Artigo original
Estudo multicêntrico de oxigenoterapia – uma auditoria nacional aos procedimentos de oxigenoterapia em enfermarias de medicina interna
Oxygen Therapy Multicentric Study – A Nationwide Audit to Oxygen Therapy Procedures in Internal Medicine Wards
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Em 2008, a British Thoracic Society (BTS) publicou a primeira orientação sobre o uso emergente de oxigénio em adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. A prescrição de oxigénio deve respeitar indicações definidas e incluir especificações da dose, sistema de administração, duração da terapia e monitorização ou, alternativamente, definir objetivos por intervalo de saturação arterial de oxigénio (SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Contudo, como qualquer outro fármaco, pode ser mal utilizado, acarretando riscos importantes para o bem estar dos doentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>. Reconhece-se que o oxigénio não é prescrito adequadamente pelos médicos e, em muitos países, auditorias à sua prescrição e utilização demonstraram consistentemente uma prática de pouca qualidade<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,5–9</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O objetivo deste estudo foi avaliar os procedimentos de oxigenoterapia prestados em doentes internados nas enfermarias de Medicina Interna em Portugal, tentando averiguar se são necessárias melhorias de qualidade e segurança para que a prática esteja de acordo com a evidência científica atual.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Métodos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quarenta e cinco serviços de Medicina Interna de diferentes contextos hospitalares (Públicos Universitários, Centrais e Distritais, assim como hospitais privados) foram convidados a participar no estudo.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Não existe nenhuma declaração nacional ou recomendação de instituições locais sobre oxigenoterapia em nenhum dos hospitais auditados. Para atingir o objetivo deste estudo, as recomendações da BTS sobre oxigenoterapia foram consideradas como o exemplo a seguir. Foi desenhado um questionário original de forma a ser fácil e rapidamente preenchido. Foi testado num dos hospitais universitários do estudo, encontrando-se os dados recolhidos em sintonia com os obtidos numa auditoria prévia aos procedimentos de oxigenoterapia dessa instituição<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Também foi testado num hospital distrital e os dados recolhidos foram considerados representativos da sua prática de oxigenoterapia. Numa fase posterior, realizou-se um estudo-piloto na maioria dos centros participantes, não tendo sido relatado qualquer problema na seleção de doentes ou na recolha dos dados.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O questionário tinha duas partes. A primeira referia-se a dados gerais: dia de colheita da informação, número de doentes internados nas enfermarias de Medicina Interna nesse dia e o número de doentes que cumpria os critérios de inclusão (doentes internados nas enfermarias de Medicina Interna com prescrições de oxigenoterapia ou aos quais estava a ser dado oxigénio sem prescrição). Dessa forma, para incluir um doente no estudo, cada investigador teria não só de verificar o processo clínico do doente, mas também quais os doentes internados sob oxigenoterapia na ausência de prescrição. Os doentes ao cuidado da Medicina Interna em serviços de urgência ou cuidados intermédios e os doentes sob oxigenoterapia e ventilação não invasiva foram excluídos do estudo. Os doentes com insuficiência respiratória aguda ou crónica foram incluídos no estudo. Não foram recolhidos dados sobre a indicação para a oxigenoterapia.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A segunda parte do questionário, dividida em quatro secções, avaliava os procedimentos de oxigenoterapia em cada doente. Na secção A, registava-se a idade e sexo do doente. Na secção B era avaliada a prescrição de oxigénio: a sua presença ou ausência e a sua definição por objetivo de intervalo de SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> ou por dose fixa. Se fosse definida uma dose fixa, os investigadores deveriam registar se o débito ou fração inspiratória de oxigénio (FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) se encontrava definido assim como o sistema de administração, duração da oxigenoterapia e monitorização da SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>. Se fosse definido um objetivo de intervalo de SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, passariam diretamente à secção D, onde responderiam se o objetivo de intervalo de SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> previamente definido para aquele doente foi atingido. Para recolher os dados necessários para as secções A, B e D, os investigadores analisavam o processo clínico do doente (quer os registos médicos, quer os de enfermagem, assim como o sistema de prescrição). Na secção C avaliava-se a administração de oxigénio. Cada investigador observava se o doente se encontrava a receber oxigénio. Se sim, deviam verificar se o débito ou a FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> e o sistema de administração estavam de acordo com o que tinha sido prescrito. Esta secção apenas deveria ser preenchida se o doente tivesse uma prescrição por dose fixa.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O protocolo do estudo, explicando os seus objetivos e metodologia, foi enviado a cada instituição para análise e autorização formal. Como este trabalho avalia apenas uma prática rotineira e não tem objetivos experimentais, a avaliação pelas Comissões de Ética locais não era mandatória, mas foi recomendada a todas as instituições. Todas as Comissões de Ética consultadas aprovaram o protocolo do estudo sem reparos e declinaram a necessidade de consentimento informado. O anonimato do doente foi preservado em todos os momentos e uma comissão externa avaliou todos os procedimentos do estudo e apresentação de dados.