Caso clínico
Coexistência de infeções oportunistas pulmonares num doente com infeção por vírus da imunodeficiência humana e uma forma persistente de pneumonia por Pneumocystis jirovecii: caso clínico
Unusual coexistence of opportunistic lung infections in a human immunodeficiency virus positive patient suffering from persistent Pneumocystis jirovecii pneumonia: A case report
D. Ponces Bentoa,1, F. Estevesb,1, O. Matosb, A.C. Mirandaa, F. Venturaa, C. Araújoa, K. Mansinhoa,
Corresponding author
a Serviço de Infecciologia e Medicina Tropical, Hospital de Egas Moniz, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, Lisboa, Portugal
b Unidade de Parasitologia Médica, Grupo de Protozoários Oportunistas/VIH e Outros Protozoários, Centro de Malária e Outras Doenças Tropicais, Instituto de Higiene e Medicina Tropical, Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, Portugal
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Tomografia computadorizada (TC) do tórax, demonstrando: (A) (quarta semana de internamento) condensação bilateral alveolar com derrame pleural, e aspergiloma no hemitórax esquerdo; (B) (nona semana após internamento) hidropneumotórax; (C e D) (6 meses após internamento) melhoria do derrame pleural e do hidropneumotórax. O aspergiloma foi removido durante a cirurgia.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Caso clínico</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um homem com 59 anos de idade, previamente saudável, apresentava uma história de 4 meses de evolução de fraqueza progressiva, disfagia, perda de apetite, emagrecimento e tosse ocasional com emissão de secreções purulentas. Em novembro de 2007, foi internado com quadro de dispneia aguda. Apresentava febre (38,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>), sinais de candidíase orofaríngea e crepitações inspiratórias na auscultação de ambos os hemitórax. Nos exames complementares, encontrou-se uma insuficiência respiratória parcial (pO2 66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, pCO2 34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg), e a radiografia do tórax revelou uma acentuada nodularidade bilateral intersticial difusa. A pesquisa de anticorpos anti-VIH-1 (ELISA) foi positiva. Um diagnóstico clínico de candidíase oral e esofágica, e de pneumonia intersticial (PPc), foram assumidas. Foi iniciada antibioterapia com cotrimoxazol (1 960<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg qid), prednisolona (40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg bid) e fluconazol (200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg qd).</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A endoscopia digestiva alta confirmou o diagnóstico de candidíase esofágica. Passadas 2 semanas, suspendeu-se o tratamento com fluconazol, e após 21 d de tratamento com cotrimoxazol, este foi ajustado para 960<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg qd, e a prednisolona reduzida para 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg qd. A avaliação laboratorial do sangue periférico revelou uma contagem de linfócitos T CD4<span class="elsevierStyleSup">+</span> de 21 células/μl (5%) e uma carga viral de VIH-1 de 307 285 cópias/ml. Foi observada melhoria clínica parcial com o tratamento instituído, persistindo a febre. À quarta semana de internamento, foi realizada uma tomografia computadorizada (TC) do tórax, que revelou uma condensação bilateral alveolar com derrame pleural, e uma cavidade com sinal do halo, no pulmão esquerdo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). O doente foi submetido a broncofibroscopia com colheita de lavado broncoalveolar (LBA 1). Foi observada uma alta carga de quistos de <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jirovecii</span> (4-30 por campo, com ampliação x1 000), através da técnica de imunofluorescência indireta com anticorpos monoclonais (IF) (kit MonoFluo <span class="elsevierStyleItalic">P. jirovecii</span>, Bio-Rad, França). A presença de <span class="elsevierStyleItalic">P. jirovecii</span> foi confirmada por amplificação do gene que codifica para a subunidade grande do rRNA