Caso clínico
Dermatomiosite como primeira manifestação de uma neoplasia pulmonar
Dermatomyositis as the first manifestation of a lung tumor
A.S. Castro
, A. Barroso, B. Parente
Corresponding author
Serviço de Pneumologia, Centro Hospitalar Vila Nova Gaia-Espinho, Vila Nova de Gaia, Portugal
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A dermatomiosite paraneoplásica surge com maior frequência após a 5.<span class="elsevierStyleSup">a</span> década de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pertence ao grupo das miosites inflamatórias, juntamente com a polimiosite e a miosite de corpos de inclusão, caracterizadas por fraqueza muscular progressiva proximal, simétrica (exceto a miosite de corpos de inclusão) e infiltrados inflamatórios nos músculos esqueléticos como principais características clínicas e histológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dermatomiosite apresenta manifestações cutâneas características (exantema heliotrópico, pápulas de Gottron, <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> nas áreas de fotoexposição) que acompanham e, mais frequentemente precedem a fraqueza muscular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2,4,5</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doente do sexo masculino, de 63 anos, raça caucasiana, pedreiro reformado.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como antecedentes pessoais relevantes apresentava diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, HTA, obesidade, ex-fumador (40 UMA).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparentemente saudável até 2 meses antes do internamento, altura em que iniciou rubor e edema facial, com eritema papular da região malar, frontal e couro cabeludo anterior. Progressivamente, as alterações cutâneas foram-se tornando mais exuberantes e aumentando em extensão, acompanhando-se de mialgias dos membros superiores e inferiores e edema dos membros inferiores.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cerca de um mês após o início do quadro, o doente recorre ao Serviço de Urgência por agravamento da sintomatologia, apresentando: 1. Diminuição da força muscular nas cinturas escapular e pélvica, associada a edema e rigidez articular dos membros superiores e inferiores (impossibilidade de se levantar de uma cadeira, subir escadas), sem alterações da sensibilidade. 2. Erupção cutânea eritematosa, maculo-papular na região malar e frontal. 3. Eritema macular na face ântero-superior do tronco, região torácica posterior e dorsal (sinal em <span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> e sinal em xaile). 4. Erupção cutânea eritematosa, maculo-papular, na face dorsal das mãos, ao nível das articulações metacarpo-falângicas e interfalângicas proximais e distais (pápulas de Gottron)¸ 5. Edema palpebral e eritema periorbitário (eritema heliotrópico). 6. Tumefacção das articulações dos cotovelos e joelhos, com incapacidade em realizar a sua extensão completa, sem eritema ou aumento da temperatura. 7. Edema das mãos e membros inferiores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analiticamente, apresentava LDH 810<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/L (240-480<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/L); TGO 151<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/L (4-33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/L); TGP 46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/L (4-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/L); CK 1 073<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/L (1-170<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/L); mioglobina 515<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml (17,4-105,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perante este quadro, foi colocada a hipótese de dermatomiosite e o doente foi internado para prosseguir o estudo.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante o internamento, os valores de CK e mioglobina apresentaram valores máximos de 1 037<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/L e 515,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml, respetivamente, diminuindo gradualmente após início da terapêutica com prednisona 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/d.