Caso clínico
Gravidez de termo em doente com proteinose alveolar e insuficiência respiratória grave
Successful pregnancy in a severely hypoxemic patient with pulmonary alveolar proteinosis
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O líquido era inicialmente turvo com depósito amarelado (saco n.°1), apresentando-se praticamente limpo no último ciclo de lavagem (saco n.°10).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introdução</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A PAP é uma doença rara, caracterizada pela acumulação anormal de material proteináceo nos alvéolos, com mínima inflamação intersticial ou fibrose<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Existe um aumento do risco de infecções respiratórias e a evolução clínica pode variar entre doença estável, com persistência dos sintomas, melhoria espontânea e doença progressiva evoluindo para insuficiência respiratória. A lavagem pulmonar total (LPT) é o tratamento padrão desde 1960.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descrevemos uma gravidez de termo bem sucedida numa paciente com PAP progressiva, cuja deterioração da função pulmonar evoluiu para insuficiência respiratória grave, com necessidade de LPT. Na revisão da literatura identificámos um único caso descrito de LPT na gravidez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Descrição do caso</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mulher de 44 anos, negra, obesa e hipertensa, controlada com nifedipina. Tinha antecedentes de sete gravidezes anteriores, incluindo um aborto espontâneo e uma mola hidatiforme. Um dos seus filhos falecera com astrocitoma de células cerebrais e os quatro restantes eram saudáveis.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dois anos antes do internamento tinha-lhe sido diagnosticado PAP primária, na sequência de estudo de queixas de dispneia, tosse e expectoração mucosa durante cinco meses. O diagnóstico foi baseado em exames de imagem compatíveis (tomografia de tórax mostrando infiltrado intersticial e aspecto <span class="elsevierStyleItalic">« crazy-paving »</span>) e lavado bronco-alveolar (LBA) com aspecto leitoso característico, apresentando material granular corando com PAS (periodic acid-Schiff). A prova de função respiratória revelava um volume expiratório forçado no primeiro segundo de 1,17 L (57% do previsto), um índice Tiffeneau de 65% e capacidade pulmonar total de 3,31 L (63% do previsto). A capacidade de difusão (DLCO) foi de 35% do previsto. Em Maio de 2004, na sequência de agravamento dos sintomas e da gasometria arterial (GA), foi realizada LPT à direita (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>). Após esse procedimento, permaneceu assintomática até que voltou a ter dispneia em Outubro de 2004, tendo a doente recusado nova lavagem.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em Setembro de 2005 recorreu ao hospital da sua área de residência com queixas de dispneia de agravamento progressivo, febre, expectoração amarelada nas 4 semanas anteriores e 3 meses de amenorreia, tendo sido transferida para o nosso hospital por insuficiência respiratória progressiva. O exame físico inicial revelou obesidade (índice de massa corporal de 35), taquipneia e crepitações bibasais. Não apresentava edemas maleolares ou ortopneia. A GA revelou insuficiência respiratória hipoxémica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>). Analiticamente tinha leucocitose de 14.400/μL e hemoglobina normal. A radiografia de tórax mostrava infiltrados alveolares nos terços inferiores de ambos os campos pulmonares. O electrocardiograma e ecocardiograma com contraste salino foram normais, excluindo shunt circulatório direito-esquerdo; as culturas microbiológicas do LBA (que exibia as características patológicas típicas da PAP) e do sangue foram negativas. Apesar da resolução da leucocitose após tratamento com meropenem, a hipóxia manteve-se, sendo necessária uma FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 40-50% para manter a SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> acima de 90%.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante o internamento foi diagnosticada uma gravidez intra-uterina de oito semanas por ecografia pélvica, sendo esta a primeira gravidez após o diagnóstico de PAP. O risco de complicações graves foi discutido com a doente, que decidiu manter a gravidez e concordou em realizar a LPT direita. O procedimento foi realizado a 6 de Outubro de acordo com o protocolo descrito por Ben-Abraham<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, no bloco operatório sob anestesia geral e monitorização hemodinâmica e ventilatória; Foi recuperada a quase totalidade dos 9,5 L de líquido instilado e a SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> manteve-se sempre acima de 90%. A melhoria da insuficiência respiratória foi notória até à alta cinco dias depois, verificando-se diminuição substancial da necessidade de suplementos de oxigénio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Duas semanas depois, em consulta de seguimento, constatou-se uma fraca aderência ao oxigénio prescrito (3L/min) e aumento da dispneia, tendo-se verificado agravamento das trocas gasosas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>), sem sinais de infecção. A doente foi readmitida para LPT do pulmão esquerdo realizada com 14 L de soro fisiológico - <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a> - a 27 de Outubro (13ª semana de gestação). Após o procedimento, apesar de haver uma melhoria das trocas gasosas, a doente permaneceu sob oxigenoterapia contínua (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>) tendo tido alta com oxigénio a 4L/min. Nas 13 semanas seguintes foi seguida com consultas frequentes pelas equipas de Medicina Interna e Obstetrícia.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na 26.ª semana de gravidez, devido a dispneia progressiva, foi novamente internada, ficando com oxigénio por máscara de Hudson para manter a SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> acima de 93%. Atendendo ao desenvolvimento de pré-eclâmpsia e à apresentação pélvica do feto, foi realizada cesariana com anestesia epidural às 37 semanas, nascendo uma menina saudável. Durante todos os procedimentos a SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> manteve-se acima de 90%. No pós-parto a doente apresentava SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 98% com FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 31%, que melhorou nos seis meses seguintes (SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 98% em ar).