mitocondrial (<span class="elsevierStyleItalic">mtLSU rRNA</span>), utilizando PCR <span class="elsevierStyleItalic">nested</span>. No mesmo LBA, foi observado o crescimento de <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus fumigatus</span> em cultura. Após conhecimento destes resultados, a terapêutica antimicrobiana foi alterada para clindamicina (600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg qid), primaquina (30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg qd) e voriconazol (200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg após uma dose de carga). Devido à persistência da febre, foi pesquisada a presença de antigenémia pp6 do citomegalovírus (CMV), que foi positiva (248 células infetadas/50 000 leucócitos). Contudo, na fundoscopia, exame do líquido cefalorraquidiano, endoscopia digestiva alta e colonoscopia não se encontraram alterações atribuíveis ao CMV. No entanto, no LBA foi encontrado DNA de CMV por PCR, pelo que se iniciou ganciclovir (325<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg b.i.d.). Foram cumpridos 26 d de clindamicina e primaquina, e 21 d de ganciclovir. Posteriormente, foram iniciadas as profilaxias com atovaquona (1 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg qd), pirimetamina (50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg qd), e valganciclovir (900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg qd).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Oito semanas após a admissão, concluíram-se 57 d de tratamento anti-<span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis</span> e 30 d de tratamento anti-<span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>. Foi colhido um novo LBA (LBA 2), revelando a persistência de uma alta carga parasitária de <span class="elsevierStyleItalic">P. jirovecii</span> (4-30 quistos por campo em ampliação x1 000) e de <span class="elsevierStyleItalic">A. fumigatus</span>. Detetou-se ainda a persistência de DNA de CMV nessa amostra. Dado que o doente se mantinha apirético, e que a antigenemia de CMV no sangue periférico se encontrava negativa, não foi reinstituído tratamento anti-CMV em dose terapêutica. No entanto, o doente mantinha tosse e dificuldade respiratória significativa. Realizou-se nova TAC do tórax, que evidenciou condensação alveolar e a cavidade de aspergiloma com dimensões sobreponíveis às inicialmente observadas. Foi iniciado um terceiro curso de terapêutica para PPc (com clindamicina e primaquina), e adicionou-se caspofungina (50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg uma vez ao dia, após dose de carga) ao tratamento antifúngico com voriconazol. Nessa altura, o laboratório forneceu a informação do crescimento em cultura de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium xenopi</span> no primeiro lavado broncoalveolar (LBA 1). Foi instituída terapia com etambutol (1200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg qd), azitromicina (500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, qd) e levofloxacina (500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, qd). Dada a profunda imunossupressão do doente, foi também iniciada terapia antirretroviral (ARV). Após a exclusão de HLA-B57 01, e para evitar interações, foi escolhido um esquema com abacavir (ABC, 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d), lamivudina (3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TC, 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d) e indinavir (IDV, 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 3 vezes/d). Os 2 LBA colhidos durante o episódio foram caracterizados geneticamente em 5 <span class="elsevierStyleItalic">loci</span> de <span class="elsevierStyleItalic">P. jirovecii</span>, os quais codificam para <span class="elsevierStyleItalic">mtLSU rRNA</span>, citocromo <span class="elsevierStyleItalic">b</span> (<span class="elsevierStyleItalic">CYB</span>), superóxido dismutase (<span class="elsevierStyleItalic">SOD</span>), di-hidrofolato redutase (<span class="elsevierStyleItalic">DHFR</span>), e di-hidropteroato sintetase (<span class="elsevierStyleItalic">DHPS</span>), utilizando