Em 2006, o relatório do Cirurgião Geral sobre «As consequências para a saúde da exposição involuntária ao fumo do tabaco» concluiu que existe uma relação causal entre a exposição de não fumadores ao fumo ambiental do tabaco (FAT) e diversas doenças, como cancro do pulmão e doença coronária1. Hoje em dia, a exposição ao FAT é a 3.ª causa evitável de morte em alguns países, após o consumo de tabaco e o álcool2. Em Espanha, López et al.3 estimaram 1 228 óbitos atribuídos à exposição ao FAT entre não fumadores em 2002. No entanto, em vários países, a carga de doenças relacionadas com a exposição ao FAT continua desconhecida, e até mesmo a sua prevalência.

Em resposta à globalização do uso do tabaco e em reconhecimento dos seus efeitos nefastos para a saúde dos fumadores e dos não fumadores, a Organização Mundial da Saúde (OMS) realizou em Fevereiro de 2006 a primeira sessão da Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco, em que foram desenvolvidas diretrizes para a proteção contra a exposição ao FAT (artigo 8.°)4,5. A Irlanda foi o primeiro país europeu a implementar restrições ao consumo de tabaco, não só em espaços fechados públicos, como em discotecas, bares e restaurantes, mas ainda nos locais de trabalho. Desde então, a legislação que proíbe fumar em espaços fechados foi aprovada em Itália, Malta, Noruega, Espanha, Suécia e Reino Unido. Portugal introduziu, em Janeiro de 2008, uma lei não abrangente contra o FAT, a Lei 37/2007 de 14 de agosto6. Alguns aspetos, regulados por esta lei, incluem a consciencialização pública, educação para a saúde, a proibição de produtos de tabaco e de publicidade e proibição de venda de tabaco a menores. A lei proibiu o fumo em locais de trabalho e em locais públicos fechados. Mas, contra as recomendações da OMS sobre a existência de lugares «100% livres de fumo», esta «lei parcial» permite a criação de áreas identificadas para fumadores, principalmente em locais de lazer, separadas por barreiras físicas das zonas para não fumadores.

O objetivo deste estudo é avaliar a exposição ao FAT em Chaves (Portugal) após a implementação da lei e avaliar o seu impacto sobre o autorrelato da exposição ao FAT.

Foi realizado um estudo transversal sobre o consumo de tabaco e a exposição ao FAT no Concelho de Chaves, entre Novembro de 2009 e Fevereiro de 2010. Chaves é uma cidade localizada no interior norte de Portugal, na fronteira com Espanha, com uma população de 49 000 habitantes, apresentando apenas 9% uma idade inferior a 15 anos, sendo constituída principalmente por trabalhadores agrícolas. A população de referência para este estudo foram as pessoas que frequentam as Instituições de Cuidados de Saúde Primários em Chaves (Centro de Saúde de Chaves n.°1 e n.° 2). A inclusão dos pacientes foi consecutiva, e foram selecionados todos os pacientes atendidos pela Técnica de Cardiopneumologia, com um agendamento prévio e em dias diferentes, durante o período de estudo. Durante os dias da semana, os pacientes foram convidados a participar no estudo em ambos os Centros de Saúde. Foi realizada uma entrevista presencial anterior à sua visita com o médico de clínica geral. Os critérios de inclusão foram os seguintes: idade superior a 17 anos, sem demência ou outras patologias que interfiram na realização de uma entrevista. Foi aplicado um questionário validado7 derivado de estudos espanhóis e adaptado ao contexto português. Os entrevistados foram questionados sobre hábitos tabágicos, tipo de tabaco consumido (charutos, cigarros e cachimbos), dependência de nicotina, processo de mudança, recaídas e motivação de cessação tabágica. Foram, também, questionados sobre o consumo atual de tabaco (diariamente ou ocasionalmente) ou se eram ex-fumadores ou não fumadores. Os fumadores diários foram definidos como indivíduos que fumavam regularmente, ou seja, pelo menos um cigarro por dia. A fim de se verificar os dados fornecidos pelo participante sobre o consumo de tabaco, foi realizada uma medida de monóxido de carbono (CO) no ar exalado e foi definido um corte de 6ppm para distinguir os fumadores dos não fumadores8. A exposição ao FAT (local e intensidade da exposição) e a perceção do impacto da lei sobre a exposição ao FAT também foram avaliados. Para avaliar a prevalência de exposição ao FAT, foram incluídas várias perguntas sobre o local, a frequência e tempo de exposição. A prevalência de exposição durante a última semana (de segunda a domingo), foi avaliada pela pergunta «quantas vezes você acha que foi exposto ao fumo de tabaco dos fumadores (em não fumadores) ou de outros fumadores (em fumadores) em (casa/trabalho/lazer)». A exposição em casa e no trabalho foi composta por 3 respostas possíveis: diariamente, às vezes e nunca, e o tempo de exposição nos locais de lazer incluía a opção «não frequentou». A exposição foi avaliada através do número de horas de exposição por dia (diariamente expostos) ou por semana (ocasionalmente expostos). Para verificar uma mudança na exposição ao FAT, como consequência da lei, foi formulada a seguinte pergunta: em comparação a 2007, anteriormente à lei antifumo, hoje em dia a sua exposição ao fumo do tabaco em [casa/trabalho/bares ou cafés/restaurantes/discotecas] é [superior/semelhante a/menos de] em relação ao período pré-lei? As opções «não frequentei» e «não estava a trabalhar» foram incluídas quando as perguntas foram relacionadas com os locais de lazer e trabalho, respetivamente. Foram, também, recolhidas características demográficas, como sexo, idade, situação de trabalho, estado civil e nível educacional. A educação foi classificada em 4 categorias de acordo com o nível superior concluído pelo participante. Nível básico incluído pela população com menos de 5 anos de educação, um mínimo primário de 5 e um máximo de 9, 12 ou secundário, até pessoas que tinham completado um nível profissional e do ensino superior, incluindo diploma universitário.

