Carta ao editor
Micobactérias não tuberculosas – apresentação, diagnóstico e resposta ao tratamento
Nontuberculous mycobacteria – presentation, diagnosis and response to treatment
a Serviço de Pneumologia, Centro Hospitalar de São João, Porto, Portugal
b Serviço de Pneumologia, Centro Hospitalar de Vila de Gaia e Espinho, Porto, Portugal
c Serviço de Pneumologia, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho; Centro de Diagnóstico Pneumológico de Vila Nova de Gaia; Faculdade de Medicina, Universidade do Porto, Porto, Portugal
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C) Aspeto broncoscópico, evidenciando múltiplas lesões ulceradas e vascularização superficial ao longo de toda a árvore traqueobrônquica.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "S. Campainha, M. Gonçalves, V. Tavares, P. Castelões, A. Marinho, S. Neves" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Campainha" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Gonçalves" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "V." "apellidos" => "Tavares" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Castelões" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Marinho" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "S." 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A doença pulmonar é a forma de apresentação mais frequente das infeções por MNT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Apesar dos critérios de diagnóstico e dos regimes de tratamento terem sido alvo de variadas publicações nos últimos anos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2,5</span></a>, ainda é limitada a informação relativa à resposta e evolução dos doentes com o tratamento. Os autores gostariam de reportar a sua experiência.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram revistos, retrospetivamente, os processos clínicos dos doentes que efetuaram tratamento dirigido a infeções pulmonares devidas a MNT durante o período de 2005 a 2011. Foram analisados os dados demográficos, fatores de risco, apresentação clínica e evolução. Todos os doentes foram avaliados mensalmente, efetuaram exames de expetoração mensais e realizaram tomografia computorizada (TC) do tórax no início e fim do tratamento.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram incluídos 11 doentes, 54,5% do sexo masculino, com idade média de 52 anos (19-75 anos). Quatro doentes eram fumadores, cinco tinham doença pulmonar previamente diagnosticada, quatro tinham refluxo gastro-esofágico e dois doentes eram frequentadores de Jacuzzis. Nenhum dos doentes era infetado pelo VIH. A apresentação clínica e radiológica dos doentes está descrita na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O isolamento microbiológico de MNT foi feito através de análise de expetoração em seis doentes e do lavado broncoalveolar em cinco.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A micobactéria mais frequentemente identificada foi <span class="elsevierStyleItalic">M. avium complex</span> (MAC) (54,5%). As micobacterias <span class="elsevierStyleItalic">M. kansasii</span>, <span class="elsevierStyleItalic">M. peregrinum</span>, <span class="elsevierStyleItalic">M. scrofulaceum</span>, <span class="elsevierStyleItalic">M gordonae</span> e <span class="elsevierStyleItalic">M. fortuitum</span> foram identificados por cada um dos restantes doentes. Seis doentes tinham exame micobacteriológico direto positivo e, desses, em 5 foi efetuado o teste de amplificação de ácidos nucleicos (TAAN) para <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> que foi negativo; Salvo raras exceções, um resultado negativo no TAAN numa amostra com exame direto positivo, é fortemente sugestivo de espécies de MNT, excluindo infeção pelo <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. A realização dos TAAN tem impacto significativo na orientação diagnóstica dos doentes com exames diretos positivos pois previne que sejam erroneamente iniciados tratamentos dirigidos à tuberculose pulmonar enquanto não estão disponíveis os exames culturais que são determinantes. Relativamente aos 5 doentes que efetuaram TAAN, 3 aguardaram resultados do exame cultural, 1 iniciou regime terapêutico alargado para espécies de MNT e, noutro, foram testadas sondas específicas de MNT através de testes de reação em cadeia da polimerase (PCR − polymerase chain reaction). O doente com exame direto positivo que não fez TAAN iniciou tratamento dirigido para tuberculose que foi interrompido assim que os resultados culturais foram conhecidos.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nove doentes tinham exame cultural positivo quando iniciaram tratamento e um tinha exame direto positivo com pesquisa positiva de sequências específicas de MAC por PCR. No doente que havia iniciado regime terapêutico para MNT alargado o tratamento foi ajustado quando ficaram disponíveis os resultados do exame cultural.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos os doentes cumpriam os critérios diagnósticos definidos pela ATS/IDSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> quando iniciaram tratamento. Os regimes terapêuticos também foram escolhidos de acordo com as orientações referidas, incluindo para o tratamento de infeção por <span class="elsevierStyleItalic">M. fortuitum</span>, sendo que foram efetuados testes de sensibilidade antibiótica para esse patogénio e o tratamento selecionado em consonância.