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A biopsia cutânea revelou moderado infiltrado linfohistiocitário perivascular e a biopsia muscular constatou miosite e infiltrado inflamatório perivascular, hiperplasia do endotélio, atrofia perifascicular, diagnósticas de dermatomiosite (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A electromiografia revelou padrão miopático compatível com miosite (potenciais da unidade motora de curta duração e baixa amplitude, fibrilhação em repouso, descargas complexas repetitivas e de alta frequência) sem alterações da condução nervosa.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perante a confirmação do diagnóstico de dermatomiosite tornou-se imperativo despistar uma eventual associação com doença autoimune e/ou neoplasia, pois estas situações surgem com uma frequência elevada.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo imunológico mostrou ANA 1/640 (padrão mosqueado), restantes autoanticorpos antinucleares negativos e autoanticorpos das miopatias (anti-Jo-1, anti-Ku, anti-Pm-Scl, anti PL-7, anti PL-2 e anti Ro-52) negativos.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A tomografia computadorizada tóracoabdominal evidenciou imagem nodular paracardíaca esquerda com 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diâmetro, de contornos irregulares, aspetos em relação provável com lesão neoformativa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizou broncofibroscopia, que além de congestão difusa da mucosa, não apresentava lesões endobrônquicas visíveis, tendo sido efetuadas biopsias e escovado do brônquio segmentar B5 esquerdo guiados com intensificador de imagem. A biopsia brônquica confirmou o diagnóstico imunohistoquímico de carcinoma de pequenas células do pulmão (CPPC). A tomografia de emissão positrões de corpo inteiro mostrou focos com captação anormal e significativamente aumentada de fluorodesoxiglicose na língula, gânglios linfáticos justa-esofágicos, intercostais à esquerda e pré-vertebrais, bem como captação intensa a nível muscular relacionada com patologia inflamatória (dermatomiosite) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Assim, concluiu-se o diagnóstico de CPPC (T2N2M0–classificação TNM) em doente com performance status (PS) 2 e apresentando como síndrome paraneoplásico dermatomiosite.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O doente foi proposto para início de quimioterapia (QT). Posteriormente, de acordo com a resposta clínico-radiológica deveria ser equacionado realizar QT e radioterapia (RT) concomitantes. Realizou o primeiro ciclo de QT ainda em regime de internamento, verificando-se nesse internamento a primeira neutropenia febril. Os restantes ciclos de QT decorreram também com efeitos laterais hematológicos graves (apesar de ter feito profilaxia com fatores de crescimento dos neutrófilos) acompanhados de agravamento do estado geral. A avaliação radiológica, após 3 ciclos de QT, mostrou remissão parcial da doença, tendo sido decidido manter QT isolada, protelando o início de RT por o doente não ter estado geral (PS −2) que suportasse a realização de QT e RT concomitantes. Após o 4.° ciclo de QT, foi novamente internado por pancitopenia febril tendo sido decidido que, atendendo ao mau estado geral do doente (PS −3) e à gravidade dos efeitos secundários da QT, o doente tinha apenas indicação para melhor terapêutica de suporte.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O doente manteve desde o início corticoterapia sistémica para o tratamento da dermatomiosite.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Oito meses após o diagnóstico, o doente deu entrada no Serviço de Urgência por dor abdominal, vindo a falecer por sépsis no contexto de abdómen agudo (perfuração de víscera oca – diverticulite).</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discussão</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considera-se o diagnóstico de dermatomiosite quando, as manifestações cutâneas estão associadas aos critérios de Bohan e Peter que incluem: 1. Fraqueza muscular proximal e simétrica. 2. Elevação sérica das enzimas musculares esqueléticas (CK, aldolase, LDH, TGO e TGP). 3. Alterações miopáticas na electromiografia. 