A doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) é uma doença prevenível e tratável, embora continue a aumentar em todo o mundo1. Este aumento é atribuído, entre outros fatores, ao fumo do tabaco, principalmente nas mulheres, e ao envelhecimento geral da população2. A OMS prevê que a DPOC constitua a 3.a principal causa de mortalidade no mundo em 20303. As exacerbações e as comorbilidades contribuem para a gravidade individual da doença1.

A DPOC não afeta exclusivamente os pulmões, sendo uma doença sistémica mais complexa, com efeitos extrapulmonares significativos que contribuem para a sua gravidade, e está associada a outras doenças crónicas4–6. Estima-se que cerca de 2 terços dos doentes com DPOC tenham uma ou 2 comorbilidades7. A hipertensão arterial (HTA), a diabetes mellitus, a doença coronária, a insuficiência cardíaca, as infeções respiratórias e o cancro do pulmão são as comorbilidades mais frequentemente descritas em associação com a DPOC5. Estas doenças crónicas exercem um papel importante na morbilidade, influenciando a qualidade de vida relacionada com a saúde, os custos relacionados com a saúde e o prognóstico. Por fim, muitos doentes são mais propensos a morrer das comorbilidades do que pela própria DPOC8–10. Como foi recentemente evidenciado por Divo et al., algumas comorbilidades, como a doença coronária, as neoplasias (pulmonar, esofágica, pancreática e mamária), a ansiedade, as arritmias e a fibrose pulmonar intersticial, estão associadas de forma independente ao aumento do risco de morte11. Assim, o tratamento da DPOC não deve ser centrado exclusivamente no controlo sintomático e na prevenção das exacerbações, mas deve também ser dirigido às suas manifestações sistémicas e comorbilidades.

A reabilitação respiratória (RR) é uma intervenção não farmacológica que visa restaurar no doente a sua maior capacidade funcional e promover a reintegração social12,13. A RR está indicada quando os doentes se mantêm sintomáticos, apesar de terapêutica farmacológica adequada, em todos os graus de gravidade e em todos os escalões etários1. A RR deve ser considerada em doentes com dispneia (quando caminham no seu passo habitual ao nível do solo) e com limitações nas suas atividades da vida diária (AVD). A RR pode melhorar os sintomas, a qualidade de vida, a tolerância ao exercício e a participação emocional nas AVD, bem como diminuir a utilização dos recursos de saúde1,12.

O objetivo deste estudo foi determinar a prevalência das comorbilidades nos doentes com DPOC e avaliar a influência das características basais, assim como das comorbilidades nos resultados da RR.

A comorbilidade é definida como a existência de outra condição médica crónica que existe em associação com a DPOC, não implicando uma relação causal.

Avaliou-se a frequência de cada doença crónica e das doenças associadas:

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  cardiovasculares (HTA, insuficiência cardíaca/cor pulmonale, doença coronária, arritmia, doença cerebrovascular e doença vascular periférica),

• -

  metabólicas (diabetes mellitus, dislipidémia, excesso de peso/obesidade),

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  respiratórias (sequelas de tuberculose pulmonar, bronquiectasias, síndrome de apneia obstrutiva do sono, hipertensão pulmonar, doenças do interstício pulmonar, cancro do pulmão),

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  patologia osteoarticular e

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  ansiedade/depressão.

Os doentes foram agrupados de acordo com o número de comorbilidades (0, uma e mais do que uma).

Todos os doentes foram integrados em PRR após otimização da terapêutica farmacológica e/ou OLD e/ou VNI, e tiveram acesso aos seguintes componentes: educação para a autogestão da doença e para a modificação de fatores de risco, suporte psicossocial e nutricional, técnicas de fisioterapia respiratória e treino de exercício.

O PRR incluiu 8 semanas de treino de exercício, 3 vezes por semana, sob supervisão de um fisioterapeuta. A intensidade alvo do treino era de 80% da potência máxima atingida numa prova de esforço cardiorrespiratória realizada antes do início do PRR. O método de treino aplicado foi o contínuo, com um aumento progressivo do tempo e da intensidade da carga de acordo com o grau de dispneia (4-6 na escala de Borg modificada 0-10) e a monitorização dos sinais vitais, ou o treino intervalado nos doentes com dispneia mais intensa. Cada sessão de treino durava cerca de 30 a 45 min. Os doentes que se encontravam em OLD treinavam com oxigénio suplementar, de forma a manterem a saturação periférica de oxigénio de pelo menos 90%.

