Caso clínico
Urinotórax como causa rara de derrame pleural – Revisitação a propósito de caso clínico
Urinothorax as an unusual type of pleural effusion – Clinical report and revisitation
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Apesar de um vasto conjunto de possibilidades etiológicas serem plausíveis inicialmente, uma proporção de casos resulta de mecanismos fisiopatológicos raros, podendo a causa ser suspeitada perante certos contextos clínicos ou intervenções realizadas com potencial iatrogénico.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O urinotórax, ou seja a acumulação de urina no espaço pleural, é uma causa incomum e muitas vezes não considerada de derrame pleural. Menos de 70 casos foram reportados mundialmente. Apesar de vários mecanismos terem sido propostos, desenvolve-se mais comummente em doentes com uropatia excretora ou trauma abdominal contuso.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente, uma relação entre o valor pleural e sérico de creatinina superior a um é considerado um traço distintivo desta condição, existindo ainda outras características que podem auxiliar no diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um homem de 77 anos, com história de insuficiência renal crónica de tipo obstrutivo, nefrolitíase, alcoolismo crónico, e sem patologia respiratória previamente conhecida, recorreu ao Serviço de Urgência por hematúria macroscópica recorrente. Havia sido submetido recentemente a remoção de catéter ureteral esquerdo, no seguimento de cólica renal com evidência de cálculos radiolucentes e hidronefrose ipsilateral. Foi internado no Serviço de Urologia tendo sido alvo de colocação de cateter ureteral direito e nefrostomia percutânea esquerda.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao sexto dia de internamento foi diagnosticado um derrame pleural esquerdo de moderado volume. À observação clínica encontrava-se apirético, eupneico, com SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 97%, pressão arterial de 108/60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, sons cardíacos normais, 82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bpm, sem sopros; com expansão torácica simétrica, ausência de sons respiratórios e frémito toraco-vocal na base esquerda, acompanhadas de macicez à percussão; sem edemas periféricos ou adenopatias. Apresentava desconforto abdominal à palpação do flanco esquerdo. O cateter de nefrostomia percutânea esquerdo mostrava drenagem serosa residual.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O doente não apresentava tosse, toracalgia ou ortopneia, e encontrava-se sob profilaxia antitrombótica. Fazia medicação ambulatorial com losartan, suplementação cálcica, epoietina-alfa, alopurinol e tansulosina. À exceção do antibiótico não havia sido iniciada qualquer outra medicação e não havia registo de infeção respiratória recente. Apresentava uma história ocupacional de trabalho agrícola, sem exposição aparente a asbesto.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A primeira telerradiografia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) mostrou uma opacificação homogénea no andar inferior do hemitórax esquerdo, sugestivo de derrame pleural de pequeno/moderado volume. Contralateralmente, verificava-se uma elevação hemidiafragmática em «tenda de campanha». A ecografia pleural mostrou um derrame móvel, sem nódulos ou espessamento pleurais.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analiticamente, apresentava uma creatinina de 2,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL (valor individual basal de 1,7), hipoalbuminémia de 2,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL, LDH 322<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/L, PCR 11,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL, procalcitonina 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL, hemoglobina 9,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL, 5 100 leucócitos/L, proteínas de 5,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL, e normal amilasemia e amilasúria.