PCR seguida de sequenciação de DNA. Ambas as amostras revelaram combinações idênticas de genótipos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma semana depois, o doente desenvolveu um hidropneumotórax à esquerda. Foi submetido a descorticação pleural com toracotomia, e remoção do aspergiloma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). No tecido removido, continuaram a ser identificados <span class="elsevierStyleItalic">P. jirovecii</span> e <span class="elsevierStyleItalic">A. fumigatus</span>. Duas mutações, nos codões 75 e 78 do gene <span class="elsevierStyleItalic">DHPS</span> de <span class="elsevierStyleItalic">P. jirovecii</span>, foram detetadas pela primeira vez (GenBank: números de acesso <a href="ncbi-n:GU479992">GU479992</a>, <a href="ncbi-n:GU479993">GU479993</a>), verificando-se a presença de uma treonina em vez de uma isoleucina na posição 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>da proteína, e de uma prolina em vez de uma leucina na posição 78. Os resultados da genotipagem de <span class="elsevierStyleItalic">P. jirovecii</span> no tecido pleural e nas secções de aspergiloma estão resumidos na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde a realização da cirurgia, o doente apresentou uma melhoria gradual e sustentada. Teve alta 16 semanas após a admissão. No total, completou 77 d de terapia para a PPc (21 d de cotrimoxazol e 56 d de curso de clindamicina e primaquina); 22 d de ganciclovir; 9 meses de voriconazol (com 71 d de caspofungina), e 15 meses de tratamento antibacilar. A ARV foi posteriormente simplificada, substituindo-se indinavir por efavirenze. Vinte meses após a alta, o doente recuperou o seu estilo de vida, apresentando carga viral de VIH-1 indetetável e 350 linfócitos TCD4<span class="elsevierStyleSup">+/</span>μL (11%).</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Discussão</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A PPc mantém-se como uma infeção oportunista (IO) definidora de SIDA frequente na Europa e nos Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. É considerada um fenómeno fisiopatológico complexo que pode envolver outras coinfeções bacterianas, fúngicas ou virais. No entanto, poucas publicações descreveram previamente coinfeções envolvendo <span class="elsevierStyleItalic">P. jirovecii</span>, <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>, micobactérias e CMV. No global, as coinfeções na PcP relacionam-se com um pior desfecho clínico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–5</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A aspergilose invasiva (AI) é uma IO rara em doentes com infeção por VIH, sendo mais frequente em indivíduos com neoplasia e neutropenia. A apresentação subaguda da AI, aqui descrita, corresponde a uma forma denominada de aspergilose necrotizante crónica. Aparece tipicamente em doentes moderadamente imunodeprimidos (como diabéticos e/ou doentes sob corticoterapia crónica em dose baixa), e doença estrutural do pulmão<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dois dos fatores mais importantes na patogénese do <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> são baseados na disfunção do epitélio pulmonar do hospedeiro (uma barreira física, bioquímica e imunitária ao <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>) e na presença de resíduos de ácido siálico na superfície dos conídios, que se ligam com alta afinidade ao fibrinogénio e ao epitélio respiratório. Na PPc, a lesão do epitélio alveolar, acumulação de material tipo surfactante, expressão de fibrinogénio e deposição de fibrina são característicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. A combinação de infeção por VIH, corticoterapia e lesão epitelial pulmonar produzida por <span class="elsevierStyleItalic">P. jirovecii</span> poderão ter contribuído para o desenvolvimento da AI. De facto, a associação destas 2 entidades em doentes com infeção por VIH foi previamente sugerida noutros relatos de casos clínicos, e num pequeno estudo retrospetivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os fatores de risco reconhecidos para falência do