A presença de comorbilidades não implicou alterações relevantes do protocolo de treino. No entanto, nos doentes que referiam dispneia intensa durante as sessões de treino de exercício, optava-se por um aumento mais suave do incremento da carga ou pelo treino intervalado, em vez do treino contínuo. Algumas comorbilidades necessitavam de uma monitorização mais cuidadosa, como por exemplo: teste rápido da glicemia capilar em doentes com diabetes mellitus, ou monitorização cardíaca com ECG em doentes com arritmias.

A resposta ao PRR (diferença mínima clinicamente significativa [DMCS]) foi considerada pela melhoria na tolerância ao exercício (+ 30 min na prova de marcha de 6 min [PM6])14, na dispneia (+ 1 ponto no índice de dispneia de Mahler [IDM]) e na qualidade de vida relacionada com a saúde (− 4 pontos no questionário respiratório de St. George [QRSG])15,16. Considerou-se melhoria global quando esta se verificou nos 3 parâmetros referidos.

Os dados estão apresentados como média±desvio padrão para as variáveis contínuas, e como frequência e % para as variáveis categóricas.

A comparação das 2 variáveis foi feita através do teste do X2 para as variáveis nominais e do teste T de student para as variáveis quantitativas.

As variáveis significativas foram posteriormente avaliadas em modelo de regressão logística, considerando a DMCS na melhoria da PM6, do QRSG e do IDM como variáveis dependentes.

Todos os resultados foram considerados estatisticamente significativos para p ≤ 0,05.

A análise estatística foi realizada utilizando o software PASW (versão 18; SPSS inc., Chicago, Illinois, Estados Unidos).

Este estudo incluiu 114 doentes com DPOC, correspondendo a cerca de 77,6% de todos os doentes admitidos na nossa unidade (fig. 1).

Figura 1.

Doentes admitidos no PRR com treino de exercício.

DPOC: doença pulmonar obstrutiva crónica; PRR: programa de reabilitação respiratória.

(0.11MB).

A maioria dos doentes era do sexo masculino (83,3%) e a idade média de 65,8±10,1. Cinco (4,4%), 35 (30,7%), 19 (16,7%) e 55 (48,2%) pertenciam ao estadio I, II, III e IV do GOLD, respetivamente. A média do FEV1 foi 45,8±16,9% do previsto. A maioria dos doentes (65%) tinha insuficiência respiratória (IR), sendo mais frequente a IR hipoxémica.

Quarenta e quatro (38,6%) doentes estavam sob OLD e 10 (8,8%) sob VNI (Apêndice, tabela 1).

A distribuição de acordo com o número e o grupo de comorbilidades é apresentado na figura 2. O excesso de peso/obesidade (63,2%) foi a comorbilidade mais prevalente, seguida da HTA (50,9%), das sequelas de tuberculose pulmonar (23,7%), da ansiedade/depressão (21,1%), da insuficiência cardíaca/cor pulmonale (20,2%), das bronquiectasias (20,2%), da dislipidémia (19,3%) e da doença coronária (12,3%) (Apêndice, tabela 2).

Figura 2.

(a) Distribuição de acordo com o número de comorbilidades. (b) Comorbilidades mais frequentes.

(0.15MB).

Entre os 114 doentes com DPOC, 20 não concluíram o PRR. As causas de abandono foram as exacerbações com necessidade de internamento, a doença psiquiátrica e a não adesão ao programa. Não se verificaram diferenças significativas nas características basais e nas comorbilidades entre o grupo de doentes que completou o PRR e o que o abandonou (Apêndice, tabelas 1 e 2).

Entre os doentes que concluíram o PRR, 64,9, 64,9 e 51,1% melhoraram para além da DMCS na PM6, no QRSG e no IDM, respetivamente (tabela 1). Apenas 10 (10,6%) doentes não melhoram em nenhum parâmetro e 24 (25,5%) apresentaram melhoria nos 3 parâmetros.

Não se verificou associação estatisticamente significativa entre o número de comorbilidades (0, uma e mais do que uma) e os resultados do PRR (tabela 1). Contudo, houve uma correlação significativa entre algumas características basais e algumas comorbilidades, com a melhoria da qualidade de vida relacionada com a saúde, a dispneia e a tolerância ao exercício.

A IR correlacionou-se inversamente com a melhoria na qualidade de vida relacionada com a saúde (p=0,001; OR=0,17) e com a melhoria global (p=0,025; OR=0,33). Estar sob OLD apresentou uma correlação inversa com a melhoria na dispneia (p=0,016; OR=0,313), a tolerância ao exercício (p=0,012; OR=0,32) e a melhoria global (p=0,05; OR=0,337). Os doentes com pressão arterial de dióxido de carbono baixa (p=0,016) e com pontuação basal no QRSG elevada (p=0,06) apresentaram uma melhoria mais evidente na tolerância ao exercício, e aqueles com menor DLCO melhoraram mais na tolerância ao exercício (p=0,032) e na dispneia (p=0,05) (Apêndice, tabela 3).

