A Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) é uma causa importante de mortalidade e morbilidade em todo o mundo1. Atualmente, já é considerada a quarta causa de morte no mundo2 e é estimado que nas próximas décadas esta mortalidade aumente ainda mais3.

Muitos estudos têm revelado a incapacidade dos tratamentos farmacológicos disponíveis, neste momento para a DPOC, em modificar o declínio da função pulmonar a longo termo4,5, assim o armamentário terapêutico de que dispomos visa, sobretudo, controlar e tratar sintomas e complicações da doença1.

Os broncodilatadores são os fármacos de primeira linha no tratamento da DPOC e os agonistas β2 são recomendados em todos os estádios de gravidade da doença1.

Como verificado em todas as doenças crónicas, a não adesão ao tratamento é comum nestes doentes6 e quanto mais complexo for o esquema terapêutico menos adequada será aquela, sendo que, o número de tomas diárias e a ausência de benefício imediato se situam entre os fatores mais importantes de não adesão7.

O indacaterol é uma nova molécula broncodilatadora, agonista β2, de ultralonga duração de ação, inalada, que já foi aprovada para uso na DPOC nas doses de 150μg e 300μg em mais de 50 países em todo o mundo, incluindo a Europa8.

Esta molécula resulta de síntese por engenharia genética, e é altamente lipofílica, propriedade que lhe confere uma ligação aos recetores β2 muito estável e duradoira9, resultando numa duração de ação de 24h, comparável ao tiotrópio e superior à do formoterol10,11. Ademais, esta forte interação resulta numa rápida ativação de moléculas intracitoplasmáticas que vão despoletar um rápido início de ação do broncodilatador, similar ao do salbutamol e formoterol12,13, facto que já foi confirmado por ensaios clínicos14.

A eficácia do indacaterol, no tratamento de manutenção da DPOC em adultos, foi avaliada em quatro estudos, já publicados. Foram estudos controlados, aleatorizados, paralelos, duplamente cegos, multicêntricos, de fase III e com grande número de doentes incluídos (n > 400)10,15–17, sendo que o objetivo primário de todos foi a avaliação do VEMS (Volume Expiratório Máximo no 1.° segundo) 24h pós-dose, após várias semanas de tratamento.

No estudo INHANCE10, ambas as doses comercializadas do indacaterol conseguiram valores de VEMS 24h pós-dose superiores ao tiotrópio (p ≤ 0,01) usado em 18μg diários, com diferenças absolutas que se situaram entre os 40 e os 50ml. Para além disso, quando se dividiram os doentes entre grupos de idade superior e inferior a 65 anos, entre fumadores e não fumadores e entre utilizadores ou não de corticoides inalados, o indacaterol (ambas as doses) mostrou ter uma eficácia não inferior ao tiotrópio em qualquer deles10.

Os dados dos estudos INVOLVE15 e INLIGHT17 sugerem que o indacaterol na dose de 300μg/dia é significativamente mais eficaz (p ≤ 0,001) do que o formoterol 12μg duas vezes/dia15 e na dose diária de 150μg, aquele foi significativamente (p ‹ 0,001) mais eficaz do que o salmeterol na dose de 50μg duas vezes/ dia17, tendo em consideração os valores de VEMS 24h pós-dose após 12 semanas de tratamento.

Ainda, o indacaterol provou permitir redução no uso de medicação de alívio, quando comparado com o formoterol15 e com o tiotrópio10. Mais recentemente, o estudo INTENSITY18 revelou uma redução ainda maior no uso desta medicação, em comparação com o tiotrópio, sendo que os doentes sob indacaterol experienciaram um aumento de 5% de dias livres de medicação de alívio.

No que concerne à qualidade de vida (QV), três estudos10,15,17 foram desenhados e desenvolvidos para comparar o impacto do indacaterol na QV dos doentes com DPOC, tendo sido usado, para tal, o St George's Respiratory Questionnaire (SGRQ).

No estudo INHANCE10, a média de pontuação do SGRQ, versus placebo, nos doentes sob indacaterol (150μg uma vez dia) foi significativamente superior (150μg/dia) à verificada nos doentes sob tiotrópio, após 26 semanas de terapêutica. No estudo INLIGHT17, a pontuação do SGRQ com indacaterol, foi significativamente maior do que a encontrada nos doentes sob salmeterol, 12 semanas após o início do tratamento.

No estudo INVOLVE15, às 12 e às 52 semanas de terapêutica, não foram encontradas diferenças significativas entre indacaterol e formoterol, quanto ao impacto na QV.

A limitação na capacidade de exercício representa uma marca importante da DPOC, sendo que constitui um dos fatores major de impacto negativo na QV destes doentes. O‘Donnell et al5 demonstraram que o tratamento com indacaterol consegue uma melhoria significativa da capacidade inspiratória no fim do exercício, com uma diferença de 280mL relativamente ao grupo placebo, após 3 semanas. Também uma melhoria no tempo de endurance foi conseguida com o uso de indacaterol versus placebo. Este resultado conseguido, na capacidade de exercício, no grupo sob indacaterol, pode ser uma das explicações para a melhoria da QV observada em estudos a longo termo10,15 nestes doentes.

No que se refere ao uso de medicação β2- agonista de curta duração de ação em doentes sob tratamento crónico com β2- agonistas de longa duração de ação, nenhuma das doses de indacaterol, disponíveis no mercado, antagoniza o efeito daqueles, em contraste com o que se verifica em doentes sob terapêutica crónica com salmeterol, que antagoniza o efeito da isoprenalina12.