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A colheita de dados ocorreu entre 3 e 23 de setembro de 2010. Cada centro escolheu um dia para a colheita de dados, de acordo com a sua disponibilidade. A informação foi inserida numa folha Excel® e enviada por cada investigador local aos investigadores principais. Para a análise estatística descritiva foi utilizado o Microsoft Office Excel 2007.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudo não teve qualquer apoio financeiro. Todos os investigadores asseguraram a fiabilidade dos dados recolhidos e aprovaram o artigo antes da submissão final.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Das 45 instituições convidadas, 24 aceitaram participar neste estudo multicêntrico observacional. Encontravam-se internados nas enfermarias de Medicina Interna, nos dias auditados dos diferentes centros, um total de 1549 doentes, 49,9% dos quais cumpriam os critérios de inclusão. O número de doentes incluídos diferia bastante entre centros, com uma média de 32 doentes recrutados por centro (mín. 5; máx. 80). O rácio masculino:feminino foi 1:1.06 e a idade média de 76,4 (± 12,8) anos.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um fluxograma com os resultados pode ser consultado na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existia uma prescrição de oxigenoterapia em 93,4% dos doentes, significando que 51 doentes (6,6%) recebiam oxigenoterapia sem uma ordem médica por escrito. As prescrições por dose fixa foram claramente mais prevalentes, 82,4% versus 17,6% de prescrições por objetivo de intervalo de SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>. Catorze hospitais tinham prescrições por objetivo de intervalo de SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, mas apenas em 4 esse tipo de prescrição tinha uma prevalência superior a 25%. Contudo, em 2 hospitais a prescrição por objetivo de intervalo de SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> foi o tipo de prescrição mais frequente, ambos com prevalência superior a 90%.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apenas 11,6% das prescrições por dose fixa definiam todos os parâmetros requeridos: débito ou FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, sistema de administração, duração de oxigenoterapia e monitorização de SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>. A definição da duração de oxigenoterapia foi o problema mais comum dado que se encontrava ausente em 85,4% das prescrições por dose fixa. A prescrição da monitorização da SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> também estava frequentemente ausente (70,9%). A definição do débito ou FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> e do sistema de administração foi mais prevalente, 98,0% e 80,0%, respetivamente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando todos os doentes com prescrições por dose fixa, o oxigénio foi administrado apenas a 77,0%, ou seja, 137 doentes não estavam a receber o oxigénio prescrito. Dos doentes que estavam a receber oxigenoterapia e cujo débito ou FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> estava definido na prescrição, 326 (70,9%) estavam a receber o mesmo débito ou FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> que o prescrito. Do mesmo modo, 332 (89,2%) doentes estavam a receber oxigénio pelo sistema de administração prescrito (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabela 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Encontraram-se 127 doentes com prescrições por objetivo de intervalo de SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, 82,7% tinham valores dentro do intervalo prescrito, incluindo doentes que já não necessitavam da administração de oxigénio para atingir esse intervalo.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discussão</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No nosso estudo, quase metade dos doentes internados encontrava-se sob oxigenoterapia, confirmando-se que é uma das terapêuticas mais prescritas nas enfermarias de Medicina Interna. Neste estudo, a presença da prescrição de oxigenoterapia foi mais prevalente, comparativamente a relatos anteriores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3,5</span></a>. No entanto, o número de prescrições por dose fixa completas foi de apenas 11,6%, significando que um grande número de doentes tinha prescrições incompletas ou incorretas. Isto levanta importantes questões de segurança e eficácia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, principalmente porque a monitorização foi um dos parâmetros mais frequentemente ausente. A ausência da definição da duração pode ser parcialmente explicada pela natureza de cuidados agudos dos hospitais envolvidos, onde quase universalmente os doentes se encontram sob administração contínua de oxigénio. Contudo, como estas enfermarias também administram oxigénio a alguns doentes por períodos limitados de tempo, é fundamental que a duração da oxigenoterapia esteja definida para prevenir administrações inadequadas. Os resultados foram mais satisfatórios no que se refere à prescrição do débito ou FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> e sistema de administração. A prescrição quase ubíqua do débito ou FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> pode traduzir a maior importância que os médicos dão a este item comparativamente aos restantes. Como qualquer outro fármaco, o oxigénio não pode ser corretamente administrado exceto se todos os parâmetros da prescrição estiverem definidos. Esta ideia tem que ser aceite por todos os médicos que prescrevem oxigénio de forma a assegurar os melhores cuidados. Acreditamos que é necessária mais formação na prescrição de oxigenoterapia, quer no ensino pré como pós-graduado. Também prescrições eletrónicas para oxigenoterapia, com itens de prescrição obrigatórios, evitariam prescrições incompletas. Finalmente, prescrições de oxigenoterapia por objetivo de intervalo de SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, pela sua simplicidade comparativamente à prescrição por dose fixa, poderão reduzir os erros de prescrição.