A asma e as alergias são as principais causas de enfermidade crónica em crianças e, por razões desconhecidas, têm progressivamente aumentado1–6. Embora alguns estudos recentes tenham mostrado a existência de predisposição genética para o desenvolvimento das doenças alérgicas7–9, os factores ambientais também influenciam significativamente na ocorrência e progressão destas doenças. Os factores desencadeadores incluem a poluição do ar e várias actividades domésticas10–13. O estilo de vida, incluindo o tipo de dieta na primeira infância, desempenha igualmente um papel fundamental14–16. Como consequência das interacções entre factores genéticos e factores de risco ambientais, a taxa de prevalência das doenças alérgicas apresenta resultados inconsistentes em diferentes regiões do Globo17–30. Questionários escritos sobre sintomas respiratórios destinados a determinar a prevalência da asma e alergias nas crianças têm sido amplamente utilizados em estudos epidemiológicos31–35. O Estudo Internacional de Asma e Alergias na Infância (International Study of Asthma and Allergies in Childhood – ISAAC) foi pioneiro na utilização de questionários padronizados com o objectivo de obter um mapa mundial das alergias na infância22,23,36. Portugal aderiu ao ISAAC em 1993, com cinco áreas de estudo (Lisboa, Porto, Coimbra, Portimão e Funchal), tendo sido inquiridas crianças dos 13 aos 14 anos de idade. Em três destes centros (Lisboa, Portimão e Funchal), foram também integradas no estudo crianças dos 6 aos 7 anos37,38. Além da evolução tendencial da prevalência da asma infantil e sintomas relacionados, o programa ISAAC tem salientado a necessidade de novos estudos para explicar as diferenças observadas e melhor compreender os mecanismos causais.

Com o objectivo de determinar a prevalência e os factores de risco da asma e sintomas alérgicos em crianças que frequentam os estabelecimentos do ensino básico de Lisboa e de comparar os resultados com os obtidos em estudos anteriores, foi aplicado o questionário padronizado ISAAC a uma amostra populacional escolar. A investigação sobre os potenciais factores de risco da asma e doenças alérgicas contribui para um melhor entendimento sobre as diferenças geográficas na prevalência e serve de suporte à adopção de estratégias de prevenção.

As crianças a frequentar as escolas do ensino básico foram seleccionadas como população-alvo. Vinte e duas escolas com uma ampla distribuição geográfica, representativas da área urbana de Lisboa foram convidadas a participar neste estudo39. Catorze escolas aceitaram participar. Após obter as autorizações das coordenações das escolas, duas salas de aula de cada escola foram seleccionadas para um programa de monitorização da qualidade do ar interior40,41. Um questionário, acompanhado de uma carta explicativa, foi distribuído a 900 alunos em todas as salas seleccionadas. O questionário usado neste estudo é a versão portuguesa do programa ISAAC e teve de ser preenchido pelos pais dos alunos. O questionário foi adaptado para facilitar o preenchimento por parte dos encarregados de educação, retirando-se algumas questões sobre consumo de medicamentos, que não eram objectivo do presente estudo. O inquérito foi realizado entre Outubro e Dezembro de 2008 a crianças entre os 5 e os 12 anos de idade. Um total de 342 questionários foi devolvido. O questionário incluía questões sobre frequência de sintomas respiratórios e alérgicos na infância, actividades físicas, características sócio-demográficas, condições residenciais, e outras possíveis fontes de poluição do ar interior (Tabela 1). Entre os factores relacionados com o estilo de vida, foi dedicada especial atenção à exposição das crianças ao fumo do tabaco, modo de alimentação nos primeiros meses de vida (amamentação ou leite comercial) e tipo de dieta actual. As respostas foram transferidas para o computador, codificadas e confirmadas por duas pessoas distintas. Modelos de regressão logística foram utilizados. Para avaliar possíveis associações entre factores de risco e asma e sintomas alérgicos foram utilizados modelos de regressão logística, tendo sido estimados riscos relativos através de odds ratios (OR) e 95% do intervalo de confiança (CI).