tratamento ou profilaxia de PPc são a existência de um episódio prévio de PPc, contagem de linfócitos TCD4<span class="elsevierStyleSup">+</span> inferior a 50 células/μl e a utilização de um regime antibiótico sem cotrimoxazol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Vários polimorfismos em diferentes <span class="elsevierStyleItalic">loci</span> de <span class="elsevierStyleItalic">P. jirovecii</span> estão potencialmente relacionados com falência antimicrobiana, especificamente mutações reconhecidas nos codões 55 e 57<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>da <span class="elsevierStyleItalic">DHPS</span>, relacionadas com a resistência a fármacos da família das sulfas. Neste caso, essas mutações não foram observadas; no entanto, novas mutações pontuais nos codões 75 e 78 foram encontradas e descritas. A persistência de <span class="elsevierStyleItalic">P. jirovecii</span> após terapia com cotrimoxazol sugere, mas não prova, que a mudança observada nesses 2 resíduos poderá ter, de alguma forma, afetado a atividade enzimática da DHPS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. Mais estudos são necessários para investigar essa relação.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi também detetada uma substituição de fenilalanina por leucina no codão 280 do <span class="elsevierStyleItalic">CYB</span>. As mutações no <span class="elsevierStyleItalic">CYB</span> estão associadas à exposição à atovaquona, e tem sido sugerido que mutações pontuais encontradas na região Qo (um dos 2 locais de ligação da coenzima Q do citocromo b) poderão estar relacionadas com insucesso da profilaxia com atovaquona. Uma vez que o aminoácido 280 não está envolvido na ligação da coenzima Q ou da atovaquona, esta mutação deve-se provavelmente à variação genotípica, e não a uma mutação relacionada com falência da profilaxia com atovaquona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Genótipos específicos de <span class="elsevierStyleItalic">P. jirovecii</span> poderão estar associados a resultados distintos de episódios de PPc. Em estudos anteriores, altas cargas parasitárias foram detetadas com maior frequência em amostras com a combinação <span class="elsevierStyleItalic">mtLSU rRNA</span> genótipos 2/3, <span class="elsevierStyleItalic">SOD</span> 1 e <span class="elsevierStyleItalic">DHFR</span> genótipo selvagem; a combinação <span class="elsevierStyleItalic">mtLSU rRNA</span> genótipos 2/3 e <span class="elsevierStyleItalic">SOD</span> 1 foi mais frequente em amostras de doentes com pior desfecho clínico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>. Os genótipos encontrados neste caso poderão sugerir infeção por <span class="elsevierStyleItalic">P. jirovecii</span> com variantes mais patogénicas (<span class="elsevierStyleItalic">rRNA mtLSU</span> genótipos 2/3, <span class="elsevierStyleItalic">SOD</span> 1 e <span class="elsevierStyleItalic">DHFR</span> genótipo selvagem).</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Após 9 semanas de terapia anti-PPc, foi detetada uma alta carga de quistos de <span class="elsevierStyleItalic">P. jirovecii</span> no interior do aspergiloma. Fatores como o pH local, a temperatura e a presença de fibrose circunjacente à cavidade de aspergiloma poderão ter afetado a penetração de antibióticos, o que poderá ter conduzido a uma eventual seleção de mutações de resistência. Componentes produzidas por <span class="elsevierStyleItalic">A. fumigatus</span>, como a gliotoxina, um potente imunossupressor de ação local, e elastases, que provocam a lise dos tecidos circundantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, poderão também ter contribuído para a adesão e persistência de <span class="elsevierStyleItalic">P. jirovecii</span> nos tecidos.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora tenha sido observada uma resposta clínica ao voriconazol, foi com a cirurgia que se observou uma melhoria clínica mais marcada, talvez pela diminuição da carga infecciosa e pela erradicação de um possível «santuário» biológico que contribuiu, muito provavelmente, para o desenvolvimento e multiplicação de <span class="elsevierStyleItalic">P. jirovecii</span> e <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>, bem como para a cooperação entre esses 2 microrganismos.