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de não tão frequentes como na prescrição, os erros na administração de oxigénio foram também comuns. Como um doente com prescrição para objetivo de intervalo de SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> poderá não estar a receber oxigénio se a SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> a ar ambiente estiver dentro do objetivo definido, apenas analisámos a administração de oxigénio nos doentes com prescrições por dose fixa.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os resultados são alarmantes dado que um número significativo de doentes (23%) não estava a receber o oxigénio prescrito. Isto significa que muitos doentes podem estar a ser subtratados ou, por outro lado, ainda têm prescrições de oxigenoterapia válidas quando já não necessitam de oxigénio suplementar e, portanto, estão potencialmente expostos a sobretratamento e aos seus efeitos laterais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Em doentes com prescrições por dose fixa, a necessidade de oxigenoterapia deve ser avaliada pelo menos diariamente e o plano terapêutico ajustado de acordo, de forma a evitar a manutenção de uma terapia desnecessária ou numa dose inadequada. A prescrição por objetivo de intervalo de SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, mais uma vez, poderá ser mais eficaz dado que o débito ou FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> é ajustado à SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> atual do doente. A equipa de enfermagem deve manter registos claros dos doentes sob oxigenoterapia, assegurando-se que está a ser administrado em todos os momentos. Alertas junto das camas identificando quais os doentes sob oxigenoterapia podem possibilitar um rápido reconhecimento deste grupo de doentes.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mesmo quando o oxigénio estava a ser administrado, frequentemente o débito ou FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> e o sistema de administração não eram congruentes com os prescritos. Assim, particularmente no caso do débito ou FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, o doente pode ser exposto a sub ou sobretratamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Alguns erros de transcrição da prescrição médica para os registos de enfermagem podem justificar esta divergência. Esse problema poderá ser prevenido com prescrições eletrónicas que imediatamente atualizem a informação nos registos de administração de fármacos da equipa de enfermagem. Um reforço da formação sobre oxigenoterapia nas equipas de enfermagem, quer no ensino pré e pós-graduado, é assim necessário.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A prescrição por objetivo de intervalo de SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> pode potencialmente responder a alguns dos problemas identificados na prescrição por dose fixa. A prescrição é mais simples, com menos parâmetros a definir e a quantidade de oxigénio a administrar tem que ser sempre ajustada de acordo com a SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> do doente, diminuindo a probabilidade de sub ou sobretratamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. No entanto, apenas uma minoria dos doentes tinham prescrições por objetivo de intervalo de SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>. Apenas 14 de 24 hospitais utilizavam este tipo de prescrição e na maioria deles representava apenas uma percentagem residual das prescrições. Na verdade, apenas dois hospitais a aplicam rotineiramente. Estes resultados são dececionantes, ainda mais porque quando posta em prática mais de 80% dos doentes se encontravam dentro do objetivo de intervalo de SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> definido. Este é um número que ainda poderá ser melhorado, mas comparando com os resultados das prescrições por dose fixa, é seguramente mais satisfatório.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusão</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A oxigenoterapia é um procedimento comum nas enfermarias de Medicina Interna que não é prestado de acordo com os melhores cuidados. A prescrição por objetivo de intervalo de SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> teve melhores resultados comparativamente à prescrição por dose fixa, no entanto é pouco utilizada.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este é um problema nacional e devem ser colocadas em prática estratégias para melhorar os cuidados prestados. Formação em oxigenoterapia à equipa médica e de enfermagem é fundamental. Esperamos que este trabalho possa consciencializar os médicos para este problema e ser um ponto de partida para a solução.