A população amostrada abrangeu 342 estudantes entre os 5 e 12 anos, embora 92% do total estivesse incluído na faixa etária dos 6-8 anos. Dado não se terem observado diferenças dimórficas no que toca às frequências de alergias, nenhuma divisão por sexo foi aplicada em análises posteriores. A percentagem de crianças com sibilância foi de 43,3%. A prevalência de asma foi de 5,6%. Os sintomas de rinite alérgica foram relatados para 42,9% das crianças.

Cerca de 9,5% das crianças inquiridas nasceram no estrangeiro. A proporção de pais que declararam ter educação básica, ensino secundário e ensino superior é de cerca de 20, 56 e 20%, respectivamente. As características das residências dos inquiridos foram avaliadas (Tabela 2): cerca de 33% das famílias vivem em ruas com trânsito de veículos pesados; 23% secam roupas no interior da habitação e apenas 3% dos quartos das crianças possuem alcatifa no chão. Aproximadamente 84% dos entrevistados afirmaram utilizar gás para cozinhar. Quase 23% das famílias possuem um animal de estimação em casa, enquanto 62% informaram ter peluches no quarto dos (as) filhos (as). A presença de mofos ou infiltrações nas construções foi relatada para 19% das residências, enquanto 23% das crianças foram expostas a fumo de tabaco durante o primeiro ano de vida. Mais da metade das crianças participantes vive com um ou mais fumadores.

Os resultados da análise de regressão logística revelaram que as perguntas « Quantos ataques de pieira o(a) seu(sua) filho(a) teve durante o ano passado? » e « O(a) seu(sua) filho(a) teve tosse seca à noite, não associada a constipação comum ou gripe nos últimos 12 meses? » são estatisticamente significativas na previsão da asma. Quanto à primeira questão, a estimativa de probabilidade de ocorrência de asma na infância é 10 vezes superior para a categoria de resposta « 1 a 3 » (um a três ataques de pieira no ano passado) do que para aqueles que responderam « nenhum » (OR=10,07; CI=2,98, 33,96). As crianças incluídas na categoria « 4 a 12 » têm aproximadamente 20 vezes mais probabilidade de desenvolver a doença em comparação com as da categoria de resposta « nenhuma » (OR=19,88; CI=4,22, 93,54). A ocorrência de tosse seca à noite aumenta em quase seis vezes a probabilidade de manifestação da asma (OR=5,77; CI=1,20, 27,70).

Para a variável representada pela pergunta « Durante os últimos 12 meses, os problemas de pieira têm afectado as actividades diárias do(a) seu (sua) filho(a)? », o odds ratio entre a categoria « não afectam as actividades diárias » e a categoria « afectou um pouco as actividades diárias » é 2,55 (IC=1,28, 5,08). Isto significa que a estimativa pontual da probabilidade de ocorrência de pieira é 2,55 maior para os que responderam « não afectou as actividades diárias » do que para aqueles que responderam « afectou um pouco as actividades diárias ». O odds ratio entre as categorias « não afectou as actividades diárias » e « afectou moderadamente as actividades diárias » é de aproximadamente 27 (CI=6,17, 126,36). A estimativa pontual da probabilidade de ocorrência de pieira é 13 vezes superior para as respostas positivas para « Já alguma vez o(a) seu (sua) filho(a) teve febre dos fenos? » (OR=13,02; CI=1,52, 109,5). As crianças que tiveram um animal de estimação em casa nos últimos 12 meses parecem ter um maior risco de apresentar pieira (OR=3,66; CI=1,27, 10,57).

A ocorrência de tosse seca à noite, não associada com constipação comum nos últimos 12 meses, também foi associada positivamente com sintomas de rinite alérgica (OR=2,77; CI=1,19, 6,44). A estimativa pontual da probabilidade de ocorrência de rinite alérgica é de cerca de 145 vezes mais elevada em crianças com crise de espirros, corrimento ou congestão nasal, não associados a constipações comuns, comparativamente com aquelas sem estes sintomas (OR=145,47; CI=53,53, 395,28). Entre as variáveis relacionadas com os hábitos alimentares, a única relação estatisticamente significante foi encontrada para o consumo de ovos. As crianças que ingerem frequentemente este alimento têm um risco 90% maior de desenvolver rinite alérgica em relação àquelas que não consomem (OR=0,10; CI=0,01, 0,54).

