Caso clínico
Acroqueratodermia aquagénica associada a uma mutação do gene da fibrose quística
Aquagenic keratoderma associated with a mutation of the cystic fibrosis gene
V. Coelho-Macias
, S. Fernandes, P. Lamarão, F. Assis-Pacheco, J. Cardoso
Corresponding author
Serviço de Dermatologia e Venereologia, Hospital de Curry Cabral, Lisboa, Portugal
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Desde então, múltiplas designações foram utilizadas na literatura: acroqueratodermia papulotranslúcida reativa transitória<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, acroqueratodermia ductal aquagénica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> e queratodermia palmoplantar aquagénica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Caracteriza-se por um espessamento das palmas, raramente atingindo as plantas, após breve imersão em água. Até à data, foram descritos na literatura, menos de 50 casos.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de múltiplas associações terem sido descritas, estudos recentes salientam a relação com as mutações no gene da fibrose quística (CFTR).</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No presente artigo, os autores descrevem o caso clínico de uma doente com acroqueratodermia aquagénica associada a uma mutação do CFTR.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doente do sexo feminino, 18 anos de idade, raça caucasóide, referia queixas de prurido e edema palmar após breve imersão em água, com um mês de evolução. A imersão em água quente desencadeava os sintomas mais rapidamente e a dermatose regredia espontaneamente 20 min após a secagem das mãos. Não referia sintomas nas plantas ou outras queixas associadas. A sua história pessoal e familiar era irrelevante. Ao exame objetivo, inicialmente, não se detetavam alterações (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) no entanto, 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min após imersão das mãos em água, objetivavam-se múltiplas pápulas infracentimétricas, edematosas, de superfície aplanada e esbranquiçada dispersas nas superfícies palmares. A dermatoscopia mostrava pele edematosa com <span class="elsevierStyleItalic">ostia</span> dilatados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). A biopsia cutânea de uma pápula palmar após imersão em água revelava hiperortoqueratose, edema da derme, dilatação do acrossiríngeo e <span class="elsevierStyleItalic">ostia</span> écrinos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). O estudo do gene CFTR identificou uma mutação isolada F508. O teste do cloro no suor não foi efetuado. A doente foi medicada com cloreto de alumínio a 20%, tópico, com melhoria das lesões e queixas associadas. Tendo em conta o estado de portadora de fibrose quística, a doente e os familiares foram enviados para aconselhamento genético.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discussão</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A acroqueratodermia aquagénica é uma entidade rara, caracterizada por pápulas cor da pele ou esbranquiçadas, edematosas, de superfície aplanada e com <span class="elsevierStyleItalic">ostia</span> dilatados que se distribuem simetricamente nas palmas e nas faces laterais dos dedos. Raramente as plantas podem ser afetadas. Tipicamente, as lesões cutâneas surgem após breve contacto com água quente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a> ou fria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2,5,6</span></a> e regridem pouco tempo depois da secagem das mãos. Na ausência de contacto com água, a pele palmar e/ou plantar destes doentes não apresenta alterações ou pode verificar-se a presença de hiperlinearidade e múltiplas pápulas milimétricas esbranquiçadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,7</span></a>. Habitualmente, as lesões são assintomáticas mas podem estar associadas a queixas de prurido e ardor. Esta entidade é mais frequente no sexo feminino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,8–10</span></a>, especialmente nos grupos etários mais jovens (idade de início entre 9-42 anos)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. Apesar de, inicialmente ter sido proposto um padrão de transmissão autossómico recessivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, casos recentes sugerem uma transmissão autossómica dominante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Tipicamente, o exame histológico da biopsia das lesões cutâneas (após exposição à água) demonstra hiperqueratose, ortoqueratose, dilatação do acrossiríngeo e dos <span class="elsevierStyleItalic">ostia</span> das glândulas écrinas.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversas associações foram descritas nos últimos anos, nomeadamente atopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, terapêutica com inibidores da COX-2<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>, marasmo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, hiper-hidrose palmar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, fenómeno de <span class="elsevierStyleItalic">Raynaud</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, melanoma maligno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, doença de <span class="elsevierStyleItalic">Behçet</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> e psoríase ungueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. No entanto, os estudos mais recentes salientam a possível relação entre a acroqueratodermia aquagénica e a fibrose quística. Estima-se que mais de metade dos doentes com acroqueratodermia aquagénica (56,7%) tem fibrose quística diagnosticada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Apesar de a acroqueratodermia aquagénica ser mais prevalente nos doentes com fibrose quística, Gild et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> descreveram o primeiro caso associado a uma mutação isolada no gene CFTR, sugerindo assim que a acroqueratodermia aquagénica pudesse ser um sinal do estado de portador de fibrose quística.