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflito de interesses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres547693" "titulo" => "Resumo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec565573" "titulo" => "Palavras-chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres547692" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec565572" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discussão" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusão" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-08-01" "fechaAceptado" => "2011-12-09" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras-chave" "identificador" => "xpalclavsec565573" "palabras" => array:2 [ 0 => "Auditoria Clínica" 1 => "Terapia Inalatória com Oxigénio" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec565572" "palabras" => array:2 [ 0 => "Clinical Audit" 1 => "Oxygen Inhalation Therapy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A oxigenoterapia é um tratamento comum e importante nas enfermarias de Medicina Interna. Contudo, vários estudos demonstram que não é praticada de acordo com os melhores cuidados. O objetivo deste trabalho é avaliar os procedimentos de oxigenoterapia nas enfermarias de Medicina Interna portuguesas, comparando-os com os critérios estabelecidos pela British Thoracic Society (BTS) no documento de consenso «BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients».</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Entre 3 e 23 de setembro de 2010, cada um dos 24 hospitais participantes auditou os procedimentos de oxigenoterapia de um único dia, escolhido aleatoriamente. Todos os doentes internados em serviços de Medicina Interna sob oxigenoterapia ou com oxigenoterapia prescrita foram incluídos. Procedeu-se à recolha de dados sobre a prescrição, administração e monitorização da oxigenoterapia.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Dos 1549 doentes internados, 773 cumpriam os critérios de inclusão. Existia uma prescrição de oxigenoterapia em 93,4%. A maioria das prescrições era por dose fixa (82,4%), mas apenas 11,6% dessas definiam todos os parâmetros necessários. A ausência da duração e monitorização da oxigenoterapia foram os erros mais frequentes. O oxigénio foi administrado apenas a 77,0% dos doentes com prescrições por dose fixa. FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> ou débito e o sistema de administração foram os mesmos que os prescritos em 70,9 e 89,2% dos doentes, respetivamente.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Dos 127 doentes com prescrições de oxigenoterapia por objetivo de intervalo de SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, 82,7% encontravam-se no intervalo prescrito.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Foram encontrados vários erros nos procedimentos de oxigenoterapia, particularmente nas prescrições por dose fixa, colocando em risco os doentes. Apesar de recomendada pela BTS, as prescrições de oxigenoterapia por objetivo de intervalo de SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> ainda são uma minoria.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Oxygen therapy is a common and important treatment in Internal Medicine wards, however, several studies report that it isn’t provided accordingly with the best of care. The goal of this work is to evaluate oxygen therapy procedures in Portuguese Internal Medicine wards, comparing them to the standards established by the British Thoracic Society (BTS) in its consensus statement “BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients”.</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Between September 3rd and 23rd 2010, each one of the 24 enrolled hospitals audited the oxygen therapy procedures for one randomly chosen day. All Internal Medicine inpatients under oxygen therapy or with oxygen prescription were included. Data was collected regarding oxygen prescription, administration and monitoring.</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Of the 1549 inpatients, 773 met inclusion criteria. There was an oxygen prescription in 93,4%. Most prescriptions were by a fixed dose (82,4%), but only 11,6% of those stated all the required parameters. Absence of oxygen therapy duration and monitoring were the most frequent errors.</p><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Oxygen was administered to only 77,0% of the patients with fixed dose prescriptions. FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> or flow rate and the delivery device were the same as prescribed in 70,9 and 89,2% of the patients, respectively. Out of the 127 patients with oxygen therapy prescriptions by target SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> range, 82,7% were on the prescribed SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> objective range.</p><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Several errors were found in oxygen therapy procedures, particularly regarding fixed dose prescriptions, jeopardizing the patients. Although recommended by BTS, oxygen therapy prescriptions by target SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> range are still a minority.</p></span>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "etiqueta" => "◊" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Está disponível no Anexo A mais informação acerca dos elementos do Grupo de trabalho EMO.</p>" "identificador" => "fn0005" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "etiqueta" => "Anexo A" "identificador" => "sec0035" "apendiceSeccion" => array:2 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra. Ana Nascimento, Serviço de Medicina 1, Unidade Local de Saúde do Alto Minho;</p> <p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra. Ana Prado, Serviço de Medicina 2, Hospital Curry Cabral;</p> <p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dra. Andreia Gonçalves, Unidade Funcional 1.2, Hospital de S. 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Article information
ISSN: 08732159Original language: Portuguese
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|---|---|---|---|
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| 2024 October | 45 | 40 | 85 |
| 2024 September | 38 | 38 | 76 |
| 2024 August | 57 | 42 | 99 |
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| 2024 June | 46 | 39 | 85 |
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| 2012 October | 70 | 45 | 115 |
| 2012 September | 22 | 15 | 37 |
| 2012 January | 276 | 0 | 276 |
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