Os benefícios da utilização de oxigénio suplementar em doentes com hipoxemia grave estão bem estabelecidos e incluem o aumento da sobrevida1, o decréscimo de hospitalizações2, a melhoria das funções neuropsicológicas3, da capacidade de exercício4, e da qualidade de vida (QV) relacionada com a saúde 5. Foi também demonstrado que os benefícios são proporcionais ao número de horas de uso diário3, justificando a prescrição de oxigenoterapia contínua. No entanto, o uso de oxigénio suplementar por longos períodos é muito exigente, dado que os doentes necessitam de estar ligados à fonte de oxigénio na totalidade ou pelo menos parte do dia, interferindo necessariamente com as suas actividades e condicionando a sua permanência no domicílio.

A oxigenoterapia de Deambulação (OD) consiste no fornecimento de oxigénio suplementar através de um sistema portátil, durante o exercício e actividades diárias dos doentes, ultrapassando assim o problema da restrição ao domicílio.

As normativas e directrizes existentes estabelecem critérios de avaliação da necessidade e prescrição de oxigénio. Em particular, a prescrição de OD é defensável para doentes activos sob oxigenoterapia de longa duração (OLD) e para doentes que embora não elegíveis para OLD, apresentam dessaturação com o exercício e uma resposta aguda ao oxigénio6,7. As directrizes existentes em Portugal (Circular Normativa da Direcção Geral de Saúde N°: 06/DSPCS de 07/06/2006) definem os critérios de prescrição de OLD que incluem a dessaturação com o exercício, embora não definam as indicações específicas para o uso de OD. Apesar dos benefícios da oxigenoterapia na promoção de actividades8 e na QV, os doentes têm demonstrado baixa tolerância e adesão à sua utilização9.

Com o propósito de avaliar a adequação da OD, é necessário perceber se de facto os doentes se encontram a utilizá-la e a obter benefícios. Este estudo possui como objectivos a determinação dos padrões de utilização da OD em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) e doenças pulmonares intersticiais (DPI), e a análise dos efeitos dessa terapêutica nas actividades diárias e QV.

O objectivo deste estudo consistiu em avaliar a eficácia e padrões de utilização da OD através de oxigénio líquido em pacientes com doenças respiratórias crónicas, independentemente da prescrição de OLD. Os benefícios da OLD têm sido demonstrados em estudos que envolvem essencialmente doentes com DPOC1,3, e os resultados extrapolados para doentes hipoxémicos com outros diagnósticos13. Consequentemente, a terapêutica com oxigénio tornou-se tratamento de rotina em todos os doentes com hipoxia grave. O mesmo se aplica para doentes que não cumpram os critérios de OLD mas que dessaturam com o exercício, emergindo assim a indicação para OD. Um estudo demonstrou melhoria da dispneia e da capacidade de exercício com OD, tanto em doentes com DPOC como DIP14. Os doentes do presente estudo apresentavam assim diversos diagnósticos agrupados de acordo com o seu padrão ventilatório. Embora a melhoria da capacidade de exercício constitua um bom factor de prognóstico da taxa de sobrevida em doentes com DPOC15, não podem ser antecipados benefícios na sobrevida dos doentes sob OD à luz dos conhecimentos actuais, dada a ausência de conclusões inequívocas acerca da eficácia e benefícios a longo prazo da OD16.

Quando a OLD é prescrita, pretende-se a sua utilização por longos períodos, a qual é geralmente fornecida através de 2 tipos de sistemas estacionários de grandes dimensões: um cilindro de oxigénio gasoso ou um concentrador de oxigénio. Com o objectivo de facilitar a movimentação do doente dentro e em redor do domicílio, pode ser estabelecida uma conexão ao sistema estacionário através de um tubo de até 15 metros de comprimento17. No entanto torna-se necessário um sistema de oxigénio portátil para deambular quer no domicílio quer no exterior além desta distância. Os principais objectivos da OD são desta forma a possibilidade do doente se ausentar do domicílio por períodos mais longos de tempo, a melhoria do seu estado de saúde e a promoção das actividades diárias.