A proporção entre as prevalências de asma em crianças dos géneros masculino e feminino tem estreitado consideravelmente ao longo dos últimos 35 anos, quase desaparecendo a predominância masculina anterior19. Em comparação com estudos anteriores realizados em Portugal, as crianças que vivem em Lisboa mostram uma redução na prevalência da asma (Tabela 3). Esta redução pode ser explicada pela existência de novos métodos para diagnosticar e controlar a doença, pela aposta na educação do doente asmático e das suas famílias tendo em vista alcançar o sucesso terapêutico e pela melhoria do autocontrolo dos doentes asmáticos, através do uso de corticosteróides inalados e broncodilatadores. Estes resultados são sustentados por outros estudos que utilizaram o questionário do programa ISAAC26. Segundo este programa, as maiores taxas de prevalência de asma localizam-se na Austrália e Nova Zelândia (29,7%), seguidas da América do Norte (24,4%) e América Latina (17%)1. Em contraste com o presente estudo, noutras regiões tem sido observada uma tendência de aumento da asma: Taiwan42, Reino Unido19, Hong Kong24, Estados Unidos43, Austrália30, Brasil44, Áustria45, e Espanha46. Contudo, em investigações recentes têm sido encontrados sinais indicativos de uma interrupção na tendência de aumento da asma25,26,47–50. Segundo Bazzazi et al.17, as disparidades de valores registados para a prevalência da asma e outras alergias revelam tratar-se de uma questão irresoluta. Duas teorias antagónicas, mas que se interpenetram, têm relacionado as alterações dos factores ambientais com a tendência evolutiva da asma e da epidemiologia das alergias. A mais antiga teoria, a « hipótese da higiene », clama que as modificações no ambiente infeccioso e no padrão de exposição microbiana das crianças, associados à ocidentalização são factores que contribuem para o aumento da gravidade e prevalência das doenças atópicas. Segundo esta teoria, as exposições ambientais que promovem uma supressão generalizada de citocinas Th2 e desencadeiam fortes respostas de Th1 têm-se tornado progressivamente menos comuns51. A teoria mais recente, a « hipótese da imunotolerância », afirma que a exposição precoce aos alergénios reduz o risco por potenciar a capacidade de regulação do sistema imunitário52.

No presente estudo, as crianças com crises de espirros, corrimento ou congestão nasal, não associados com constipação comum ou gripe, representaram 43,0% do total. A prevalência de rinite nesta faixa etária foi estimada em 39,5%. A prevalência desta doença alérgica em Lisboa é maior do que a média nacional. Uma vez que Portugal é um país com diversas áreas geográficas, as divergências registadas entre cidades pode ser explicada pelas várias tipologias climáticas, os níveis de poluição do ar e os diversos níveis de contacto com alergénios. Lee et al.42 observaram um aumento na prevalência de rinite alérgica em crianças de Hong Kong entre 1995 e 2001. A mesma tendência de crescimento tem sido observada em adolescentes israelitas26. No Brasil, a prevalência da rinite em crianças do ensino básico e em adolescentes enquadra-se em gamas de valores muito abrangentes: 1,5-41,8% e 3,2-66,6%, respectivamente53. Em Itália, a prevalência da rinite aumentou de 13,8 para 18,9% e de 31,6 para 35,1% entre crianças (6 a 7 anos de idade) e adolescentes (13 a 14 anos de idade), respectivamente, entre 1994 e 20024.

