Artigo original
Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica em Portugal: estudo Pneumobil (1995) e estudo de prevalência de 2002 revisitados
Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Portugal: Pneumobil (1995) and 2002 prevalence studies revisited
J. Cardosoa,
, J.R. Ferreirab, J. Almeidac, J.M. Santosd, F. Rodriguese, M.J. Matosf, M. Gasparg
Corresponding author
a Serviço de Pneumologia, Hospital de Santa Marta, Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E., Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, Portugal
b Serviço de Pneumologia, Laboratório de Função Pulmonar, Hospital das Forças Armadas, Lisboa, Portugal
c Serviço de Pneumologia, Hospital de São João, Porto, Portugal
d Serviço de Pneumologia, Centro Hospitalar de Coimbra, Coimbra, Portugal
e Serviço de Pneumologia II, Centro de Estudos Doenças Crónicas, Hospital Pulido Valente, Centro Hospitalar de Lisboa Norte, E.P.E., Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, Portugal
f Serviço de Pneumologia, Hospitais Universitários de Coimbra, Coimbra, Portugal
g Departamento de Medicina, Boehringer Ingelheim Lda., Lisboa, Portugal
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As estimativas apontam para que esteja em 5.° no ano 2020, podendo ser nessa altura a terceira causa de morte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>. Esta situação levou ao desenvolvimento da Iniciativa Global para a DPOC (<span class="elsevierStyleItalic">Global Initiative for COPD</span> [GOLD])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, cujo objetivo primário é o controlo e a reversão do impacto que a DPOC constitui.</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Evolução histórica</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 1995, tanto a <span class="elsevierStyleItalic">American Thoracic Society</span> (ATS) como a <span class="elsevierStyleItalic">European Respiratory Society</span> (ERS) publicaram dados de prevalência de obstrução das vias respiratórias na população geral, bem como um plano de padronização do diagnóstico da DPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por esta altura, em Portugal, a informação disponível sobre a prevalência das doenças respiratórias era escassa e a avaliação e o rastreio da função pulmonar não eram práticas regulares do programa de diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante muitos anos, as manifestações iniciais da DPOC eram indetetáveis, passando despercebidas tanto a médicos como a doentes, uma vez que a caracterização da função respiratória raramente era requisitada na patologia inflamatória das vias aéreas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A implementação de um rastreio da função respiratória pareceu então a melhor forma de alertar o público em geral e os médicos e profissionais de saúde para os sintomas antes desvalorizados e quantificar as perturbações associadas a este problema de saúde.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O primeiro estudo Pneumobil decorreu em Portugal, entre 1995 e 1997, com o objetivo de estimar a prevalência da DPOC, da asma e dos sintomas respiratórios e caracterizar os fatores de risco associados na população portuguesa com mais de 18 anos.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 1998, foi lançada a GOLD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> tendo, em 2001, sido publicadas as recomendações<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> para a classificação da DPOC.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os principais objetivos da GOLD são o aumento do conhecimento sobre a DPOC, a diminuição da mortalidade e morbilidade, a melhoria dos métodos preventivos e de gestão da doença através de um esforço global de todos os envolvidos nos sistemas de saúde a nível mundial, bem como a promoção de um renovado interesse na investigação desta patologia de elevada prevalência<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O principal problema com que a GOLD se deparou foi a informação incompleta sobre a prevalência e as causas da DPOC em vários países<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por esta altura existiam novas recomendações consensuais e a consciência de que a prevalência da DPOC na população geral depende muito dos critérios usados para a definição de obstrução das vias aéreas, sendo que os dados de vários países mostravam valores de prevalência muito variados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando os aspetos destacados na GOLD, foi implementado o estudo de prevalência de 2002, cujo objetivo foi calcular as taxas de prevalência da DPOC e avaliar a gravidade da obstrução, os hábitos tabágicos e outros fatores de risco em Portugal.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mesmo com a implementação da GOLD, a DPOC continua nos dias de hoje classificada em 4.° lugar nos países desenvolvidos, com aproximadamente 2,75 milhões de mortes por ano, o que representa 4,8% do total de mortes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Continua a ser uma doença sub-reconhecida, sub-diagnosticada e sub-tratada, sendo muitas vezes diagnosticada demasiado tarde<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13–15</span></a>. A abordagem da GOLD a esta patologia aparentemente sobrestima a DPOC na população mais velha, subestimando-a em jovens adultos. Assim, levanta-se de novo a questão sobre quais os critérios a adotar para definir a obstrução e quais as equações de referência apropriadas às populações<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 2004, a iniciativa <span class="elsevierStyleItalic">Burden of Obstructive Lung Disease</span> (BOLD) desenvolveu métodos padronizados para estimar a prevalência e o impacto económico da DPOC na população<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Estes métodos podem ser usados em países de todos os níveis de desenvolvimento. O objetivo do BOLD é medir a prevalência mundial da DPOC e seus fatores de risco em adultos com 40 e mais anos e investigar a variação de prevalências por idade, sexo e hábitos tabágicos em vários países<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo BOLD foi também implementado em Portugal, em 2008, aguardando-se a publicação dos seus resultados.