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes do estudo do líquido pleural várias etiologias foram equacionadas, como derrame cardiogénico, derrame tuberculoso ou parapneumónico, neoplasia, derrame relacionado a tromboembolismo pulmonar, urinotórax ou pleurisia urémica. Uma primeira toracocentese diagnóstica permitiu a recolha de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de líquido transudativo amarelo-citrino para estudo inicial (pH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7,7, proteínas 2,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL, albumina 1,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL, glucose 86<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL, LDH 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/L, microbiologia e citopatologia negativas).</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na semana seguinte o derrame progrediu. Uma segunda toracocentese drenou 550<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de líquido claro citrino, desta vez com um típico odor amoniacal, tendo sido orientado para bateria analítica mais ampla. A análise apresentou um pH normal (apesar de medido por fita devido a avaria no potenciómetro), proteínas de 3,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL, glucose 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL, albumina 1,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL, LDH 197<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/L, creatinina 2,92<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL, triglicerídeos 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL, amilase 28 U/L; ADA 9,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/L; gradiente proteico estimado de 0,57, relação de LDH de 0,61, e relação de creatinina pleural e sérica de 1,21. Celularidade total de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cells/μL, com 16% linfócitos, 5% neutrófilos e 78% de células mesoteliais. Os estudos citopatológico e microbiológico foram, novamente, negativos.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A TC realizada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) demonstrou: um derrame pleural móvel de moderado volume; angiografia pulmonar normal e ausência de adenopatias mediastino-hilares; rim esquerdo atrófico com catéter de nefrostomia percutânea, e presença de coleção retroperitoneal e peri-renal (fig. 4), com áreas de baixa e outras de alta densidade concordantes com presença de urinoma retroperitoneal com algumas áreas de hematoma.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O doente foi submetido a nefectomia esquerda, tendo-se verificado progressiva resolução do derrame pleural no período pós-operatório inicial.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discussão</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi reconhecida a presença de urina no espaço pleural esquerdo deste doente. O urinotórax desenvolve-se mais frequentemente após uropatia obstrutiva com hidronefrose ou disrupção traumática do diafragma por trauma abdominal contuso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Na primeira, ocorre ou por ascensão linfática urinária para o tórax (através de reabsorção e drenagem linfática da urina extravasada a partir de urinomas retroperitoneais), ou por passagem transdiafragmática direta destas coleções para a cavidade pleural. Outras etiologias descritas são por exemplo: processos inflamatórios retroperitoneais, procedimentos renais endoscópicos percutâneos, doença renal poliquística, valvas ureterais, litotrípsia extracorporal ou compressão intra-abdominal a partir de útero gravídico ou massas linfomatosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5–9</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste caso reportado existiram 2 fatores etiológicos simultâneos a considerar: a bem documentada uropatia obstrutiva com extravasamento urinário retroperitoneal e a colocação de nefrostomia percutânea à admissão. Relativamente a esta última, não foi reconhecida, ainda assim, má colocação traumática da extremidade interna do cateter.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este tipo inabitual de derrame pleural é frequentemente unilateral, de pequeno/moderado volume e ipsilateral ao trato urinário obstruído<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Apesar de classicamente conhecido como transudato, em ocasiões raras pode apresentar-se como exsudato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,11</span></a>. O líquido é normalmente amarelo claro, com um odor amoniacal distintivo, de baixo conteúdo proteico e com LDH normal a alta. Também são relatados valores baixos de pH e níveis baixos de glucose, embora sejam marcadores pouco fiáveis e que nem sempre estão presentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,11,12</span></a>. O traço patognomónico é uma relação de creatinina pleural e sérica sempre acima de um, apesar de alguma variabilidade já reportada dependente do tempo de evolução. Os estudos microbiológico e citopatológico têm de ser negativos. Em situações menos típicas ou de baixa suspeição clínica para urinotórax, doentes com derrames recorrentes de etiologia indeterminada podem ser submetidos a toracoscopia médica.