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A fisiopatologia da acroqueratodermia aquagénica permanece ainda desconhecida. Devido à concentração elevada de cloro no suor dos doentes com fibrose quística, foi sugerida a hipótese de que este aumento de cloro condicionaria um aumento na capacidade de retenção de água por parte dos queratinócitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>. No entanto, Berk et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> comprovaram que não existe relação entre a concentração de cloro no suor e o grau de enrugamento cutâneo. Outras hipóteses continuam ainda a ser debatidas, nomeadamente a disfunção das glândulas écrinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,21</span></a>, disfunção nervosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, hiperhidrose<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, defeitos na função de barreira do estrato córneo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>, oclusão dos <span class="elsevierStyleItalic">ostia</span> dos ductos écrinos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> e fragilidade da parede dos ductos écrinos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De modo semelhante ao que foi descrito nesta doente, a mutação F508 é a que mais frequentemente está associada à acroqueratodermia aquagénica nos doentes com fibrose quística<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Apesar de esta ser a mutação mais frequente do gene CFTR (correspondendo a 70% das mutações identificadas nos doentes com fibrose quística do norte da Europa)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17,23</span></a>, alguns autores especulam que esta mutação em particular possa representar um fator predisponente para a acroqueratodermia aquagénica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17,20</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram descritas diversas modalidades terapêuticas, entre as quais cloreto de alumínio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,17</span></a>, anti-histamínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, toxina botulínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> e iontoforese<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, todas com resultados variáveis. Estão ainda descritos casos de remissão espontânea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3,5,17</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No presente caso clínico, a acroqueratodermia aquagénica pode representar a única manifestação do estado de portadora de fibrose quística desta doente. Este facto salienta a importância de considerar e pesquisar este tipo de alterações genéticas nestes doentes. De forma semelhante, estas alterações cutâneas devem ser investigadas quer nos doentes com fibrose quística quer nos portadores de fibrose quística conhecidos, não só devido à existência de terapêuticas eficazes mas também devido ao facto de que novos casos e estudos poderão ajudar a esclarecer melhor a fisiopatologia de ambas as situações. Os autores acreditam que a acroqueratodermia aquagénica é uma entidade subdiagnosticada, que pode ser confundida com o empalidecimento e enrugamento fisiológico das palmas, provocado pela vasoconstrição normalmente associada à exposição prolongada à água<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Proteção de pessoas e animais</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confidencialidade dos dados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter seguido os protocolos de seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes e que todos os pacientes incluídos no estudo receberam informações suficientes e deram o seu consentimento informado por escrito para participar nesse estudo.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Direito à privacidade e consentimento escrito</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondência deve estar na posse deste documento.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflito de interesses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres547746" "titulo" => "Resumo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec565627" "titulo" => "Palavras-chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres547747" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec565626" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discussão" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Proteção de pessoas e animais" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Confidencialidade dos dados" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Direito à privacidade e consentimento escrito" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-06-05" "fechaAceptado" => "2012-10-31" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras-chave" "identificador" => "xpalclavsec565627" "palabras" => array:3 [ 0 => "Acroqueratodermia aquagénica" 1 => "Fibrose quística" 2 => "Aconselhamento genético" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec565626" "palabras" => array:3 [ 0 => "Aquagenic keratoderma" 1 => "Cystic fibrosis" 2 => "Genetic counseling" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Descrita em 1996, a acroqueratodermia aquagénica é uma entidade rara, caracterizada pelo aparecimento de pápulas edematosas palmares após contacto com água. Múltiplas associações foram enumeradas mas, recentemente, a associação a mutações do gene da fibrose quística foi demonstrada.