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os doentes foram avaliados mensalmente, a melhoria clínica foi definida como melhoria ou resolução dos sintomas. O tratamento efetuado, de acordo com as orientações vigentes, teve duração de 12 meses após o primeiro exame cultural negativo, exceto em um doente tratado em 2005, que fez 8 meses de tratamento. Foram efetuadas análises mensais de expetoração, definindo-se como conversão micobacteriológica a presença de exame cultural negativo após início do tratamento, sendo o tempo de conversão micobacteriológica o decorrido entre a primeira amostra com exame cultural positivo e a primeira negativa.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dez doentes apresentaram melhoria clinica em 3,6 meses (1-13 meses) de tratamento; o doente que não apresentou melhoria clínica foi diagnosticado com neoplasia do pulmão. Em todos os doentes se verificou conversão micobacteriológica que ocorreu num tempo médio de 2,6 (0,5-7) meses, sem evidência de recaída. Sete doentes apresentaram melhoria radiológica após 6,6 meses (4-12), três doentes não tiveram alteração na avaliação por TC torácico antes e depois do tratamento e um teve agravamento.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cinco doentes completaram o tratamento que teve uma duração média de 14,2 (8-18) meses, sem evidência de recaída (tempo de seguimento médio de 13 meses). Um doente faleceu por patologia vascular não relacionada com a infeção por MNT e outros 5 doentes mantêm-se em tratamento.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tivemos um pequeno número de doentes tratados por MNT mas, essa avaliação deveria ser feita através da análise e integração dos dados epidemiológicos referentes a infeções por MNT, que não estão disponíveis no nosso país. Nenhum dos nossos doentes era co-infetado pelo VIH, o baixo número de doentes pode constituir um viés nessa analise mas, estes resultados são compatíveis com um estudo retrospetivo efetuado na mesma área geográfica, que analisou a prevalência de isolamento de MNT e sua relevância clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>; esse estudo mostrou que apesar de 20,6% dos isolamentos de MNT ser em doentes co-infetados pelo HIV, esses não se associavam à presença de doença.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal como descrito na maioria das séries, a espécie de MNT causadora de doença respiratória mais frequente foi o MAC. A maior prevalência masculina, a idade média dos doentes e a inespecificidade dos sintomas à apresentação também foram sobreponíveis a descrições anteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A melhoria clínica foi alcançada no período esperado (3-6 meses)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Nenhum doente teve novos exames culturais positivos após a conversão micobacteriologica. Estudos publicados sobre genotipagem mostraram que a presença de um novo exame cultural positivo após conversão micobacteriologica e exames culturais negativos pelo menos durante 10 meses consecutivos, em doentes sob regime terapêutico triplo que inclua um macrolido, são mais frequentemente devidos a re-infeção do que a recaída<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum doente apresentou intolerância ou toxicidade medicamentosa, apesar de todos terem feito regimes de administração diária. No entanto, deve ser salientado que a monitorização do tratamento é essencial, uma vez que este é frequentemente descontinuado devido a efeitos secundários<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabela 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sintomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N° de doentes (n = 11) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tosse \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Expetoração \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dispneia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Febre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Astenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Emagrecimento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipersudorese noturna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hemoptises \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alterações imagiológicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Broquiectasias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">’Árvore em botão’ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cavitação \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Infiltrados pulmonares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab884894.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Apresentação clínica e radiológica</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "An Official ATS/IDSA Statement: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Nontuberculous Mycobacterial diseases" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "D. 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Article information
ISSN: 08732159Original language: Portuguese
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|---|---|---|---|
| 2024 November | 41 | 9 | 50 |
| 2024 October | 229 | 61 | 290 |
| 2024 September | 167 | 44 | 211 |
| 2024 August | 186 | 61 | 247 |
| 2024 July | 152 | 68 | 220 |
| 2024 June | 163 | 50 | 213 |
| 2024 May | 110 | 54 | 164 |
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| 2024 February | 85 | 47 | 132 |
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| 2023 November | 108 | 33 | 141 |
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