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na imagem por TC, urinomas perirrenais, renais ou outra patologia do trato excretor e extravasamento de urina com realce ao contraste para o retroperitoneu ou espaço pleural, são as características mais comuns<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. O cintigrama renal pode igualmente constituir um útil indicador da presença de fístula urinopleural. Atualmente, o cintigrama renal com MAG-3 é preferido face ao cintigrama com ácido pentacético (DTPA) marcado com Tc-99. Quando a intervenção terapêutica é possível, alguns autores defendem que estudos invasivos como pielografia retrógrada e a endoscopia do trato urinário podem ser justificáveis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento deve ser especificamente dirigido à causa primária e possibilitar a drenagem do líquido. Tal como é geralmente observado, o alívio da obstrução do trato urinário conduziu neste caso também à resolução progressiva do derrame. A decisão de nefrectomia foi perspetivada pela equipa de Urologia como uma melhor opção comparativamente à eventual drenagem eco-guiada do urinoma retroperitoneal. Foram tidos em consideração os seguintes elementos: o doente já havia apresentado episódios recorrentes de obstrução litiásica do trato urinário superior, com grande predisposição a sépsis, uma função renal esquerda basal consideravelmente diminuída e o diagnóstico recente de acumulação urinária retroperitoneal mesmo com nefrostomia percutânea, a par de um urinotórax como complicação mais recente.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A colocação de dreno torácico é recomendada para derrames volumosos e doentes muito sintomáticos. Em caso de assintomatologia ou sintomas ligeiros, é razoável a realização de toracocentese evacuadora dado que, na maioria dos doentes, o urinotórax resolverá após resolução da obstrução primária<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A recorrência de um urinotórax indica, com grande probabilidade, um sistema coletor inadequadamente drenado, situação que deverá ser estudada e tratada agressivamente. Em alguns casos, um urinotórax persistente pode obrigar a correção cirúrgica de descontinuidades no sistema urinário, fístulas reno-pleurais ou mesmo nefrectomia, tal como no caso que descrevemos. Tal como é recomendado por Wey et al., e dado que não existe relato de urinotórax persistente com necessidade de cirurgia envolvendo o diafragma ou a cavidade torácica, o limiar para referenciação dos doentes para cirurgia torácica vídeo-assistida (VATS) deve ser alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este tipo de etiologia pode facilmente passar despercebida. Em doentes com derrame pleural e uma alteração atual/recente do trato urinário, esta etiologia deve ser ativamente equacionada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Idealmente, estes doentes devem ser orientados por equipa multidisciplinar que deverá incluir urologista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> e pneumologista.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Proteção de pessoas e animais</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confidencialidade dos dados</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter seguido os protocolos de seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes e que todos os pacientes incluídos no estudo receberam informações suficientes e deram o seu consentimento informado por escrito para participar nesse estudo.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Direito à privacidade e consentimento escrito</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondência deve estar na posse deste documento.