Todos os participantes assinaram o consentimento informado escrito. Este estudo foi aprovado pelo Comité de Ética da Administração Regional de Saúde do Norte de Portugal (ARSN).

As variáveis quantitativas e qualitativas foram descritas através de médias ou de prevalência e intervalos de confiança de 95% (IC 95%). A análise bivariada foi realizada e o teste chi-quadrado/teste exato de Fisher e o teste t-student/Manny Whitnay U foram aplicados para comparar grupos onde eram adequados. Para avaliar a correlação entre o tabagismo e a concentração de CO, foi aplicado o teste Kappa de Cohen. Para interpretar os resultados, foram utilizados os critérios de Landis e Koch9. Os dados foram analisados com o programa Stata, versão 10.0.

Em Chaves, 2 anos após a implementação da Lei de Controlo do Tabaco, quase 50% dos adultos que frequentam os cuidados de saúde primários declararam estar ainda expostos ao FAT, principalmente nos lugares de lazer. Em lugares onde a lei proibiu o consumo de tabaco percecionou-se que a exposição ao FAT diminuiu em comparação com o período pré-lei, mas esta diminuição foi apenas significativa nos restaurantes. A exposição percebida no trabalho continua a estar inalterada, assim como a exposição em casas noturnas. Estes dados confirmam a necessidade de uma lei mais abrangente.

Como noutros estudos10–12, os nossos resultados mostram que a idade é principal determinante da autoperceção de exposição ao FAT com uma associação inversa em homens e mulheres. Mas, este facto, não estava presente quando se definiu o contexto de exposição. Assim, entre as mulheres, a exposição em casa manteve-se inalterada, apesar da idade e de essa associação só aparecer em lugares públicos. Tal como se verifica noutros estudos, os fumadores em Chaves declararam estar mais expostos ao FAT em comparação com os não fumadores7.

No presente estudo, 14% dos trabalhadores relataram estar expostos ao fumo no local de trabalho. Esta é uma percentagem baixa, provavelmente devido à elevada percentagem de trabalhadores agrícolas. A percentagem de trabalhadores diferenciados é menor do que na área urbana, e essa prevalência é condicionada por este facto.

Em comparação com o período de pré-lei, a exposição percebida em casa não se alterou. Os dados relativos à exposição em casa são comparáveis com estudos anteriores13,14. Além disso, 2 estudos15,16, também realizados em Portugal, evidenciam que a percentagem de fumadores que fumam em casa não mudou significativamente antes e depois da lei.

Em cafés e bares a redução percebida de exposição ao FAT após a aplicação da lei foi de 75%. Reis et al.17 demonstraram que quase 40% dos cafés proibiram totalmente o consumo de tabaco dentro do estabelecimento, e, no Porto, Precioso et al.18 estimaram que a percentagem de cafés que proibiram fumar dentro do estabelecimento foi cerca de 75%. Em Portugal, a maioria dos restaurantes decidiu proibir fumar dentro do mesmo, tendo a maior adesão sido verificada em restaurantes com mais de cem metros quadrados. No entanto, um estudo recente realizado em vários restaurantes em Lisboa mostrou que, nesses locais, os níveis de poluição interior devida ao FAT são altos19. No nosso estudo, 95% dos pacientes relataram uma menor exposição passiva nessas instalações. Como em Chaves, em Braga também foi encontrada uma menor adesão à lei em clubes noturnos20.

