Case report
Infeção por staphylococcus aureus meticilina-resistente da comunidade em Portugal
Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection in Portugal
R. Nazaretha,
, J. Gonçalves-Pereiraa,d, A. Tavaresc, M. Miragaiac, H. de Lencastrec,e, J. Silvestrea,d, P. Freitasa, E. Gonçalvesb, F. Martinsb, V. Mendesa, C. Tapadinhasa,d, P. Póvoaa,d
Corresponding author
a Unidade Polivalente de Cuidados Intensivos, Hospital São Francisco Xavier, CHLO, Lisboa, Portugal
b Laboratório de Microbiologia, Hospital São Francisco Xavier, CHLO, Lisboa, Portugal
c Laboratório de Genética Molecular, Instituto de Tecnologia Química e Biológica (ITQB), Oeiras, Portugal
d CEDOC, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, Portugal
e Laboratory of Microbiology, The Rockefeller University, New York, NY, USA
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Têm sido descritos surtos na comunidade, em diferentes contextos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Foi detetada uma elevada prevalência deste agente em doentes com infeções da pele e tecidos moles, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> nomeadamente, entre utilizadores de drogas por via endovenosa na América do Norte, <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a> assim como no Reino Unido.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> Inicialmente, a maioria dos isolamentos de CA-MRSA isolados eram apenas resistentes aos antibióticos β-lactâmicos, o que estava associado à presença dos <span class="elsevierStyleItalic">staphylococcal cassette chromosome mec</span> (SCC<span class="elsevierStyleItalic">mec</span>) de menores dimensões (tipo IV e V). <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> No entanto, recentemente tem-se observado o aumento de resistência a outras classes de antibióticos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> Este agente é também frequentemente portador do gene da leucocidina de <span class="elsevierStyleItalic">Panton-Valentine</span> (PVL), uma exotoxina que causa destruição leucocitária e necrose dos tecidos, associando-se a um aumento da gravidade das infeções, nomeadamente pneumonias, e da mortalidade.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atualmente, os clones predominantes de CA-MRSA nos EUA são o USA300 (ST8-IVa) e o USA400 (ST1-IV),<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> estando sobretudo o primeiro, amplamente disseminado na comunidade e meio hospitalar,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> enquanto que na Europa e na Austrália, os clones mais relevantes são o clone Europeu (ST80-IVc)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> e o clone do Pacífico Sudoeste (ST30-IV),<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> respetivamente.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As manifestações clínicas mais comuns de CA-MRSA são as infeções da pele e tecidos moles, embora estejam também descritas infeções invasivas graves, nomeadamente pneumonia.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> Num estudo de grandes dimensões realizado nos EUA, apenas 2% das infeções por CA-MRSA foram pneumonias.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores descrevem o primeiro caso documentado de infeção por CA-MRSA em Portugal, num doente com pneumonia grave necrotizante, complicada por empiema bilateral.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um homem de 33 anos, natural da Arménia, indigente, a residir em Portugal há sete anos e com antecedentes pessoais de Hepatite B e C crónica e toxicofilia por via endovenosa apresentou-se no Serviço de Urgência Geral (SUG) referindo dor tipo pleurítica à direita nos últimos cinco dias, associada a febre não quantificada e expetoração purulenta nas duas semanas prévias.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A telerradiografia do tórax mostrou infiltrado pulmonar em ambos os lobos inferiores e derrame pleural direito.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O <span class="elsevierStyleItalic">HIV-check</span> foi positivo (método ELISA de 4ª geração). Admitiu-se o diagnóstico de Pneumonia adquirida na comunidade (PAC) com derrame pleural parapneumónico e o doente teve alta medicado com coamoxiclav.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Após dois dias regressou ao SUG por agravamento dos sintomas. Estava febril, taquicárdico e taquipneico, com oximetria de pulso de 95% em ar ambiente e tinha diminuição do murmúrio vesicular a nível do hemitórax direito. A gasimetria arterial revelou pressão parcial de oxigénio no sangue arterial (PaO2) de 67.3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. A avaliação laboratorial mostrou elevação da proteína C-reativa (35.4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL, sendo que dois dias antes era de 15.6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL) e leucocitose (14.5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>109/μL; neutrófilos 94%). A pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes na expetoração foi negativa (três amostras).</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O doente foi internado no Serviço de Infeciologia. Associou-se à antibioterapia já descrita claritromicina e, dado o doente estar gravemente imunodeprimido (46 células T CD4 /mcL, 10.3% e carga viral<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>180.000 cópias/mcL), iniciou cotrimoxazol, profilaticamente. Nos dois dias seguintes houve rápida deterioração da sua situação clínica, com instalação de falência respiratória aguda e necessidade de ventilação mecânica. Foi transferido para a Unidade de Cuidados Intensivos (UCI), onde foi realizada toracocentese, que revelou empiema bilateral de grande volume.