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com o tempo, as trocas gasosas e a radiografia de tórax tenderam a deteriorar-se (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>). Em Fevereiro de 2007, foi realizada uma nova LPT sequencialmente em ambos os pulmões, resultando em melhoria significativa das trocas gasosa e dois meses depois não apresentava necessidade de oxigénio suplementar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>). Três anos depois, a paciente está assintomática, sem necessidade de oxigénio, e a criança apresenta um desenvolvimento normal.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discussão</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A grande dificuldade neste caso de PAP deveu-se à necessidade de gerir uma doente grávida com um quadro de hipoxemia grave em que tanto o tratamento como a gravidez em curso poderiam provocar, pelo menos temporariamente, deterioração da função respiratória. Os autores encontraram um único caso descrito na literatura de LPT realizada com sucesso durante a gravidez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> numa jovem com PAP sem outras comorbilidades. Na nossa doente, a idade materna, a hipertensão e a obesidade aumentavam o risco da gravidez, dificultando a tomada de decisões.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A doente apresentava-se grávida de oito semanas com insuficiência respiratória grave e embora a infecção respiratória possa ter contribuído para o agravamento funcional, provavelmente não terá sido um factor preponderante, uma vez que a sua resolução não originou melhoria significativa. Além disso, mais tarde na gravidez, foi observado agravamento das trocas gasosas na ausência de infecção. Foram excluídas outras causas de insuficiência respiratória refractária na gravidez, como insuficiência cardíaca ou shunt circulatório direito-esquerdo.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora a evolução da PAP não possa ser excluída, a súbita deterioração da função pulmonar coincidindo com o início da gravidez e a persistência da insuficiência respiratória, apesar da lavagem pulmonar, sugerem que a gravidez teve um papel importante no agravamento da insuficiência respiratória. As alterações anatómicas, bioquímicas e hormonais que ocorrem na gravidez, resultam em adaptações do sistema respiratório ao aumento das necessidades do feto em desenvolvimento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Estas alterações são geralmente bem toleradas. Porém, no contexto de doença pulmonar subjacente, pode ocorrer deterioração de função respiratória já comprometida. A elevação do diafragma na gravidez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> pode induzir microatelectasias dos lobos inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, o que poderia agravar a relação ventilação/ perfusão e, consequentemente, agravar a hipoxemia, especialmente numa doente com restrição ventilatória e diminuição acentuada da DLco.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Curiosamente, a PAP tem sido associada a disfunção dos macrófagos alveolares (que são responsáveis pela fagocitose do surfactante alveolar), causada por auto-anticorpos contra o factor de estimulação de colónias de granulócitos e macrófagos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, e também está associada a estados de imunodeficiência<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Por outro lado, durante a gravidez, além das adaptações anatómicas e bioquímicas, várias alterações ocorrem em quase todos os aspectos do sistema imunológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Acredita-se por exemplo que essas alterações são responsáveis pela modificação do curso de doenças auto-imunes, devido a modificações na actividade de algumas células imunitárias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Assim, é razoável pensar que a imunomodulação que ocorre durante a gravidez possa contribuir para a disfunção macrofágica (com consequente desequilíbrio da homeostasia do surfactante) dessa forma originando agravamento clínico. Isso poderia explicar o declínio ventilatório na fase inicial da gravidez, quando a influência do volume do útero ainda não é notório. Mais estudos são necessários para esclarecer essa questão.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A LPT, considerada tratamento padrão para a PAP, é descrita como segura e eficaz, resultando em aumento da sobrevida. Pode ser realizada num pulmão de cada vez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> ou em ambos os pulmões sequencialmente se se considerar que o doente é capaz de tolerar a ventilação unipulmonar no pulmão que acabou de ser tratado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. Uma semana depois é possível observar melhoria na pressão arterial de oxigénio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. No caso apresentado as indicações para LPT foram a dispneia, impacto nas actividades diárias e desenvolvimento de insuficiência respiratória<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,12</span></a>, verificando-se melhoria após os procedimentos, com diminuição significativa das necessidades de oxigénio.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em conclusão, vários aspectos podem ter contribuído para a gravidade da hipoxemia observada, incluindo a PAP, obesidade e alterações anatomofisiológicas da gravidez. Este caso demonstra que é possível levar a cabo uma gravidez de termo numa doente com patologia respiratória grave como a PAP, desde que haja uma boa monitorização da mãe e do feto, e que sejam providenciados tratamentos específicos (incluindo a LPT) e oxigenação suplementar.