Discussão de caso clínico
Discussão de caso clínico: Gravidez de termo em doente com proteinose alveolar e insuficiência respiratória grave
Comment to the case: Successful pregnancy in a severely hypoxemic patient with alveolar proteinosis
A.C. Mendes
Serviço de Pneumologia, Hospital Santa Maria, Lisboa, Portugal
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A prevalência é desconhecida mas um estudo Japonês recente aponta para 6-7 por milhão na população geral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existem várias formas de proteinose alveolar: 1) PAP devida a alteração no sinal de GM-CSF – a forma auto-imune/comum de PAP e a doença associada ao deficit das cadeias α e β dos receptores do GM-CSF; 2) PAP secundária a outras doenças; 3) doença genética de produção do surfactante- deficiência de proteína B, disfunção da proteína C e da proteína ABCA3.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A forma auto-imune de PAP é a forma mais frequente, sendo responsável por 90% dos casos. Actualmente é considerada uma doença auto-imune pela presença de níveis elevados de autoanticorpos neutralizantes do GM-CSF, que tem um papel muito importante na homeostase do surfactante pulmonar, diferenciação terminal dos macrófagos, função imunológica e nas funções de defesa do pulmão. Os níveis sérios de autoanticorpos não têm no entanto correlação com a gravidade da doença.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A PAP manifesta-se sobretudo em homens com uma relação homem/mulher de 3:1. O início da doença tem um pico nos 30-50 anos. Mais frequente em fumadores e em indivíduos com exposições ambientais inespecíficas.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagnóstico da doença é frequentemente tardio. Cerca de 1/3 dos doentes são assintomáticos sendo a doença diagnosticada na sequência de radiografia de tórax de rotina. A história natural da doença é variável, podendo haver melhoria/resolução espontânea, persistência, recorrência de sintomas ou agravamento progressivo. Pensa-se que a remissão espontânea possa ocorrer em 1/3 dos casos.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lavagem pulmonar total (LPT) foi até recentemente o <span class="elsevierStyleItalic">gold standart</span> do tratamento da PAP e o único tratamento que modificou a história natural da doença. É uma técnica que é segura, eficaz e bem tolerada, quando efectuada por pessoal experiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na casuística do <span class="elsevierStyleItalic">Royal Brompton Hospital of London</span>, todos os doentes tratados com LPT obtiveram, ao fim de número variável de intervenções, remissão completa da doença. Na série de <span class="elsevierStyleItalic">Baccaria</span> 70% dos doentes que efectuaram LPT, mantinham-se livres de doença ao fim de 3 anos. Mais recentemente, a administração de GM-CSF recombinante, quer por via subcutânea ou em aerossol, tem sido utilizada na PAP.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os resultados desta terapêutica têm sido apresentados em pequenas séries apontando para resposta da doença em 30-50% dos doentes. Está ainda por definir a dosagem, forma de administração e duração ideal do tratamento. O GM-CSF recombinante é um fármaco caro mas que pode ser de grande utilidade nos casos em que o acesso à realização de LPT seja difícil ou quando exista contra-indicação para anestesia geral.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quando se lida com doenças raras a informação disponível é muitas vezes insuficiente. Por exemplo, não há dados que permitam o correcto aconselhamento de uma gravidez numa doente com PAP. Esta é uma das razões pelas quais o artigo de Belchior e col<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> é importante.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descrevem uma doente de 44 anos, com PAP diagnosticada 2 anos antes. Tinha tido 7 gravidezes prévias durante as quais não houve sinais de doença pulmonar. Desde o diagnóstico de PAP esta foi a primeira gravidez e às 8 semanas a doente recorre com dispneia e insuficiência respiratória -PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. Nessa altura foi feita LPT sequencial com melhoria da PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> para 83<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. A restante gravidez decorreu sem problemas major nascendo uma criança saudável, de cesariana às 37 semanas.