4. Biopsia muscular com alterações características de miosite<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2,6</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existem também outras manifestações clínicas que podem estar presentes em graus variáveis: sintomas sistémicos (febre, mal-estar, emagrecimento), alterações musculo-esqueléticas (artralgias, sinovite), disfagia e outras alterações gastrointestinais (dismotilidade, má-absorção), alterações cardíacas (perturbações da condução aurículo-ventricular, taquiarritmias, miocardiopatia dilatada), alterações pulmonares (fraqueza dos músculos respiratórios, doença pulmonar intersticial), alterações vasculares (fenómeno Raynaud, vasculite) e outras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O mecanismo da doença ainda não é totalmente conhecido, mas a reação inflamatória tecidular, a vasculite associada, a presença frequente de autoanticorpos, a evidência de miotoxicidade mediada por células T ou microangiopatia mediada pelo complemento, a sua associação frequente com outras doenças autoimunes, bem como a resposta a imunoterapias, sugerem a natureza autoimune da dermatomiosite<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. A dermatomiosite afeta primariamente os antigénios do endotélio de endomísio dos capilares, com posterior ativação do complemento, com depósito de complexos imunes no leito capilar, antes que existam alterações inflamatórias ou estruturais musculares. Estes eventos induzem edema das células endoteliais, vacuolização, necrose capilar, inflamação perivascular e isquemia, com destruição das fibras musculares. A atrofia perifascicular característica reflete a hipoperfusão endofascicular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2,6</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em cerca de 30% dos doentes com miopatias inflamatórias, são encontrados vários autoanticorpos contra antigénios citoplasmáticos e nucleares. Os autoanticorpos contra antigénios nucleares (ANA, Anti-dsDNA, etc.), não são específicos da miosite e o papel dos autoanticorpos contra RNA (tRNA) sintetases (anti-sintetases), fatores de translação e partículas de reconhecimento do sinal (Ac anti- Jo-1; anti-Ku; anti-Pm-Scl; anti PL-7; anti PL-2 e anti Ro-52), ainda é incerto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2,7</span></a>. Estes anticorpos ocorrem em menos de 25% dos doentes, podendo também aparecer em doentes com doença pulmonar intersticial sem miosite<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dermatomiosite está associada a um risco aumentado de malignidade, sendo substancialmente maior do que nas outras miosites inflamatórias. O diagnóstico de dermatomiosite, está associado a um risco 3 vezes superior de qualquer neoplasia, sendo as de maior risco, as neoplasias do ovário, pulmão, pâncreas, estômago, colorretal e linfoma não-Hodgkin, seja qual for o tipo histológico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,8-10</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em alguns doentes, a dermatomiosite aparece como síndrome paraneoplásico, sendo as neoplasias do ovário, pulmão e colorretal, as mais frequentemente associadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,8-10</span></a>. Nestes casos, a dermatomiosite melhora com o tratamento da neoplasia e há reaparecimento da fraqueza muscular quando há recidiva do tumor, sugerindo, por isso, a natureza paraneoplásica. Parecem existir também algumas diferenças clínicas, pois estes doentes têm habitualmente valores de CK mais próximos do normal, têm mais vezes vasculite digital e menor probabilidade de terem anticorpos específicos da miosite, comparativamente com os doentes com dermatomiosite sem neoplasia associada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O caso descrito, enquadra-se num quadro de dermatomiosite como síndrome paraneoplásico de uma neoplasia do pulmão. Os sinais de dermatomiosite foram o primeiro alerta, permitindo o posterior diagnóstico da neoplasia.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dermatomiosite representa uma patologia de diagnóstico clínico e laboratorial relativamente simples em que o alerta médico para a presença de manifestações típicas é fundamental, pois, o início precoce do tratamento é determinante para a evolução e o prognóstico da doença.