Artículo especial
Eficacia a medio y largo plazo de la ventilación no invasiva en el síndrome de hipoventilación-obesidad (estudio Pickwick)Mid- and Long-Term Efficacy of Non-Invasive Ventilation in Obesity Hypoventilation Syndrome: The Pickwick's Study

https://doi.org/10.1016/j.arbres.2015.10.003Get rights and content

Resumen

El proyecto Pickwick es un estudio prospectivo, aleatorizado, abierto y controlado con grupos en paralelo que intenta dar respuesta a los interrogantes del síndrome de hipoventilación-obesidad (SHO), una enfermedad creciente en los países desarrollados. Para ello, pacientes con SHO fueron divididos en pacientes con índice de apneas-hipoapneas (IAH) ≥ 30 y < 30 mediante polisomnografía. El grupo con IAH  30 se aleatorizó a tratamiento mediante estilo de vida saludable, ventilación no invasiva (VNI) o presión en la vía aérea positiva continua (CPAP). El grupo con IAH < 30, a VNI o estilo de vida saludable.

Su objetivo ha sido evaluar la eficacia del tratamiento con ventilación VNI, CPAP y estilo de vida saludable (control) a medio y largo plazo en el SHO, analizando como variable primaria la PaCO2 y los días de hospitalización, respectivamente, y como variables operativas el porcentaje de abandonos por razones médicas y mortalidad.

Los objetivos secundarios a medio plazo fueron: 1) evaluar la eficacia clínica-funcional, en calidad de vida, en variables polisomnográficas y ecocardiográficas; 2) investigar la importancia de los episodios apneicos y de la leptina en la génesis de la hipoventilación alveolar diurna y el cambio con los diferentes tratamientos; 3) investigar si las alteraciones metabólicas, bioquímicas y disfunción endotelial vascular dependen de la presencia de apneas e hipoapneas, y 4) cambio de marcadores inflamatorios y de daño endotelial con los tratamientos.

Los objetivos secundarios a largo plazo fueron: 1) evaluar la eficacia clínico-funcional y en calidad de vida con VNI y CPAP; 2) cambio de la leptina, marcadores inflamatorios y de daño endotelial con los tratamientos; 3) cambio de la hipertensión pulmonar y otras variables ecocardiográficas, así como en la hipertensión arterial e incidencia de episodios cardiovasculares, y 4) frecuencia de abandonos y mortalidad.

Abstract

The Pickwick project was a prospective, randomized and controlled study, which addressed the issue of obesity hypoventilation syndrome (OHS), a growing problem in developed countries. OHS patients were divided according to apnea-hypopnea index (AHI) ≥ 30 and < 30 determined by polysomnography. The group with AHI  30 was randomized to intervention with lifestyle changes, noninvasive ventilation (NIV) or continuous positive airway pressure (CPAP); the group with AHI < 30 received NIV or lifestyle changes.

The aim of the study was to evaluate the efficacy of NIV treatment, CPAP and lifestyle changes (control) in the medium and long-term management of patients with OHS. The primary variables were PaCO2 and days of hospitalization, and operating variables were the percentage of dropouts for medical reasons and mortality.

Secondary medium-term objectives were: (i) to evaluate clinical-functional effectiveness on quality of life, echocardiographic and polysomnographic variables; (ii) to investigate the importance of apneic events and leptin in the pathogenesis of daytime alveolar hypoventilation and change according to the different treatments; (ii) to investigate whether metabolic, biochemical and vascular endothelial dysfunction disorders depend on the presence of apneas and hypopneasm and (iv) changes in inflammatory markers and endothelial damage according to treatment.

Secondary long-term objectives were to evaluate: (i) clinical and functional effectiveness and quality of life with NIV and CPAP; (ii) changes in leptin, inflammatory markers and endothelial damage according to treatment; (iii) changes in pulmonary hypertension and other echocardiographic variables, as well as blood pressure and incidence of cardiovascular events, and (iv) dropout rate and mortality.