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflito de interesses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres547840" "titulo" => array:4 [ 0 => "Resumo" 1 => "Contexto" 2 => "Caso clínico" 3 => "Conclusões" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec565709" "titulo" => "Palavras-chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres547841" "titulo" => array:4 [ 0 => "Abstract" 1 => "Background" 2 => "Clinical case" 3 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec565710" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discussão" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Proteção de pessoas e animais" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Confidencialidade dos dados" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Direito à privacidade e consentimento escrito" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-05-22" "fechaAceptado" => "2012-10-17" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras-chave" "identificador" => "xpalclavsec565709" "palabras" => array:3 [ 0 => "Urinotórax" 1 => "Derrame pleural" 2 => "Uropatia obstrutiva" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec565710" "palabras" => array:3 [ 0 => "Urinothorax" 1 => "Pleural effusion" 2 => "Obstructive uropathy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contexto</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Apesar da multitude de etiologias de derrame pleural, algumas causas decorrentes de mecanismos patofisiológicos incomuns podem ser suspeitadas com base em determinados contextos clínicos sugestivos ou intervenções com potencial iatrogénico. O urinotórax é um tipo raro de derrame pleural com menos de 70 casos mundialmente reportados.</p></span> <span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Um doente que fora internado na Urologia por uropatia obstrutiva litiásica com hidronefrose, é diagnosticado com derrame pleural esquerdo persistente. Havia sido sujeito à colocação ipsilateral de nefrostomia percutânea. Após a primeira toracocentese diagnóstica a causa do derrame não era aparente. Uma segunda abordagem confirmou a presença de líquido citrino com critérios <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span> para exsudato, odor amoniacal típico e um <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> evocativo entre creatinina pleural e sérica. A tomografia computorizada (TC) realizada diagnosticou presença de urinoma retroperitoneal, tendo o doente sido submetido a nefrectomia esquerda com resolução do derrame pleural.</p></span> <span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusões</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">O urinotórax encontra-se mais frequentemente em doentes com uropatia excretora ou trauma abdominal contuso, apesar de outros possíveis mecanismos já reportados. Tradicionalmente, um <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> de creatinina pleural/sérica superior a um é um traço distintivo desta condição. Em determinados contextos, a consideração desta possibilidade diagnóstica pode ser determinante para um melhor prognóstico final.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Background</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Despite the fact that there are a great number of established etiologies for pleural effusion, there are grounds for believing that there are also causes from unusual pathophysiological mechanisms, seen in certain clinical contexts and from potential iatrogenic interventions. Urinothorax is such a rare type of pleural effusion as there are fewer than 70 cases reported worldwide.</p></span> <span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Clinical case</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A patient with a persistent left pleural effusion was admitted to the Urology ward for a lithiasic obstructive uropathy with hydronephrosis. A left percutaneous nephrostomy was performed. The effusion was unclassified at the initial workup and recurred after first drainage. A second approach confirmed a citrine fluid with borderline criteria for exudate, ammoniacal odour and an elusive pleural fluid-to-serum creatinine ratio. A retroperitoneal urinoma was recognized on CT, and the patient underwent a left nephrectomy with resolution of the pleural effusion.</p></span> <span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Urinothorax most frequently develops in patients with excretory uropathy or blunt abdominal trauma, although other mechanisms have been reported. Traditionally, a pleural fluid to serum creatinine ratio higher than one is a hallmark of this condition. 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Article information