Quanto às comorbilidades, a doença coronária correlacionou-se com a melhoria na qualidade de vida relacionada com a saúde (p=0,003; OR=0,142), a ansiedade/depressão com a melhoria na dispneia (p=0,012; OR=0,247), as bronquiectasias correlacionaram-se positivamente com a melhoria na dispneia (p=0,04; OR=3,843), e a dislipidémia com a melhoria na tolerância ao exercício (p=0,013; OR=5,86) (Apêndice, tabela 4).

As variáveis significativas foram posteriormente avaliadas em modelo de regressão logística (tabela 2). A IR e a doença coronária influenciaram negativamente a melhoria na qualidade de vida relacionada com a saúde. A ansiedade/depressão relacionou-se com uma melhoria menos acentuada na dispneia.

Este estudo confirma que as comorbilidades são prevalentes nos doentes com DPOC referenciados aos PRR. Outros autores, como Mapel et al., descreveram uma média de 3,7 comorbilidades em doentes com DPOC, comparado com 1,8 em indivíduos saudáveis17.

As comorbilidades mais frequentemente associadas à DPOC foram as cardiovasculares, as outras patologias respiratórias e a ansiedade/depressão, em linha com o descrito na literatura5,11. A seguir ao excesso de peso/obesidade, a HTA foi a segunda comorbilidade mais prevalente no nosso grupo de doentes, enquanto, no trabalho de Divo et al., foi a mais frequente. Por outro lado, um número significativo dos nossos doentes apresentava comorbilidades que foram associadas a um maior risco de mortalidade por estes autores, como a insuficiência cardíaca, a doença coronária e a ansiedade11.

A associação com a doença cardiovascular é já conhecida18. O FEV1 é um fator preditivo de morte por enfarte do miocárdio. A rigidez arterial sistémica é um fator preditivo importante de doença vascular19 e está aumentada na DPOC. A presença de inflamação sistémica estimula a aterosclerose coronária, resultando em isquémia. Assim, a DPOC é um fator de risco independente para a doença coronária18.

Cerca de 40 a 50% dos indivíduos dos países industrializados com 60 ou mais anos de idade apresentam critérios diagnósticos de síndrome metabólica20. Esta síndrome representa um conjunto de fatores de risco (obesidade abdominal, dislipidémia aterogénica, HTA e resistência à insulina) que predispõem os doentes à inflamação sistémica, à doença cardiovascular e à inatividade física, e frequentemente coexistem com a DPOC20–22.

Outras patologias respiratórias foram identificadas nos nossos doentes. A elevada frequência de sequelas de tuberculose pulmonar e de bronquiectasias reflete o facto de a tuberculose pulmonar ainda ser comum em Portugal, apesar de ter diminuído nas últimas décadas23,24. Por outro lado, a prevalência da síndrome de apneia obstrutiva do sono deve-se, provavelmente, ao facto de grande parte da população estudada ter excesso de peso.

A ansiedade/depressão é uma comorbilidade altamente prevalente na DPOC. Hill et al. também verificaram que mais de 42% dos doentes com DPOC apresentavam sintomas de ansiedade/depressão25. Sabe-se que a ansiedade/depressão está relacionada com o grau de dispneia e com a sensação de incapacidade nos doentes com DPOC. A dispneia é o sintoma mais perturbador e, como forma de o evitar, o doente diminui a sua atividade física. O sedentarismo condiciona um menor envolvimento emocional e físico nas atividades da vida diária, o isolamento social e o agravamento da qualidade de vida relacionada com a saúde. A ansiedade/depressão associa-se a maior morbilidade da DPOC, pior qualidade de vida, com mais dispneia e com maior utilização dos recursos de saúde e, até mesmo, maior mortalidade26. Estudos anteriores relatam um impacto negativo da ansiedade/depressão na PM6 e na qualidade de vida27,28. Da mesma forma, demonstramos que doentes ansiosos/deprimidos integrados em PRR apresentam uma melhoria menos acentuada na dispneia.

Os doentes com doença coronária referem um menor ganho na qualidade de vida relacionada com a saúde com o PRR. Crisafulli et al. demonstraram que a patologia cardíaca apresenta uma relação inversa com a melhoria na qualidade de vida relacionada com a saúde29. A dispneia, a fadiga e a diminuição da força muscular podem justificar a menor qualidade de vida nesses doentes. Vanfleteren et al. descreveram que as alterações isquémicas no ECG são comuns nos doentes com DPOC e estão associadas a piores resultados nos PRR30. No entanto, a reabilitação tem benefícios bem conhecidos nos doentes com doença coronária e insuficiência cardíaca, como a melhoria na capacidade funcional, no prognóstico e no bem-estar31.