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Matuschak e col.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> relataram também o caso de outra doente de 23 anos, já com diagnóstico conhecido de PAP e que também tinha tido uma gravidez prévia, esta gemelar mas complicada por hipoxemia (53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg). Na altura não foi efectuada qualquer terapêutica e a gravidez terminou com o nascimento de 2 bebés do sexo feminino com baixo peso. Às 32 semanas da actual gestação, constatou-se novamente hipoxemia e foi realizada LPT sequencial. Não houve complicações com a LPT. A PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> subiu de 52 para 64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, a doente manteve-se em oxigenoterapia domiciliária e teve um parto de termo, por via vaginal nascendo uma criança saudável.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Canto et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> publicaram o caso de uma mulher de 19 anos com PAP familiar, doença pulmonar restritiva moderada e que teve um bebé às 32 semanas e 6 dias de parto vaginal. A sua função pulmonar manteve-se estável durante toda a gravidez e não foi efectuada LPT ou outra terapêutica.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Crocker et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> por sua vez, descreveram uma grávida à qual foi diagnosticada PAP às 33 semanas de gestação. Apresentou-se com dificuldade respiratória e uma insuficiência respiratória parcial com PaO2 de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg em repouso pelo que foi efectuada cesariana de urgência. Após a cesariana o diagnóstico de PAP foi confirmado por Lavagem Broncoalveolar e biopsia pulmonar. Só após 14 LPT se conseguiu obter uma função pulmonar normal. A criança foi admitida em unidade de neonatalogia com o diagnóstico de doença de membrana hialina.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Huisman et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, num artigo em holandês, apresentam uma doente já com diagnóstico de PAP e tratada com GM-CSF recombinante o qual foi suspenso antes da concepção. Fez cesariana e o tratamento com GM-CSF foi retomado após a gravidez.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nós apresentámos num Congresso Nacional (dados não publicados) também uma doente de 38 anos com o PAP com 19 anos de evolução e já submetida previamente a 15 LPT. Tinha uma doença restritiva moderada. Quando a doente decidiu tentar engravidar foram discutidas as opções e efectuaram-se duas LPT (uma à direita e outra à esquerda) para que se encontrasse nas melhores condições funcionais possíveis. Às 25 semanas observou-se dessaturação no esforço até 88-89% e foi prescrita oxigenoterapia. Nessa altura considerou-se não ser necessário fazer LPT e a doente foi apertadamente vigiada: a partir das 28 semanas as saturações de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> no esforço mantiveram-se acima dos 90%, a oxienoterapia foi mantida até às 38 semanas e 6 dias altura em que efectuou cesariana com nascimento de bebé do sexo feminino, saudável. A PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> durante o parto desceu aos 52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg sendo de 79,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg 12 horas pós o parto. Após esta primeira gravidez não tornou a necessitar de LPT e as imagens visíveis no RX de tórax e na TC de tórax melhoraram significativamente, mantendo embora uma ligeira restrição. Dois anos depois decidiu tentar uma nova gravidez. Dada a estabilidade clínica e funcional optámos por não fazer LPT prévia. A gravidez decorreu sem quaisquer complicações, sem necessidade de aporte de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>, tendo tido um parto por cesariana às 38 semanas e nascido um bebé saudável do sexo masculino.