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O significado clínico e a patogenicidade de <span class="elsevierStyleItalic">M. xenopi</span> e de CMV no pulmão são ainda controversos. A American Thoracic Society (ATS) declara que <span class="elsevierStyleItalic">M. xenopi</span> pode atuar como patógenio, principalmente em pessoas com doença pulmonar prévia. Apresenta-se mais frequentemente através de uma cavidade pulmonar, mas, em doentes com infeção por VIH, poderá ocorrer doença disseminada. Este agente é por vezes implicado apenas como um colonizador do organismo humano e como contaminante de água utilizada em dispositivos médicos e equipamentos de laboratório, sendo responsável por pseudossurtos. Os critérios da ATS para doença associada a micobactérias atípicas implicam a exclusão de outras causas possíveis, a presença de sintomas pulmonares e uma confirmação microbiológica fiável, como o crescimento em cultura de LBA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. No presente caso, foi assumido que o doente apresentava fatores de risco significativos e cumpria os critérios de infeção. De forma idêntica, foi anteriormente reportado um caso de infeção pulmonar por <span class="elsevierStyleItalic">M. xenopi</span> e <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>, num doente com infeção por VIH e infeção prévia por <span class="elsevierStyleItalic">P. jirovecii</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O significado clínico da deteção de CMV em amostras respiratórias permanece controverso em doentes com infeção por VIH, ao contrário do que ocorre em doentes transplantados, em que o seu papel se encontra bastante mais estabelecido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Dados importantes sobre esta questão provêm de estudos em autópsias. Um desses estudos demonstrou que, em 75 indivíduos que faleceram com infeção por VIH, metade deles com insuficiência respiratória, 44 (59%) tinham evidência histológica de infeção por CMV. Em mais de metade dos doentes, os investigadores admitiram que o CMV teria pouca ou nenhuma implicação na disfunção pulmonar daqueles doentes. No entanto, em 21 desses 44 doentes, os investigadores admitiram que o CMV poderia ter algum papel patogénico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. O CMV é frequentemente identificado em pulmões de doentes com pneumonia grave e, no contexto de infeção por VIH, na PPc. Noutro estudo, realizado em 111 doentes com SIDA e um primeiro episódio de PPc, 53 (48%) demonstraram a presença de CMV no LBA. Não se verificou diferença, entre doentes com resultado positivo e negativo para CMV, em termos da apresentação inicial, sobrevivência a longo prazo, mortalidade intra-hospitalar, ou tempo de hospitalização<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Não obstante os papéis destes 2 microrganismos e a sua melhor abordagem, neste contexto, serem assuntos ainda discutíveis, optou-se por iniciar terapêutica antimicobacteriana e antiviral, dada a presença, na altura, de sintomatologia e de uma evolução clínica desfavorável.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em conclusão, apresentamos um caso de um doente recém-diagnosticado com infeção por VIH-1 e diagnósticos de PPc persistente, AI e infeções pulmonares prováveis causadas por <span class="elsevierStyleItalic">M. xenopi</span> e CMV. Detetámos perfis associados a um genótipo mais virulento de <span class="elsevierStyleItalic">P. jirovecii</span>, e 2 novas mutações pontuais no gene DHPS de <span class="elsevierStyleItalic">P. jirovecii</span> foram descritas pela primeira vez. A variação genética de <span class="elsevierStyleItalic">P. jirovecii</span> no mesmo hospedeiro e em diferentes partes do tecido pulmonar confirmou que esta infeção poderá ser policlonal. Apesar da atual disponibilidade de múltiplos fármacos antibacterianos, antifúngicos e antivirais, gostaríamos de assinalar esta combinação de fatores, que demonstrou ser um desafio à abordagem das IO associadas ao VIH.