A prevalência de, pelo menos, uma comorbilidade foi maior (96,5%) no nosso grupo do que o relatado em outros estudos (65%, Crisafulli 200829), mas semelhante ao documentado por Mapel (apenas 6% dos doentes com DPOC não tinham outra patologia associada17). A elevada prevalência de comorbilidades na nossa população pode ser explicada pelo facto de a maioria dos doentes ter um historial de tabagismo, uma idade média superior a 60 anos e um predomínio do grau IV de DPOC, todos fatores que contribuem para uma inflamação sistémica mais pronunciada. A inflamação sistémica é um mecanismo potencialmente comum às consequências sistémicas da DPOC e às suas comorbilidades5,32–35.

Os resultados do PRR foram semelhantes em todos os grupos de comorbilidades (0, uma e mais do que uma), contrariamente ao relatado por Crisafulli29, que descreveu benefícios na dispneia e na qualidade de vida mais notórios nos doentes com menos comorbilidades. Contudo, deve-se salientar que o presente estudo tem uma limitação quanto ao número de doentes sem comorbilidades. Este grupo é muito pequeno, havendo uma diferença significativa entre os subgrupos de comorbilidades (4 doentes – 0 comorbilidades, 15 doentes – uma comorbilidade, 95 doentes – mais do que uma comorbilidade), o que não permite concluir sobre o impacto concreto do número das comorbilidades nos resultados do PRR na população estudada. Esta limitação poderá ser ultrapassada com uma maior amostra de doentes.

Quase metade (48,2%) dos nossos doentes pertencia ao GOLD IV e apenas 16,7% ao GOLD III. Apesar de esta não ser a distribuição usual dos graus de gravidade nos PRR na maioria dos centros, esta diferença pode ser explicada pelo facto de a nossa unidade de RR também admitir doentes após exacerbações com IR (65%). Os autores incluíram os doentes com IRC no GOLD IV, tal como seriam classificados nos critérios do GOLD anteriores a 2011. Embora o nosso grupo apresente um predomínio de doentes em estadio IV do GOLD, não existiram diferenças estatisticamente significativas nos resultados relativos aos vários graus espirométricos, refletindo os benefícios da RR em todos os graus de gravidade.

Assinalamos que a população estudada é composta por 83% de doentes do sexo masculino e que esta não é a distribuição típica por géneros nos PRR. No entanto, a DPOC em Portugal é mais prevalente nos homens (18,7 versus 10,5%)36. Neste estudo, as comorbilidades (tanto em número como em tipo) não diferiram entre os doentes do sexo masculino e os do sexo feminino (dados não apresentados).

Algumas das características basais correlacionaram-se com os resultados. Os doentes com IR apresentaram um menor ganho na qualidade de vida relacionada com a saúde. A hipoxémia pode condicionar um limiar anaeróbio diminuído durante o exercício, o que determina um aumento precoce da frequência respiratória, com consequente aumento na hiperinsuflação dinâmica, um maior grau de dispneia e uma maior limitação nas AVD, o que, por sua vez, promove o descondicionamento e o sedentarismo37,38.

Apesar das correlações descritas, os doentes com DPOC e outras doenças crónicas não são maus candidatos à RR e tal não significa necessariamente que irão ter menor benefício. Todos os doentes podem beneficiar da RR, que é uma abordagem terapêutica holística para a DPOC, e os benefícios do treino de exercício nas várias comorbilidades estão bem documentados39.

Nos doentes com DPOC, as comorbilidades são fatores determinantes na qualidade de vida relacionada com a saúde e no prognóstico.

O nosso estudo confirma que a maioria dos doentes referenciados a um PRR apresenta uma ou mais comorbilidades, incluindo metabólicas, cardiovasculares, respiratórias, ansiedade/depressão e patologia osteoarticular.

A abordagem de doentes com DPOC deve incluir a identificação ativa das comorbilidades associadas, de forma a otimizar a estratégia terapêutica. A RR é uma abordagem holística direcionada não só para o controlo dos sintomas respiratórios, mas também para os efeitos sistémicos.

Apesar de algumas patologias como a IR e a doença coronária poderem diminuir o impacto dos benefícios da reabilitação, este estudo salienta que as comorbilidades, tanto isoladas como em combinação, se clinicamente controladas, não impedem o acesso à reabilitação.

Alexandra Carreiro colheu e analisou os dados (incluindo a análise estatística) e elaborou o projeto do artigo. Joana Santos colheu e analisou os dados e colaborou na elaboração do artigo. Fátima Rodrigues concebeu o estudo, fez colheita dos dados, realizou a sua análise e supervisionou todos os aspetos do estudo.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.