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A Tomografia Computorizada Axial do tórax mostrou consolidação do pulmão direito. No exame microbiológico do líquido pleural, lavado bronco-alveolar (BAL) e hemoculturas foi isolado MRSA. Este micro-organismo era suscetível à vancomicina, com concentração inibitória mínima (CIM) <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/mL (Etest®), e resistente à ciprofloxacina, eritromicina e clindamicina; era ainda suscetível à linezolida (CIM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/mL), teicoplanina (CIM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/mL), gentamicina (CIM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/mL) e cotrimoxazol (CIM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/mL). Iniciou vancomicina em perfusão contínua, ajustada para atingir níveis séricos de 20-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/L. Não houve qualquer melhoria após 7 dias. Realizou ecocardiograma transesofágico que excluiu endocardite infeciosa.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A repetição dos exames microbiológicos revelou persistência de MRSA no BAL e aspirado traqueal, com o mesmo padrão de suscetibilidade. Admitiu-se a hipótese de CA-MRSA pelo que iniciou linezolida endovenosa.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Após dez dias de terapêutica EV registou-se resolução clínica completa. A caracterização molecular dos isolados foi feita por <span class="elsevierStyleItalic">pulsed-field gel electrophoresis</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>, <span class="elsevierStyleItalic">spa typing</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>, <span class="elsevierStyleItalic">multilocus sequence typing</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> e SCC<span class="elsevierStyleItalic">mec typing</span> e <span class="elsevierStyleItalic">subtyping</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26,27</span></a>. Foi ainda testada a presença de PVL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. O agente etiológico foi identificado como CA-MRSA pertencente ao clone epidémico USA300 (ST8-IVa, t008, PVL positivo).</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O desmame ventilatório foi prolongado, tendo o doente sido submetido a traqueostomia ao 21° dia. Teve alta da UCI ao56° dia e alta hospitalar ao 179° dia.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusões</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta é a primeira publicação de um caso clínico de infeção por CA-MRSA identificado em Portugal, responsável por uma infeção pouco frequente, pneumonia necrotizante com empiema.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tipo de CA-MRSA isolado pertencia ao clone epidémico USA300, amplamente disseminado nos EUA, o qual também se encontra em ambiente hospitalar, sendo o agente mais comum de infeções da pele e tecidos moles.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> Embora este clone tenha já sido igualmente identificado na Europa,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> não estão previamente descritos casos identificados em Portugal.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maioria dos doentes infetados por CA-MRSA têm infeção concomitante ou recente por vírus <span class="elsevierStyleItalic">influenzae</span> e/ou exposição recente a antibióticos,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> o que não se verificou no caso do nosso doente. Não havia igualmente outros fatores de risco de infeção por HA-MRSA, nomeadamente hospitalização recente, observação em centro de cuidados de saúde ou terapêutica antibiótica recente. Contudo, tratava-se de um indivíduo indigente, com história de abuso de drogas por via endovenosa, que poderia ter tido exposição ou infeção prévia da pele e tecidos moles por CA-MRSA neste contexto. Nem todos os doentes é possível identificar fatores de risco, como aconteceu no caso presente.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pneumonia necrotizante associada a estirpes produtoras de PVL apresenta elevada mortalidade, que pode atingir 75%.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> Numa série de 24 doentes com pneumonia a CA-MRSA, todos os doentes infetados por estirpes produtoras de PVL faleceram, em comparação com apenas 47% dos infetados por estirpes não produtoras de PVL <span class="elsevierStyleItalic">(odds ratio</span> de 1.56).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> Num estudo de maior dimensão, em que foram estudados 50 doentes com pneumonia causada por CA-MRSA produtor de PVL, a mortalidade global foi de 56%.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> No nosso doente, as estirpes isoladas de CA-MRSA apresentavam elevadas CIM <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> para a vancomicina e resistência a várias outras classes de antibióticos. A deterioração clínica inicialmente registada pode ser explicada pelos elevados níveis de PVL, o que pode ocorrer em situações de terapêutica antibiótica com concentrações subinibitórias de oxacilina ou vancomicina.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> Contrariamente, mesmo concentrações subinibitórias de clindamicina ou linezolida podem levar à redução dos níveis de PVL,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> provavelmente em consequência da inibição da síntese proteica das bactérias, o que pode ajudar a explicar o seu sucesso terapêutico neste doente. Finalmente, alguns autores descreveram doentes com falência terapêutica à vancomicina, os quais melhoraram com antibioterapia em associação com linezolida e rifampicina.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> Fibalmente, existem poucas <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> disponíveis e nenhum estudo clínico randomizado que tenha comparado estas diferentes terapêuticas antibióticas nesta situação clínica, infeções a CA-MRSA.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O isolamento de uma estirpe USA300 multirresistente num indivíduo toxicodependente é particularmente preocupante, dado o elevado risco de transmissão horizontal nesta população específica,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> criando alguma apreensão quanto à possibilidade de aumento da prevalência deste agente em infeções adquiridas na comunidade em Portugal.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este caso clínico destaca a importância do CA-MRSA como micro-organismo potencial na PAC grave e a necessidade da sua vigilância epidemiológica ativa.