A OD também pode ser fornecida através de 2 formas: pequenos cilindros de oxigénio gasoso que podem ser transportados num pequeno carro, mas que possuem uma capacidade de oxigénio limitada18; ou um sistema de oxigénio líquido, o qual foi utilizado pelos doentes do estudo. O último sistema engloba uma unidade base estacionária com o seu recipiente (referido como “contentor”) que armazena o oxigénio no seu estado líquido a −170°C, e um pequeno sistema portátil de fornecimento do oxigénio que o doente pode peencher a partir do contentor estacionário previamente à deambulação. A opção por sistemas portáteis apresenta várias vantagens, nomeadamente o seu pequeno tamanho e maior capacidade, com superioridade em termos de custo-eficácia para doentes com actividade diária significativa18. Se os doentes se encontrarem simultaneamente sob OLD, o contentor estacionário pode também ser utilizado, similarmente ao sistema de oxigénio gasoso, para fornecimento do oxigénio em repouso. Desta forma, e por ambos os motivos, o oxigénio líquido pode constituir a única fonte de oxigénio suplementar.

Os resultados obtidos demonstraram uma resposta aguda ao oxigénio, avaliada através da PM6M, validando a prescrição da OD7. No entanto, não houve melhoria da sensação subjectiva de dispneia avaliada pela escala de Borg, ainda que apenas durante a prova em laboratório. Estudos prévios relativamente aos benefícios do fornecimento agudo de oxigénio na tolerância ao exercício e dispneia associada têm sido contraditórios. Uma revisão sistemática de 31 estudos randomizados e controlados demonstrou que a OD foi eficaz no aumento da capacidade de exercício e na redução da dispneia em doentes com dessaturação com o exercício19. Mais recentemente, Héraud e colaboradores constataram que o fornecimento de oxigénio não melhora sistematicamente a tolerância ao exercício em todos os doentes. Observou-se que cerca de um terço apresentou uma resposta negativa com aumento paradoxal da frequência respiratória e da dispneia20.

Relativamente aos benefícios a longo prazo na QV e no tempo dispendido na realização de actividades no exterior, os resultados obtidos não suportam inequivocamente a prescrição de OD. Não foram observadas melhorias na pontuação dos subdomínios do questionário de QV, excepto no desempenho emocional (32.4% vs. 48.6%, p=0.032), e os doentes passavam menos horas por dia fora de casa aquando da realização do estudo, comparativamente à fase pré-tratamento com OD. A descrição de efeitos adversos, tais como, constrangimento ou excesso de peso do aparelho, poderão condicionar alguma inibição da sua utilização no exterior, no entanto, o agravamento da doença (35% dos doentes descreveram pioria do seu estado de saúde global) é também uma razão possível.

Tem sido reportado o insucesso da OD na promoção de actividades e melhoria da QV 9,21–23. Um estudo recente e randomizado acerca do uso domiciliário de OD (cilindro de ar vs. cilindro de oxigénio), em doentes com DPOC e dispneia mas sem hipoxemia, também não demonstrou benefícios entre os grupos em termos de dispneia, QV, estado funcional e utilização do cilindro. Foi observada uma melhoria clínica ligeira, estatisticamente significativa, na dispneia e depressão, na amostra total dos doentes ao longo das 12 semanas do estudo, representando um provável efeito placebo24. Em contraste, Eaton e colaboradores, num estudo envolvendo 41 doentes com DPOC e dessaturação com o exercício, reportaram beneficio estatisticamente significativo, embora diminuto, na QV, ansiedade e depressão25,26.

No entanto, salientam-se alguns aspectos positivos relacionados com a QV. Apesar da interacção complexa entre as limitações funcionais e psicossociais que afectam estes doentes, verificou-se uma melhoria do desempenho emocional, e melhoria global subjectiva do estado de saúde em 46% dos doentes. As perspectivas do doente acerca da utilização da OD também merecem consideração, dado que 4 doentes afirmaram que nunca sairiam de casa se este não estivesse disponível, embora este item não constasse do questionário aplicado. A experiência dos doentes poderá ser atribuída à sensação apreendida de diminuição da dispneia de esforço durante as actividades diárias realizadas com oxigénio, apesar da ausência de alívio da dispneia na PM6M9. Conforme sugerido por outros estudos, um efeito placebo também não pode ser excluído27. O número de horas de utilização diária da OD (4.1h) foi similar às horas dispendidas fora do domicílio (3.5h), salientando-se ser uma média bastante elevada. Notavelmente, os doentes passaram a sair de casa quase todos os dias, apesar da sua morbilidade respiratória. Outros estudos reportaram a utilização irregular28, ou inapropriada em repouso da OD29, factos que pareceram não ocorrer nos doentes estudados.