Tem vindo a ser sugerido que um agonista parcial como o salmeterol necessita de ocupar mais recetores do que um agonista total para obter o mesmo benefício e, assim, cria uma situação de redução do número de recetores funcionalmente disponíveis, limitando a resposta máxima. Como consequência, um agonista parcial comporta-se como um antagonista, quando em presença de um agonista mais potente, atuando sobre o mesmo recetor12.

Os dados sobre taxas de exacerbação com o uso de indacaterol são débeis, mas no estudo INHANCE10 verificou-se que são semelhantes entre grupos sob indacaterol e grupos sob tiotrópio e necessariamente menores do que as observadas no grupo placebo.

No que diz respeito a efeitos laterais, o estudo INHANCE10 mostra que ocorrem em percentagens similares entre os vários “braços” do estudo (indacaterol 150 e 300μg, placebo e tiotrópio 18μg), durante o período de 26 semanas. Os efeitos laterais encontrados são os expectáveis em doentes com DPOC moderada a grave e foram, predominantemente, de gravidade ligeira ou moderada. As infeções do trato respiratório constituíramo efeito lateral mais frequente, o qual ocorreu em idêntico número de doentes em cada grupo de tratamento10,18.

O estudo INLIGHT16 trouxe mais evidência sobre o favorável perfil de segurança do indacaterol, aqui, usado apenas, na dose de 150μg/dia. Durante o período do estudo, os efeitos laterais verificaram-se em idêntico número de doentes no grupo indacaterol (n=104, 49,3%) e no grupo placebo (n=96, 46,8%). Os efeitos laterais mais frequentemente observados foram exacerbações de DPOC e agravamento da tosse, ambos mais frequentes no grupo placebo do que no grupo indacaterol.

No estudo INSURE14, efeitos laterais foram reportados em 3/86 (3,5%), 3/87 (3,4%), 4/86 (4,7%), 6/88 (6,8%), e 4/87 (4,6%) dos doentes sob indacaterol 150μg, indacaterol 300μg, salbutamol 200μg, salmeterol-fluticasona 50/500μg e placebo, respetivamente. Todos os efeitos adversos reportados apresentavam uma gravidade ligeira a moderada e não se verificaram mortes ou descontinuação de tratamento em virtude do surgimento dos mesmos.

Outro estudo15já havia demonstrado o perfil aceitável de segurança e tolerabilidade do indacaterol, mesmo em doses supraterapêuticas, como 600μg/dia durante mais de um ano, em comparação com placebo.

Profissionais de saúde observaram, em estudos clínicos de fase III15,16, que 17 a 20% dos doentes experimentavam episódios esporádicos de tosse pós-inalação, que ocorriam usualmente 15 segundos após a inalação e duravam, em média, cinco segundos. Estes episódios foram geralmente bem tolerados e não motivaram descontinuação de tratamento em nenhum doente usando as doses recomendadas de indacaterol.

Não há evidência de que estes episódios de tosse se associem a broncospasmo, exacerbações de DPOC, deterioração da doença ou perda de eficácia do fármaco. Nestes estudos de fase III, a incidência de episódios de tosse espontaneamente referidos pelos doentes como um efeito adverso do fármaco situou-se em 7% para o indacaterol, sem dose-resposta clara, versus 5% para o placebo, o que é comparável ao observado para o tiotrópio (6%) e para o formoterol (4%).

O número de doentes a reportarem os episódios de tosse é claramente inferior ao número de profissionais de saúde a fazerem-no, o que demonstra a parca relevância dada pelos doentes ao facto.

Feldman16 conduziu um estudo para identificar a etiologia destes episódios de tosse pós-inalação, mas até ao momento não surgiram resultados conclusivos. Existem, também, outras investigações a decorrer para clarificar o mecanismo subjacente a estes episódios.

Para finalizar, uma palavra sobre o dispositivo inalatório Breezhaler®. Trata-se de um novo inalador de pó seco, unidose, com cápsula e baixa resistência ao fluxo aéreo (0,07cmH2O1/2/L/min), especialmente criado para ser usado com este novo fármaco para a DPOC, o indacaterol19. O facto de ser um dispositivo de baixa resistência torna-o particularmente apetecível para uso em doentes com DPOC grave e muito grave, sendo capaz de libertar doses eficazes de finas partículas, independentemente da idade do doente e da gravidade da doença19,20.

Não existem relatos de falhas do dispositivo inalatório nos ensaios clínicos já realizados com indacaterol19.

Ainda, trata-se de um dispositivo de pequenas dimensões, fácil de transportar e preferido por muitos doentes para uso crónico21. Num estudo aberto, aleatorizado e cruzado, os doentes consideraram o Breezhaler® mais confortável para inalação e de uso mais simples do que o Handihaler®21. Os doentes sentiram-se, também, mais confiantes quanto ao correto uso do inalador e à correta toma do fármaco21, visto que o novo dispositivo dispõe de vários mecanismos como a rotação sonora da cápsula aquando da inalação, o sabor a lactose do medicação e o facto de a cápsula ser transparente, que permitem a perceção da eficácia da toma21.

Para concluir, o indacaterol é um fármaco com rápido início de ação, ultra longa duração de ação, eficaz, seguro e bem tolerado pelos doentes com DPOC. Este broncodilatador é dispensado num dispositivo inalado, de pequenas dimensões, com baixa resistência ao fluxo aéreo e já preferido por muitos doentes.

As características atrás enunciadas podem fazer a diferença no que concerne ao aumento de adesão dos doentes ao tratamento crónico da DPOC. Assim, na minha opinião, este fármaco deve ser considerado sempre que se prescrevem broncodilatadores em doentes com DPOC.