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Descreve-se o caso de uma mulher de 18 anos, saudável, com prurido e edema palmar após imersão em água. O exame objetivo inicial não mostrava alterações mas, 5 min após imersão em água, observavam-se múltiplas pápulas esbranquiçadas palmares. O estudo do gene da fibrose quística (CFTR) revelou uma mutação F508del num dos alelos. A doente negava outras queixas ou história familiar relevante.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A acroqueratodermia aquagénica é uma entidade provavelmente subdiagnosticada que poderá constituir uma manifestação de mutações do gene CFTR, o que possibilitaria a identificação de portadores e aconselhamento genético.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Reported for the first time in 1996, aquagenic keratoderma is a rare condition which is characterized by edematous flat-topped papules appearing on palmar skin after water immersion. Multiple anecdotal associations have been described but, recently, the association with cystic fibrosis gene mutations (CFTR) has been highlighted.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The authors describe an 18 year-old female, with one-month complaints of pruritus and swelling of palmar skin after water immersion. On examination, palmar skin was unremarkable but, 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutes after water immersion, multiple whitish papules became apparent. CFTR genotype study showed a F508del mutation in one alelle. She had no other symptoms and no relevant family history.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aquagenic keratoderma is probably an under-diagnosed entity that might represent a manifestation of CFTR mutations, making carrier state identification and genetic counseling possible.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1025 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 220677 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pele palmar no exame objetivo (antes da imersão em água).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 713 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 91881 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A: Pele palmar 5 min após imersão em água: notar aparecimento de múltiplas pápulas milimétricas, edematosas, esbranquiçadas e de superfície aplanada. B: Aspeto à dermatoscopia.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 710 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 183364 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Exame histopatológico de pápula palmar após imersão em água mostrando hiperortoqueratose, edema da derme e dilatação do acrossiringeo e <span class="elsevierStyleItalic">ostia</span> écrinos.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:24 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Transient reactive papulotranslucent acrokeratoderma" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J.C. 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Article information
ISSN: 08732159Original language: Portuguese
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|---|---|---|---|
| 2024 November | 20 | 11 | 31 |
| 2024 October | 304 | 39 | 343 |
| 2024 September | 218 | 41 | 259 |
| 2024 August | 218 | 38 | 256 |
| 2024 July | 175 | 38 | 213 |
| 2024 June | 149 | 27 | 176 |
| 2024 May | 178 | 39 | 217 |
| 2024 April | 158 | 42 | 200 |
| 2024 March | 234 | 41 | 275 |
| 2024 February | 114 | 19 | 133 |
| 2024 January | 202 | 29 | 231 |
| 2023 December | 117 | 24 | 141 |
| 2023 November | 157 | 41 | 198 |
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| 2023 May | 108 | 35 | 143 |
| 2023 April | 88 | 17 | 105 |
| 2023 March | 173 | 32 | 205 |
| 2023 February | 111 | 20 | 131 |
| 2023 January | 52 | 20 | 72 |
| 2022 December | 79 | 31 | 110 |
| 2022 November | 255 | 39 | 294 |
| 2022 October | 74 | 42 | 116 |
| 2022 September | 135 | 36 | 171 |
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| 2022 July | 99 | 60 | 159 |
| 2022 June | 60 | 32 | 92 |
| 2022 May | 85 | 37 | 122 |
| 2022 April | 90 | 43 | 133 |
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| 2022 January | 100 | 42 | 142 |
| 2021 December | 88 | 49 | 137 |
| 2021 November | 109 | 39 | 148 |
| 2021 October | 109 | 55 | 164 |
| 2021 September | 63 | 33 | 96 |
| 2021 August | 86 | 34 | 120 |
| 2021 July | 95 | 27 | 122 |
| 2021 June | 57 | 33 | 90 |
| 2021 May | 96 | 38 | 134 |
| 2021 April | 230 | 83 | 313 |
| 2021 March | 173 | 27 | 200 |
| 2021 February | 145 | 22 | 167 |
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| 2020 December | 72 | 7 | 79 |
| 2020 November | 84 | 29 | 113 |
| 2020 October | 59 | 22 | 81 |
| 2020 September | 142 | 22 | 164 |
| 2020 August | 155 | 43 | 198 |
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| 2018 November | 108 | 2 | 110 |
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| 2018 May | 127 | 77 | 204 |
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| 2017 January | 30 | 14 | 44 |
| 2016 December | 40 | 10 | 50 |
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| 2016 May | 0 | 10 | 10 |
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| 2015 December | 30 | 28 | 58 |
| 2015 November | 19 | 18 | 37 |
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| 2013 September | 56 | 11 | 67 |
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