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As infeções por CA-MRSA não se traduzem em sintomas ou sinais específicos. Contudo, é essencial elevada suspeita clínica entre os médicos e os laboratórios de microbiologia nas situações de isolamento de estirpes de MRSA resistentes aos β-lactâmicos em doentes com infeções da pele e tecidos moles ou pneumonia, na ausência de fatores de risco para HA-MRSA e com componente tóxico e necrotizante acentuados. Esforços com o objetivo de interromper a disseminação deste agente são viáveis, e, em último caso, podem ser bem sucedidos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consentimento</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O doente forneceu consentimento informado e por escrito para a publicação deste caso clínico. Uma cópia do mesmo está disponível para revisão pelo Editor-chefe da Revista Portuguesa de Pneumologia.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflito de interesses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contribuição dos autores</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">RN escreveu o manuscrito. PF contribuiu de forma substancial pela aquisição de informação. JGP, JS, VM, CT e PP participaram na elaboração do manuscrito, interpretação dos dados e reviram o mesmo para otimização do seu conteúdo teórico. EG e FM realizaram o estudo microbiológico e também reviram o manuscrito. AT, MM e MHL executaram os estudos genéticos moleculares e fizeram contribuições substanciais para a revisão do manuscrito. JPG e PP elaboraram a versão final do mesmo para publicação. Todos os autores leram e aprovaram a sua versão final.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres547623" "titulo" => "Resumo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec565502" "titulo" => "Palavras-chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres547622" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec565503" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conclusões" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Consentimento" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Contribuição dos autores" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "xack184910" "titulo" => "Agradecimentos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-02-14" "fechaAceptado" => "2011-05-02" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras-chave" "identificador" => "xpalclavsec565502" "palabras" => array:5 [ 0 => "comunidade associada" 1 => "MRSA" 2 => "<span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>" 3 => "pneumonia necrosante" 4 => "empiema" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec565503" "palabras" => array:5 [ 0 => "Community-associated" 1 => "MRSA" 2 => "<span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>" 3 => "Necrotizing pneumonia" 4 => "Empyema" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recentemente assistiu-se à emergência de infeções na comunidade por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> meticilina-resistente (MRSA) em indivíduos sem fatores de risco. O MRSA associado à comunidade (CA-MRSA) parece ser mais virulento, causando desde infeções superficiais da pele e tecidos moles até fasceíte necrosante e, raramente, pneumonia.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">O CA-MRSA foi inicialmente identificado na Austrália no início da década de 80 e, após cerca de duas décadas, surgiu nos EUA e em vários países da Europa, Ásia e América do Sul. Não existe informação disponível acerca da prevalência em Portugal.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Os autores reportam o primeiro caso de infeção por CA-MRSA em Portugal, num adulto jovem com pneumonia necrotizante grave complicada por empiema bilateral e insuficiência respiratória.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Methicillin-resistant <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> (MRSA) has recently emerged as a cause of community-acquired infections among individuals without risk factors. Community-associated MRSA (CA-MRSA) appears to be more virulent, causing superficial mild skin and soft tissue infections to severe necrotizing fasciitis, and in rare cases, pneumonia.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Community-associated MRSA was first reported in Australia in the early 80s, after almost two decades in the USA, and then in several countries in Europe, Asia and South America. No data exists in Portugal.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We report the first case of CA-MRSA infection in Portugal, in a young adult with severe necrotizing pneumonia, complicated with bilateral empyema and respiratory failure.</p></span>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:36 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Waves of resistance: <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> in the antibiotic era" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "H.F. Chambers" 1 => "F.R. 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Article information
ISSN: 08732159Original language: Portuguese
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| Year/Month | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 November | 20 | 11 | 31 |
| 2024 October | 140 | 46 | 186 |
| 2024 September | 140 | 40 | 180 |
| 2024 August | 127 | 46 | 173 |
| 2024 July | 143 | 31 | 174 |
| 2024 June | 187 | 32 | 219 |
| 2024 May | 304 | 43 | 347 |
| 2024 April | 348 | 37 | 385 |
| 2024 March | 177 | 32 | 209 |
| 2024 February | 87 | 28 | 115 |
| 2024 January | 149 | 29 | 178 |
| 2023 December | 69 | 20 | 89 |
| 2023 November | 97 | 38 | 135 |
| 2023 October | 94 | 32 | 126 |
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| 2022 November | 122 | 50 | 172 |
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| 2020 May | 183 | 21 | 204 |
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| 2019 January | 482 | 22 | 504 |
| 2018 December | 361 | 11 | 372 |
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| 2018 September | 51 | 16 | 67 |
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| 2012 September | 43 | 30 | 73 |
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