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A investigação de neoplasia oculta deve fazer parte da investigação de todos os doentes com diagnóstico de dermatomiosite, de acordo com a epidemiologia local, fatores de risco, idade e o sexo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,8</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No caso descrito estamos perante um doente com CPPC e com doença limitada ao tórax sendo de esperar (apesar do mau prognóstico global deste tipo histológico) uma melhor sobrevida, atendendo a que houve resposta à quimioterapia. Apesar de o doente ter falecido de uma causa aparentemente não relacionada com a neoplasia, a verdade é que o estado geral do doente sofreu uma quebra marcada que não permitiu prosseguir o plano terapêutico. De acordo com a literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a> a associação de dermatomiosite e neoplasia, idade avançada, não melhoria da força muscular no primeiro mês de tratamento e atingimento do estado geral são fatores de mau prognóstico e mortalidade no primeiro ano após o diagnóstico. Os fatores enumerados, com exceção da idade, podem justificar a evolução da doença neste caso em particular.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com este caso clínico, pretendemos alertar para a importância de um diagnóstico precoce e tratamento atempado como determinantes no prognóstico. Por esta razão, o diagnóstico de dermatomiosite deve ser sempre um alerta em medicina.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflito de interesses</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Proteção de pessoas e animais</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confidencialidade dos dados</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter seguido os protocolos de seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes e que todos os pacientes incluídos no estudo receberam informações suficientes e deram o seu consentimento informado por escrito para participar nesse estudo.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Direito à privacidade e consentimento escrito</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. 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Article information
ISSN: 08732159Original language: Portuguese
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| 2019 January | 245 | 26 | 271 |
| 2018 December | 141 | 10 | 151 |
| 2018 November | 50 | 2 | 52 |
| 2018 October | 77 | 8 | 85 |
| 2018 September | 45 | 21 | 66 |
| 2018 August | 58 | 69 | 127 |
| 2018 July | 80 | 56 | 136 |
| 2018 June | 89 | 50 | 139 |
| 2018 May | 115 | 160 | 275 |
| 2018 April | 166 | 192 | 358 |
| 2018 March | 139 | 56 | 195 |
| 2018 February | 104 | 29 | 133 |
| 2018 January | 81 | 37 | 118 |
| 2017 December | 128 | 35 | 163 |
| 2017 November | 124 | 38 | 162 |
| 2017 October | 46 | 24 | 70 |
| 2017 September | 54 | 24 | 78 |
| 2017 August | 75 | 93 | 168 |
| 2017 July | 49 | 20 | 69 |
| 2017 June | 60 | 38 | 98 |
| 2017 May | 77 | 39 | 116 |
| 2017 April | 34 | 30 | 64 |
| 2017 March | 43 | 97 | 140 |
| 2017 February | 106 | 15 | 121 |
| 2017 January | 19 | 20 | 39 |
| 2016 December | 33 | 23 | 56 |
| 2016 November | 52 | 28 | 80 |
| 2016 October | 71 | 30 | 101 |
| 2016 September | 38 | 30 | 68 |
| 2016 August | 30 | 18 | 48 |
| 2016 July | 29 | 24 | 53 |
| 2016 June | 1 | 32 | 33 |
| 2016 May | 3 | 35 | 38 |
| 2016 April | 38 | 5 | 43 |
| 2016 March | 68 | 74 | 142 |
| 2016 February | 75 | 74 | 149 |
| 2016 January | 73 | 68 | 141 |
| 2015 December | 80 | 53 | 133 |
| 2015 November | 88 | 65 | 153 |
| 2015 October | 94 | 59 | 153 |
| 2015 September | 99 | 61 | 160 |
| 2015 August | 70 | 52 | 122 |
| 2015 July | 184 | 56 | 240 |
| 2015 June | 133 | 53 | 186 |
| 2015 May | 633 | 49 | 682 |
| 2015 April | 544 | 46 | 590 |
| 2015 March | 646 | 43 | 689 |
| 2015 February | 535 | 39 | 574 |
| 2015 January | 425 | 36 | 461 |
| 2014 December | 455 | 47 | 502 |
| 2014 November | 661 | 24 | 685 |
| 2014 October | 890 | 37 | 927 |
| 2014 September | 856 | 24 | 880 |
| 2014 August | 793 | 37 | 830 |
| 2014 July | 691 | 31 | 722 |
| 2014 June | 737 | 29 | 766 |
| 2014 May | 869 | 27 | 896 |
| 2014 April | 767 | 18 | 785 |
| 2014 March | 952 | 41 | 993 |
| 2014 February | 984 | 31 | 1015 |
| 2014 January | 668 | 34 | 702 |
| 2013 December | 327 | 21 | 348 |
| 2013 November | 545 | 38 | 583 |
| 2013 October | 394 | 47 | 441 |
| 2013 September | 164 | 44 | 208 |
| 2013 August | 144 | 49 | 193 |
| 2013 July | 99 | 40 | 139 |
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