A proporção de crianças com sintomas respiratórios que experimentaram um ataque de pieira teve um aumento significativo entre 1993/94 e 2008 (Tabela 3). Contudo, a prevalência de pieira nos últimos 12 meses foi de apenas 15%. A prevalência da pieira estimada a partir de estudos em 155 centros mundialmente distribuídos oscilou de 2,1 a 32,2%23. Na Austrália, entre 1993 e 2002, foi observada uma diminuição de 26% na prevalência da pieira na população infantil nos últimos 12 meses54. Em Espanha, a prevalência da pieira em crianças entre os 13 e 14 anos de idade não sofreu alterações entre 1994-1995 e 2002-200346. Na Bélgica, não foi observada uma variação clara na prevalência de asma, mas registou-se um decréscimo do número de casos de pieira de 1996 para 200216. Vários outros estudos na Grã-Bretanha, Alemanha, Itália e Dinamarca conduzidos na última década relataram um aumento na prevalência da asma e pieira nos últimos 12 meses4,19,55,56.

O consumo frequente de ovos foi também associado com um aumento do risco dos sintomas respiratórios entre as crianças das escolas de Taipei57. As reacções alérgicas aos alimentos podem ser ou não mediadas pela imunoglobulina E (IgE). Indivíduos predispostos hereditariamente para a sintomatologia atópica produzem anticorpos IgE contra certas proteínas alergénias. Estes anticorpos ligam-se aos mastócitos e aos basófilos que circulam na corrente sanguínea. Quando a proteína do alimento é ingerida, a IgE reconhece-a na superfície destas células, são libertados mediadores (histamina) e os sintomas alérgicos aparecem. Além da pele e do tracto-grastrointestinal, os sintomas das reacções mediadas pela IgE envolvem geralmente o sistema respiratório58. Os ovos estão entre os alimentos que mais provocam estas reacções alérgicas nas crianças.

Neste estudo, nenhuma associação com quaisquer outros factores alimentares foi encontrada. Não foi observado um efeito protector da amamentação contra a alergia respiratória nas crianças. Além dos animais de estimação, nenhum outro factor relacionado com as condições domésticas foi significativamente relacionado com possíveis sintomas respiratórios.

Este estudo apresenta algumas limitações, nomeadamente os viéses de prevalência/incidência associados aos estudos tranversais e a não realização de exames complementares de diagnóstico. No entanto, a maioria das estimativas de prevalência de asma, pieira e rinite têm sido baseadas em dados de inquéritos sobre sintomatologias ou em diagnóstico médico anterior.

Ao contrário da asma, foi observado um aumento significativo da prevalência da rinite e da pieira entre as crianças a frequentar o ensino básico em Lisboa. As diferenças nas taxas de prevalência obtidas em vários estudos podem indicar não só exposição a distintos factores de risco, como também variabilidade racial, ambiental e das condições socioeconómicas, critérios de diagnóstico heterogéneos, ou um aumento real da taxa de prevalência de doenças alérgicas. Neste estudo, os ataques de pieira foram estatisticamente associados com a asma. A febre dos fenos foi identificada como um factor de risco para a manifestação de sintomas de pieira. As crianças com tosse seca à noite devem ser avaliadas quanto a sintomas de rinite e asma. Deve ser utilizada uma estratégia combinada para tratar as doenças das vias aéreas superiores e inferiores de forma segura e eficaz. A presença de animais de estimação em casa foi identificada como factor de risco para a rinite, enquanto factores como a exposição ao fumo do tabaco, mofo, peluches, alimentação (com excepção do consumo de ovos), amamentação ou outros não representaram risco para o desencadeamento dos problemas respiratórios. Os resultados obtidos suportam a observação de que alterações profundas na dinâmica da epidemiologia da asma e das doenças alérgicas estão a ocorrer a nível global, exigindo uma ampla e contínua vigilância. São necessários estudos adicionais quer para identificar os factores de risco e de protecção, quer para examinar a tendência evolutiva da prevalência da asma e doenças alérgicas em Portugal. As investigações sobre os factores de risco que potenciam a asma e as alergias respiratórias permitem melhorar o entendimento das diferenças geográficas e apoiar decisões sobre estratégias de prevenção.

Os autores declaram não haver conflito de interesse.