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos casos acima discutidos podemos concluir que a gravidez em doentes com PAP é possível quer do ponto de vista da grávida quer do ponto de vista da criança. A LPT foi nestes casos efectuada às 8 semanas e às 33 semanas sem complicações quer para a mãe quer para o feto. Mesmo com evidência de doença restritiva na maioria das doentes nem sempre foi necessário qualquer tipo de intervenção. Idealmente, numa doente com PAP já conhecida, a gravidez deveria ser planeada para que pudesse acontecer numa altura em que a função pulmonar fosse a melhor possível, quer através da realização de LPT electiva quer por tratamento com GM-CSF recombinante. Neste momento ainda pouco se sabe sobre os efeitos, quer na grávida quer no feto do GM-CSF recombinante. No entanto, dada a evidência de que os abortos recorrentes de causa não explicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> estão associados a níveis baixos de GM-CSF, é possível que esta terapêutica possa vir a ser considerada durante a gravidez. Seria um recurso muito interessante, sobretudo em grávidas demasiado doentes para tolerar uma LPT. É ainda de salientar que alguns obstetras com experiência com gravidezes em mulheres com doenças pulmonares hipoxemiantes advogam intervir apenas quando o grau de hipoxemia não puder ser mantido acima de 80% de saturação de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muitas questões ficam necessariamente em aberto. A PAP é sem dúvida uma doença fascinante. É minha opinião que casos clínicos acerca de particularidades de doenças raras deveriam ser aceites para publicação em revistas indexadas na MedLine. Sem dúvida que a prática clínica tem de ser pautada pelos resultados de ensaios clínicos mas no caso de doenças raras, o estudo dos casos clínicos disponíveis na literatura é muitas vezes a única ajuda possível.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Characteristics of a Large Cohort of Patients with Autoimmune Pulmonary Alveolar Proteinosis in Japan" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:7 [ 0 => "Y. Inoue" 1 => "B.C. Trapnel" 2 => "R. Tazawa" 3 => "T. Arai" 4 => "T. Takada" 5 => "N. Hizawa" 6 => "Y. 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Article information
ISSN: 08732159Original language: Portuguese
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|---|---|---|---|
| 2024 November | 7 | 8 | 15 |
| 2024 October | 39 | 32 | 71 |
| 2024 September | 40 | 41 | 81 |
| 2024 August | 54 | 41 | 95 |
| 2024 July | 51 | 28 | 79 |
| 2024 June | 36 | 20 | 56 |
| 2024 May | 47 | 38 | 85 |
| 2024 April | 47 | 24 | 71 |
| 2024 March | 37 | 28 | 65 |
| 2024 February | 30 | 35 | 65 |
| 2024 January | 31 | 47 | 78 |
| 2023 December | 33 | 52 | 85 |
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| 2022 November | 60 | 59 | 119 |
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| 2020 November | 41 | 25 | 66 |
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| 2020 May | 73 | 21 | 94 |
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| 2019 December | 81 | 18 | 99 |
| 2019 November | 109 | 15 | 124 |
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| 2018 December | 102 | 11 | 113 |
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| 2018 October | 36 | 7 | 43 |
| 2018 September | 24 | 5 | 29 |
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| 2017 December | 65 | 10 | 75 |
| 2017 November | 34 | 14 | 48 |
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| 2017 March | 20 | 80 | 100 |
| 2017 February | 20 | 7 | 27 |
| 2017 January | 16 | 7 | 23 |
| 2016 December | 22 | 9 | 31 |
| 2016 November | 9 | 7 | 16 |
| 2016 October | 16 | 4 | 20 |
| 2016 September | 18 | 10 | 28 |
| 2016 August | 7 | 1 | 8 |
| 2016 July | 9 | 5 | 14 |
| 2016 June | 0 | 3 | 3 |
| 2016 May | 2 | 5 | 7 |
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| 2016 March | 13 | 17 | 30 |
| 2016 February | 35 | 36 | 71 |
| 2016 January | 26 | 27 | 53 |
| 2015 December | 26 | 17 | 43 |
| 2015 November | 27 | 17 | 44 |
| 2015 October | 29 | 20 | 49 |
| 2015 September | 25 | 18 | 43 |
| 2015 August | 21 | 10 | 31 |
| 2015 July | 17 | 10 | 27 |
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| 2015 February | 41 | 8 | 49 |
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| 2014 December | 34 | 7 | 41 |
| 2014 November | 44 | 9 | 53 |
| 2014 October | 48 | 15 | 63 |
| 2014 September | 37 | 19 | 56 |
| 2014 August | 37 | 24 | 61 |
| 2014 July | 48 | 13 | 61 |
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| 2012 December | 39 | 20 | 59 |
| 2012 November | 53 | 21 | 74 |
| 2012 October | 34 | 7 | 41 |
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| 2012 January | 290 | 0 | 290 |
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