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres547967" "titulo" => "Resumo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec565849" "titulo" => "Palavras-chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres547968" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec565848" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Descrição do caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discussão" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-09-17" "fechaAceptado" => "2010-11-03" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras-chave" "identificador" => "xpalclavsec565849" "palabras" => array:4 [ 0 => "Gravidez" 1 => "Proteinose alveolar pulmonar" 2 => "Lavagem pulmonar" 3 => "Insuficiência respiratória" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec565848" "palabras" => array:4 [ 0 => "Pregnancy" 1 => "Pulmonary alveolar proteinosis" 2 => "Pulmonary lavage" 3 => "Respiratory failure" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A proteinose alveolar pulmonar (PAP) é uma doença rara caracterizada pela acumulação anormal de material lipoproteináceo nos alvéolos, que pode levar a insuficiência respiratória, estando associada a um risco elevado de infecções. O tratamento <span class="elsevierStyleItalic">gold-standard</span> da PAP é a lavagem pulmonar total.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Uma mulher grávida, com diagnóstico prévio de PAP primária, a forma mais comum de PAP, foi internada com um quadro de dispneia e agravamento da função respiratória. No período de um mês, foi realizada lavagem pulmonar total duas vezes, com melhoria clínica e funcional. A gravidez foi levada a termo, com o nascimento de um bebé saudável.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Os mecanismos de comprometimento respiratório são discutidos, bem como as opções de tratamento e resposta.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pulmonary alveolar proteinosis (PAP) is a rare disorder characterized by abnormal accumulation of a lipoproteinaceous material in the alveoli, which may lead to respiratory failure and has an associated high risk for infections. The mainstay treatment for PAP is whole lung lavage.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A pregnant woman, previously diagnosed with primary PAP, the most common form of PAP, was admitted with dyspnea and worsening respiratory function. In one month period, a whole-lung bronchopulmonary lavage was performed twice, with clinical and functional improvement. Pregnancy was carried to term and a healthy baby was delivered.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The mechanisms of respiratory impairment are discussed as well as treatment options and response.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1533 "Ancho" => 1600 "Tamanyo" => 382368 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Líquido de saída de lavagem pulmonar total à esquerda. O líquido era inicialmente turvo com depósito amarelado (saco n.°1), apresentando-se praticamente limpo no último ciclo de lavagem (saco n.°10).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabela 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>: Fracção de oxigénio inspirado; PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>: Pressão arterial de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> (mmHg); PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>: Pressão arterial de oxigénio (mmHg); SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>: saturação de oxigénio; LPT: lavagem pulmonar total; LPB: lavagem pulmonar total bilateral.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Data \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="5" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Parâmetros</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">pH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> (mmHg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> (mmHg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Maio/2004 Antes da LPT direita \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">94% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="6" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="6" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Gravidez</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26/09/05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Admissão \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">31% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" 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class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">84% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>02/11/05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Após LPT esquerda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5L/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">83 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">96% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="6" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="6" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Após o parto</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14/02/07Antes da LPB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">73% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16/02/07Após LPB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">94% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>09/04/072 meses seguimento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">105 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">98% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab885011.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Gases do sangue arterial.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 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Article information
ISSN: 08732159Original language: Portuguese
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|---|---|---|---|
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| 2024 October | 54 | 36 | 90 |
| 2024 September | 70 | 27 | 97 |
| 2024 August | 52 | 30 | 82 |
| 2024 July | 54 | 38 | 92 |
| 2024 June | 38 | 26 | 64 |
| 2024 May | 42 | 37 | 79 |
| 2024 April | 47 | 34 | 81 |
| 2024 March | 40 | 23 | 63 |
| 2024 February | 54 | 28 | 82 |
| 2024 January | 25 | 33 | 58 |
| 2023 December | 34 | 23 | 57 |
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| 2022 November | 75 | 36 | 111 |
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| 2022 September | 44 | 45 | 89 |
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| 2020 November | 50 | 23 | 73 |
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| 2014 November | 54 | 9 | 63 |
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| 2014 September | 48 | 14 | 62 |
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| 2012 December | 42 | 16 | 58 |
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| 2012 January | 281 | 0 | 281 |
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