Adicionalmente, a taxa de não adesão foi baixa, e dos doentes aderentes apenas 3 referiram uma utilização inferior a 1h/dia, o que contudo ainda pode ser aceite como uma utilização razoável30.

Pépin e colaboradores demonstraram uma utilização mais eficaz do oxigénio relacionada com a duração do tratamento29, que sugeriram ser resultante da deterioração da função respiratória ao longo do tempo, bem como dos efeitos da educação médica e técnica do doente. Vergeret e colaboradores29 também demonstraram a associação entre adesão ao tratamento e gravidade da condição clínica do doente. Consideramos que os doentes estudados apresentaram uma boa adesão ao tratamento (83.8%), podendo este facto ter várias explicações, nomeadamente a gravidade da doença (78.4% encontrava-se sob OLD), maior utilização ao longo do tempo (tempo médio de prescrição da OD de 14.7 meses), e educação continuada do doente por parte dos profissionais de saúde. Contudo, dado a adesão ter sido avaliada de uma forma subjectiva, não pode ser rejeitada a hipótese de sobrevalorização da utilização da OD pelos doentes28,29.

Não foram notadas diferenças significativas na eficácia da OD (horas de utilização e adesão) entre doentes sob OLD comparativamente à utilização isolada da OD. Em outros estudos, a prescrição de OD pareceu condicionar uma utilização mais eficaz29 e uma maior adesão28 à OLD, no entanto o número de doentes do presente estudo não permite retirar conclusões consistentes relativamente a este aspecto.

Como limitações deste estudo, apontamos o facto de alguns resultados da escala de dispneia de Borg não estarem disponíveis, condicionando a identificação de respostas significativas à OD. Tendo em conta os estudos prévios referindo resultados discordantes no que concerne ao alívio da dispneia29, colocamos a hipótese de os doentes com melhoria mais acentuada na escala de dispneia de Borg poderem ser mais propensos a utilizar e a beneficiar da OD, contudo não foi possível comprovar tal ilação. Sob outro ponto de vista, não foram avaliados os débitos de O2 usados, o que poderá também interferir na resposta à OD, dado que baixos débitos poderão condicionar um alívio inadequado da dispneia de esforço23. O tipo de protocolo utilizado para avaliar a capacidade de exercício também pode explicar alguma da variabilidade reportada nos benefícios do oxigénio suplementar8.

Davidson e colaboradores8 concluíram que o teste de marcha de endurance foi igualmente sensível à avaliação mais formal em cicloergómetro, e com maior acuidade que a PM6M, mais frequentemente utilizada. Todos estes aspectos devem ser considerados em futuros estudos.

A avaliação do tempo passado fora de casa e do nível basal da QV foram efectuadas retrospectivamente, implicando que alguns doentes tivessem que se recordar desses aspectos até 4 anos antes, com introdução de um viés de memória. Um estudo prospectivo pode ultrapassar tal limitação e ainda permitir a exploração do efeito do tempo e da educação do doente sobre a utilização da OD.

No conhecimento dos autores, este é o primeiro estudo nacional que avalia a utilização e eficácia da OD. Dado que a terapêutica com OD não é desprovida de custos e efeitos adversos, tais informações são de importância fundamental para os doentes, médicos e programas eficientes de gestão em saúde, tal como é a capacidade de identificar os doentes que de facto poderão beneficiar desta forma de terapêutica.

Observamos que a melhoria aguda constatada nos parâmetros da PM6M não foi preditiva de benefícios a longo prazo relacionados com a promoção de actividades no exterior e de melhoria da QV, conforme seria expectável. A dessaturação na PM6M também não parece ser um critério consistente na selecção dos doentes para prescrição da OD. Para além da resposta aguda ao oxigénio, outros factores, tais como a melhoria da dispneia na escala de Borg, a gravidade da doença, e a motivação e educação do doente, podem influenciar a utilização e benefícios da OD. Desta forma, uma avaliação mais detalhada da resposta individual do doente com um seguimento padronizado, incluindo uma monitorização médica e técnica frequente, poderá permitir alcançar benefícios da OD baseados na evidência. Os resultados obtidos apontam para a necessidade de estudos mais abrangentes e detalhados, envolvendo os parâmetros mencionados e incluindo uma avaliação com maior acuidade das actividades dos doentes, utilização, e eficácia da OD.

Os autores declaram não haver conflito de interesse.