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Proteção dos seres humanos e animais</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que os procedimentos seguidos estavam de acordo com os regulamentos estabelecidos pelos responsáveis da Comissão de Investigação Clínica e Ética e de acordo com os da Associação Médica Mundial e da Declaração de Helsínquia.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Confidencialidade dos dados</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter seguido os protocolos de seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes e que todos os pacientes incluídos no estudo receberam informações suficientes e deram o seu consentimento informado por escrito para participar nesse estudo.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Direito à privacidade e consentimento escrito</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondência deve estar na posse deste documento.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conflito de interesses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres547748" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec565628" "titulo" => "Palavras-chave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres547749" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec565629" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Discussão" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Proteção dos seres humanos e animais" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Confidencialidade dos dados" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Direito à privacidade e consentimento escrito" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-05-30" "fechaAceptado" => "2013-01-14" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras-chave" "identificador" => "xpalclavsec565628" "palabras" => array:3 [ 0 => "Vírus da imunodeficiência humana" 1 => "Pneumonia por <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jirovecii</span>" 2 => "Infeções oportunistas" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec565629" "palabras" => array:3 [ 0 => "Human immunodeficiency virus" 1 => "<span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jirovecii</span> pneumonia" 2 => "Opportunistic lung infections" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Como é sabido, nos doentes com infeção por vírus da imunodeficiência humana (VIH) existe um alto risco de ocorrência de infeções oportunistas (IO), tais como as infeções por <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jirovecii</span>, um agente patogénico com distribuição mundial, que provoca pneumonia intersticial (PPc). Apresentamos um caso de um doente recém-diagnosticado com infeção por VIH-1 e múltiplas IO pulmonares, incluindo uma forma persistente de PPc, aspergilose invasiva (AI), e infeções por citomegalovírus e por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium xenopi</span>. Descrevemos a combinação de fatores cruciais para a recuperação do doente, que incluíram a obtenção de dados laboratoriais, intervenção cirúrgica e múltipla terapêutica antimicrobiana.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">It is well established that HIV patients are at high risk of opportunistic infections (OI), like the ones caused by <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jirovecii</span>, a worldwide pathogen implicated in interstitial pneumonia (PcP). We present a case of a newly diagnosed HIV-1 patient with multiple OI, including a persistent form of PcP, an invasive aspergillosis (IA), cytomegalovirus and <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium xenopi</span> lung infection. 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solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Locus</span></th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">mtLSU rRNA</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">CYB</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">SOD</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">DHFR</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" 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Article information