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Introducción

Hoy día la obesidad es un fenómeno creciente en el mundo desarrollado y afecta a un tercio de la población adulta, por lo que ha sido considerado como «la epidemia del siglo xxi»1. El síndrome de hipoventilación-obesidad (SHO), caracterizado por la presencia de insuficiencia respiratoria crónica hipercápnica no secundaria a otras causas, episodios apneicos e hipoventilación alveolar durante el sueño, es un trastorno dependiente de la obesidad2. Las repercusiones son menos conocidas que en el

Logística del proyecto

Desde el Comité Directivo del «Proyecto Integrado de Investigación» (PII) de Sueño de la SEPAR se encargó al Dr. Juan Fernando Masa iniciar el proyecto Pickwick, que agruparía investigación clínica y básica para dar respuesta más integral a los interrogantes que planteaba esta creciente enfermedad (ver también Anexo 2).

En el año 2009 comenzó la inclusión de pacientes en los centros participantes, que se incluyen en el Anexo 3.

Se establecieron a priori las siguientes acciones: a) newsletters

Objetivos del estudio

Los objetivos primarios y secundarios tanto a corto/medio como a largo plazo están resumidos en la tabla 1.

Sujetos a estudio

Se incluyeron en el proyecto los pacientes referidos a las consultas de neumología de los hospitales participantes por presentar insuficiencia respiratoria hipercápnica en fase estable (pH  7,35 sin síntomas clínicos de agudización en al menos 2 meses previos) secundaria a obesidad. Se definió SHO como el conjunto de obesidad (índice de masa corporal [IMC]  30) e insuficiencia respiratoria hipercápnica estable (PaCO2  45 mmHg) no secundaria a otras causas2. Los pacientes fueron incluidos de forma

Aspectos éticos

  • a)

    Consentimiento informado. Se informó al paciente por escrito de la naturaleza y propósitos del estudio. El proyecto fue valorado y aprobado por los comités éticos de los centros participantes teniendo en cuenta la declaración del Helsinki.

  • b)

    Durante el desarrollo del proyecto una agencia externa autorizada tiene acceso al análisis periódico de la variable primaria (días de ingreso), número de abandonos por razones médicas y de la mortalidad, comparando los grupos para interrumpir el estudio si uno

Situación actual

El estudio se encuentra ahora en su ecuador y ha concluido la inclusión en el grupo de pacientes con SAHS, por lo que se está llevando a cabo el análisis de la eficacia entre los diferentes grupos (VNI, CPAP y control) en esta cohorte de pacientes.

En total hemos incluido hasta el momento 302 pacientes: 221 en el grupo de SAHS y 81 en el grupo de no SAHS. Hemos excluido 49 pacientes12.

Hasta la fecha el número de abandonos ha sido de 70 (23%): 53 (23%) en el grupo de SAHS y 17 (21%) en el grupo

Discusión

Este estudio puede demostrar de forma contundente si el tratamiento con VNI es superior al realizado con CPAP o al tratamiento con medidas higiénico-dietéticas, dando validez al uso actual extensivo de la VNI sin base científica sólida. La eficacia podrá demostrarse en variables fisiológicas, clínicas y otras más relevantes, como días de ingreso, episodios cardiovasculares, hipertensión pulmonar o incluso abandonos y mortalidad. Dado que la prevalencia del SHO probablemente esté aumentando, al

Análisis de riesgo

Las dificultades de este estudio son:

  • a)

    Necesidad de una muestra amplia y, por ende, necesidad de enrolar pacientes de muchos centros diferentes.

  • b)

    Seguimiento durante 3 años, con 2 previos de inclusión.

  • c)

    No existe información en la literatura del SHO sobre la incidencia de episodios cardiovasculares/año o su modificación con tratamiento.

  • d)

    El diseño con 2 cohortes en paralelo.

  • e)

    No existía referencia en la literatura sobre la prevalencia de SAHS grave (IAH > 30) en pacientes con SHO (ver Anexo 8).

Financiación

Financiación: Instituto de Salud Carlos III (Fondo de Investigaciones Sanitarias, Ministerio de Sanidad y Consumo) PI050402, Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica 2005 (SEPAR) y Air Liquide España.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Agradecemos a Vanessa Iglesias por su asistencia técnica.

Cited by (0)

Los miembros Grupo cooperativo se presentan en Anexo 1.

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