Neste estudo, a prevalência de fumadores (23,6%) foi semelhante à obtida no Inquérito Nacional de Saúde (20,8%) e no Eurobarómetro (24%)21. No entanto, em Chaves, comparativamente aos dados da população portuguesa, em geral, a percentagem de ex-fumadores é superior, 27,8 vs. 12%21. É provável que este grupo percentual de ex-fumadores esteja relacionado com o local do estudo, uma vez que os ex-fumadores recorrem com mais frequência a unidades de saúde.

Uma limitação do nosso estudo foi a sua realização numa população que recorre aos cuidados de saúde primários, em ambiente clínico. A sub-representação de jovens é explicada pelo facto de o recrutamento ter sido feito numa instalação de saúde. A população em geral que frequenta as unidades de saúde é mais idosa, tornando mais fácil conseguir um número representativo dessa faixa etária. É provável que a prevalência de exposição ao FAT esteja subestimada, porque as pessoas jovens neste estudo apenas são 3% da população, enquanto em Chaves eles representam 13% e são o grupo que declararam maior exposição ao FAT neste e em outros estudos7,10.

Pode estar presente um possível desequilíbrio de seleção, pois este estudo foi limitado a voluntários selecionados de pacientes que frequentam um centro de saúde num determinado momento. Esse desequilíbrio pode adulterar os resultados, pois o consumo de tabaco e a exposição ao FAT são casualmente associados a diversas patologias, aumentado a probabilidade de recorrer às unidades de saúde.

Um problema que pode ocorrer quando se comparam períodos de pré e pós-lei é a possível falha de memória. Mas não é possível avaliar o verdadeiro impacto, uma vez que não existem estudos sobre a exposição ao FAT. Além disso, o tamanho da amostra não garante poder estatístico para realizar a análise específica.

Apesar das suas limitações22, os dados fornecidos pelo próprio paciente foi o método utilizado para avaliar a exposição ao FAT e consumo de tabaco. Em relação à exposição ao FAT, foi aplicado um questionário validado, proveniente de outros estudos espanhóis, e foi adaptado ao contexto português. Mas, devido à falta de consenso sobre como essa exposição deve ser quantificada, a comparação com outros estudos deve ser feita com cautela.

No entanto, este estudo tem também algumas vantagens. É a primeira avaliação da exposição ao FAT após a aplicação da lei do tabaco num contexto em geral. Recolhemos informações completas em diferentes lugares onde a exposição pode ocorrer. Este facto permite-nos ter uma imagem bastante clara da exposição ao FAT após a promulgação da lei. Devido à implementação de uma legislação de controlo de tabaco, os perfis de exposição podem mudar, e é essencial identificar os diversos cenários onde ocorre a exposição ao FAT para avaliar com maior precisão o impacto da lei ao longo do tempo.

Finalmente, o facto de ter sido avaliado o CO e o valor obtido ter uma alta correlação com o consumo de tabaco confirmado pelo participante significa que o erro de classificar o hábito tabágico é provavelmente insignificante.

Apesar de este trabalho ter sido desenvolvido apenas num contexto regional, as suas conclusões, especialmente aquelas referentes à exposição passiva em locais públicos, pode contribuir como um elemento de avaliação do impacto da implementação da lei portuguesa.

Após a aplicação da lei que proíbe fumar em Portugal, a exposição ao FAT ainda é elevada, com grandes diferenças entre locais de exposição, continuando a ser elevada nas discotecas.

Existem, também, diferenças substanciais na exposição consoante a idade e sexo, com a população mais jovem a continuar muito exposta. A população percecionou uma redução da exposição ao FAT após a promulgação da lei, mas mais de 5 em cada 10 participantes perceberam que em lugares como o local de trabalho ou as discotecas as exposição permanece inalterada.

O ECOS Infotabaco20 e outros diferentes estudos desenvolvidos em Portugal23,24 mostraram que a maioria da população portuguesa tem uma opinião favorável sobre os locais livres de fumo. Tendo em consideração estas informações relevantes e os resultados deste estudo, é viável uma estratégia global destinada a melhorar a proteção da população contra a exposição ao FAT.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.