ISSN: 08732159Original language: Portuguese
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| 2023 December | 29 | 22 | 51 |
| 2023 November | 35 | 31 | 66 |
| 2023 October | 34 | 57 | 91 |
| 2023 September | 33 | 27 | 60 |
| 2023 August | 28 | 15 | 43 |
| 2023 July | 46 | 29 | 75 |
| 2023 June | 32 | 11 | 43 |
| 2023 May | 49 | 28 | 77 |
| 2023 April | 44 | 18 | 62 |
| 2023 March | 90 | 22 | 112 |
| 2023 February | 68 | 23 | 91 |
| 2023 January | 27 | 20 | 47 |
| 2022 December | 42 | 15 | 57 |
| 2022 November | 73 | 35 | 108 |
| 2022 October | 58 | 41 | 99 |
| 2022 September | 31 | 30 | 61 |
| 2022 August | 39 | 40 | 79 |
| 2022 July | 32 | 44 | 76 |
| 2022 June | 24 | 28 | 52 |
| 2022 May | 55 | 43 | 98 |
| 2022 April | 34 | 32 | 66 |
| 2022 March | 43 | 58 | 101 |
| 2022 February | 44 | 30 | 74 |
| 2022 January | 19 | 39 | 58 |
| 2021 December | 28 | 38 | 66 |
| 2021 November | 33 | 35 | 68 |
| 2021 October | 32 | 44 | 76 |
| 2021 September | 28 | 31 | 59 |
| 2021 August | 24 | 20 | 44 |
| 2021 July | 35 | 23 | 58 |
| 2021 June | 22 | 26 | 48 |
| 2021 May | 28 | 22 | 50 |
| 2021 April | 36 | 75 | 111 |
| 2021 March | 65 | 13 | 78 |
| 2021 February | 66 | 17 | 83 |
| 2021 January | 33 | 25 | 58 |
| 2020 December | 22 | 8 | 30 |
| 2020 November | 48 | 14 | 62 |
| 2020 October | 51 | 23 | 74 |
| 2020 September | 139 | 20 | 159 |
| 2020 August | 155 | 21 | 176 |
| 2020 July | 175 | 22 | 197 |
| 2020 June | 82 | 21 | 103 |
| 2020 May | 129 | 26 | 155 |
| 2020 April | 66 | 10 | 76 |
| 2020 March | 71 | 9 | 80 |
| 2020 February | 88 | 16 | 104 |
| 2020 January | 82 | 11 | 93 |
| 2019 December | 89 | 22 | 111 |
| 2019 November | 85 | 17 | 102 |
| 2019 October | 82 | 15 | 97 |
| 2019 September | 95 | 14 | 109 |
| 2019 August | 173 | 15 | 188 |
| 2019 July | 200 | 18 | 218 |
| 2019 June | 230 | 22 | 252 |
| 2019 May | 172 | 14 | 186 |
| 2019 April | 243 | 21 | 264 |
| 2019 March | 280 | 18 | 298 |
| 2019 February | 264 | 5 | 269 |
| 2019 January | 257 | 18 | 275 |
| 2018 December | 160 | 13 | 173 |
| 2018 November | 68 | 2 | 70 |
| 2018 October | 83 | 13 | 96 |
| 2018 September | 31 | 11 | 42 |
| 2018 August | 40 | 28 | 68 |
| 2018 July | 48 | 25 | 73 |
| 2018 June | 46 | 20 | 66 |
| 2018 May | 74 | 36 | 110 |
| 2018 April | 82 | 52 | 134 |
| 2018 March | 80 | 17 | 97 |
| 2018 February | 41 | 11 | 52 |
| 2018 January | 51 | 19 | 70 |
| 2017 December | 42 | 10 | 52 |
| 2017 November | 61 | 26 | 87 |
| 2017 October | 58 | 22 | 80 |
| 2017 September | 46 | 20 | 66 |
| 2017 August | 34 | 12 | 46 |
| 2017 July | 35 | 10 | 45 |
| 2017 June | 32 | 22 | 54 |
| 2017 May | 34 | 24 | 58 |
| 2017 April | 14 | 5 | 19 |
| 2017 March | 17 | 49 | 66 |
| 2017 February | 20 | 11 | 31 |
| 2017 January | 19 | 11 | 30 |
| 2016 December | 28 | 12 | 40 |
| 2016 November | 15 | 13 | 28 |
| 2016 October | 24 | 11 | 35 |
| 2016 September | 10 | 3 | 13 |
| 2016 August | 18 | 3 | 21 |
| 2016 July | 8 | 5 | 13 |
| 2016 June | 0 | 7 | 7 |
| 2016 May | 0 | 14 | 14 |
| 2016 April | 7 | 2 | 9 |
| 2016 March | 33 | 16 | 49 |
| 2016 February | 32 | 26 | 58 |
| 2016 January | 31 | 18 | 49 |
| 2015 December | 27 | 14 | 41 |
| 2015 November | 19 | 13 | 32 |
| 2015 October | 33 | 16 | 49 |
| 2015 September | 30 | 21 | 51 |
| 2015 August | 50 | 14 | 64 |
| 2015 July | 62 | 22 | 84 |
| 2015 June | 38 | 9 | 47 |
| 2015 May | 47 | 6 | 53 |
| 2015 April | 36 | 18 | 54 |
| 2015 March | 57 | 13 | 70 |
| 2015 February | 44 | 12 | 56 |
| 2015 January | 35 | 15 | 50 |
| 2014 December | 39 | 8 | 47 |
| 2014 November | 37 | 11 | 48 |
| 2014 October | 38 | 15 | 53 |
| 2014 September | 45 | 21 | 66 |
| 2014 August | 32 | 16 | 48 |
| 2014 July | 42 | 17 | 59 |
| 2014 June | 35 | 21 | 56 |
| 2014 May | 44 | 4 | 48 |
| 2014 April | 42 | 17 | 59 |
| 2014 March | 49 | 17 | 66 |
| 2014 February | 54 | 15 | 69 |
| 2014 January | 61 | 16 | 77 |
| 2013 December | 46 | 17 | 63 |
| 2013 November | 49 | 15 | 64 |
| 2013 October | 46 | 20 | 66 |
| 2013 September | 49 | 20 | 69 |
| 2013 August | 58 | 38 | 96 |
| 2013 July | 61 | 67 | 128 |
| 2013 June | 68 | 31 | 99 |
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