ISSN: 08732159Original language: Portuguese
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| 2023 August | 37 | 33 | 70 |
| 2023 July | 38 | 39 | 77 |
| 2023 June | 27 | 33 | 60 |
| 2023 May | 58 | 37 | 95 |
| 2023 April | 32 | 32 | 64 |
| 2023 March | 70 | 36 | 106 |
| 2023 February | 39 | 32 | 71 |
| 2023 January | 27 | 39 | 66 |
| 2022 December | 41 | 29 | 70 |
| 2022 November | 56 | 68 | 124 |
| 2022 October | 61 | 52 | 113 |
| 2022 September | 37 | 57 | 94 |
| 2022 August | 44 | 70 | 114 |
| 2022 July | 33 | 50 | 83 |
| 2022 June | 19 | 41 | 60 |
| 2022 May | 37 | 54 | 91 |
| 2022 April | 38 | 48 | 86 |
| 2022 March | 35 | 37 | 72 |
| 2022 February | 46 | 32 | 78 |
| 2022 January | 48 | 46 | 94 |
| 2021 December | 28 | 35 | 63 |
| 2021 November | 44 | 59 | 103 |
| 2021 October | 45 | 66 | 111 |
| 2021 September | 37 | 39 | 76 |
| 2021 August | 32 | 28 | 60 |
| 2021 July | 29 | 22 | 51 |
| 2021 June | 27 | 31 | 58 |
| 2021 May | 40 | 24 | 64 |
| 2021 April | 77 | 79 | 156 |
| 2021 March | 43 | 21 | 64 |
| 2021 February | 63 | 14 | 77 |
| 2021 January | 41 | 27 | 68 |
| 2020 December | 21 | 21 | 42 |
| 2020 November | 43 | 40 | 83 |
| 2020 October | 28 | 31 | 59 |
| 2020 September | 61 | 28 | 89 |
| 2020 August | 50 | 33 | 83 |
| 2020 July | 95 | 31 | 126 |
| 2020 June | 81 | 27 | 108 |
| 2020 May | 96 | 36 | 132 |
| 2020 April | 72 | 37 | 109 |
| 2020 March | 67 | 27 | 94 |
| 2020 February | 91 | 72 | 163 |
| 2020 January | 118 | 30 | 148 |
| 2019 December | 129 | 32 | 161 |
| 2019 November | 105 | 27 | 132 |
| 2019 October | 91 | 18 | 109 |
| 2019 September | 99 | 49 | 148 |
| 2019 August | 152 | 33 | 185 |
| 2019 July | 127 | 21 | 148 |
| 2019 June | 153 | 24 | 177 |
| 2019 May | 124 | 31 | 155 |
| 2019 April | 145 | 37 | 182 |
| 2019 March | 200 | 25 | 225 |
| 2019 February | 198 | 20 | 218 |
| 2019 January | 159 | 35 | 194 |
| 2018 December | 118 | 10 | 128 |
| 2018 November | 57 | 3 | 60 |
| 2018 October | 61 | 11 | 72 |
| 2018 September | 52 | 5 | 57 |
| 2018 August | 65 | 38 | 103 |
| 2018 July | 73 | 23 | 96 |
| 2018 June | 80 | 21 | 101 |
| 2018 May | 102 | 31 | 133 |
| 2018 April | 133 | 30 | 163 |
| 2018 March | 75 | 24 | 99 |
| 2018 February | 34 | 15 | 49 |
| 2018 January | 42 | 19 | 61 |
| 2017 December | 55 | 21 | 76 |
| 2017 November | 61 | 16 | 77 |
| 2017 October | 39 | 31 | 70 |
| 2017 September | 43 | 25 | 68 |
| 2017 August | 30 | 31 | 61 |
| 2017 July | 46 | 22 | 68 |
| 2017 June | 32 | 32 | 64 |
| 2017 May | 50 | 23 | 73 |
| 2017 April | 13 | 7 | 20 |
| 2017 March | 16 | 104 | 120 |
| 2017 February | 29 | 14 | 43 |
| 2017 January | 19 | 11 | 30 |
| 2016 December | 28 | 14 | 42 |
| 2016 November | 26 | 23 | 49 |
| 2016 October | 33 | 10 | 43 |
| 2016 September | 23 | 7 | 30 |
| 2016 August | 22 | 10 | 32 |
| 2016 July | 9 | 6 | 15 |
| 2016 June | 7 | 11 | 18 |
| 2016 May | 10 | 12 | 22 |
| 2016 April | 50 | 2 | 52 |
| 2016 March | 83 | 26 | 109 |
| 2016 February | 66 | 32 | 98 |
| 2016 January | 102 | 33 | 135 |
| 2015 December | 58 | 22 | 80 |
| 2015 November | 70 | 27 | 97 |
| 2015 October | 99 | 30 | 129 |
| 2015 September | 93 | 21 | 114 |
| 2015 August | 106 | 27 | 133 |
| 2015 July | 96 | 12 | 108 |
| 2015 June | 97 | 7 | 104 |
| 2015 May | 182 | 15 | 197 |
| 2015 April | 153 | 43 | 196 |
| 2015 March | 146 | 18 | 164 |
| 2015 February | 129 | 16 | 145 |
| 2015 January | 116 | 14 | 130 |
| 2014 December | 116 | 9 | 125 |
| 2014 November | 170 | 10 | 180 |
| 2014 October | 144 | 13 | 157 |
| 2014 September | 147 | 19 | 166 |
| 2014 August | 164 | 16 | 180 |
| 2014 July | 134 | 25 | 159 |
| 2014 June | 153 | 23 | 176 |
| 2014 May | 170 | 11 | 181 |
| 2014 April | 162 | 13 | 175 |
| 2014 March | 155 | 28 | 183 |
| 2014 February | 134 | 26 | 160 |
| 2014 January | 135 | 15 | 150 |
| 2013 December | 134 | 27 | 161 |
| 2013 November | 215 | 17 | 232 |
| 2013 October | 186 | 22 | 208 |
| 2013 September | 160 | 20 | 180 |
| 2013 August | 209 | 43 | 252 |
| 2013 July | 136 | 28 | 164 |
| 2013 June | 146 | 34 | 180 |
| 2013 May | 132 | 52 | 184 |
| 2013 April | 127 | 58 | 185 |
| 2013 March | 51 | 14 | 65 |
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