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A finalidade deste trabalho foi revisitar 2 estudos de prevalência feitos em Portugal há alguns anos, de modo a publicar alguns dos resultados e respetivas metodologias, já que os dados de ambos os estudos se dispersam por comunicações, posters, dados parciais incluídos em livros, comunicações orais não publicadas e publicações em revistas indisponíveis, o que dificulta a pesquisa de informação<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,12,17,18</span></a>. Por outro lado, apresenta-se aqui pela primeira vez a análise de uma fração dos resultados da população com mais de 40 anos do estudo Pneumobil.</p></span></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Material e métodos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A metodologia foi diferente para cada um dos 2 estudos.</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Metodologia do estudo Pneumobil</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Decorreu entre setembro de 1995 e dezembro de 1997 em 17 dos 18 distritos de Portugal continental.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O inquérito foi aplicado aos voluntários que se deslocaram aos pontos de recolha de informação localizados em locais públicos, aceitaram responder a um questionário e realizar um teste espirométrico.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No estudo, foram incluídos 14 002 indivíduos dos quais apenas foram considerados elegíveis (questionário completo e espirometria aceitável) 12 684 adultos com mais de 18 anos de idade.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para esta análise, selecionaram-se, da base de dados total, apenas os indivíduos com mais de 40 anos (n = 9061).</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O questionário baseou-se no <span class="elsevierStyleItalic">ATS Respiratory Questionnaire</span> e incluiu parâmetros demográficos, hábitos tabágicos, atividade profissional, atividade física, exposição ao pó e poeiras químicas, história de doença com efeitos na função respiratória e medicação atual.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A espirometria foi realizada de acordo com as normas ATS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, com avaliação pré- e pós-broncodilatador (BD) (2 inalações de salbutamol, 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg), usando espirómetros electrónicos <span class="elsevierStyleItalic">Masterscreen IOS</span> (Jaeger), versão 4,3, com pneumotacógrafo <span class="elsevierStyleItalic">Silverman</span>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Metodologia do estudo de prevalência de 2002</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudo epidemiológico decorreu entre Outubro de 2001 e Março de 2002 em todos os distritos de Portugal continental, estratificados por região, idade e género, de acordo com os dados demográficos do <span class="elsevierStyleItalic">Instituto Nacional de Estatística</span> ([INE] censo de 2001)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A amostra foi selecionada aleatoriamente da lista telefónica e, ao aceitarem participar no estudo, foi marcada data e hora para responder ao questionário e para medições espirométricas. Devido ao número reduzido de respostas, foi necessário contactar 11 500 indivíduos para se obter a amostra significativa definida. Foram incluídos 1475 indivíduos com idade entre 35 e 69 anos, com taxa de participação de 12,8%. Destes, apenas 1384 foram considerados elegíveis (questionário completo e espirometria aceitável). No entanto, esta amostra foi considerada representativa da população portuguesa. Excluíram-se os indivíduos com mais de 70 anos para evitar recusa dos mais velhos o que poderia resultar num viés considerável, tal como aconteceu no estudo Iberpoc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O questionário foi o mesmo do estudo anterior. A espirometria foi realizada de acordo com as recomendações da ATS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, com espirómetro Vitalograph alpha <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span><span class="elsevierStyleSup">®</span> equipado com adaptadores de boca SafeTway<span class="elsevierStyleSup">®</span> (pneumotacógrafo de Fleisch).</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste estudo não foi realizado teste de reversibilidade por razões éticas e operacionais (por exemplo, não estar presente um médico na realização do teste espirométrico).</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Definições</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em ambos os estudos, a DPOC foi definida pela presença de VEMS/CVF < 70% (pós-BD no estudo Pneumobil e pré-BD no estudo de 2002), com ou sem sintomas, de acordo com a definição da GOLD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. A asma e outras patologias respiratórias foram excluídas pelo questionário aplicado. Os indivíduos com sintomas e VEMS/CVF > 70% foram excluídos, não sendo considerados DPOC.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A gravidade da DPOC foi baseada nos critérios da GOLD e nos valores de referência ECCS, sendo adaptada no estudo de 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os dados do Pneumobil foram reanalisados de acordo com os critérios da GOLD, que não existiam à data de realização do estudo.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Análise estatística</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acordo com os objetivos desta publicação apenas se apresentam os principais resultados resultantes da análise dos 2 estudos.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As variáveis qualitativas são descritas através de frequências absolutas (n) e relativas (%).</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A prevalência da DPOC foi calculada para o total de indivíduos e por sexo e hábitos tabágicos.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As análises estatísticas utilizaram o <span class="elsevierStyleItalic">software</span> SPSS<span class="elsevierStyleSup">®</span> versão 16.0.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a> descrevem-se as características sociodemográficas das amostras de ambos os estudos. No Pneumobil, de 9061 indivíduos incluídos, 62,8% eram do sexo masculino, 13,3% fumadores e 63,6% eram não fumadores.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No estudo 2002, de 1384 indivíduos incluídos, 49,5% eram do sexo masculino, 25,4% fumadores e 52,7% eram não fumadores.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se mostra nas <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1 e 2</a>, a prevalência global da DPOC na população estudada no estudo Pneumobil foi de 8,96% (idade ≥ 40 anos), sendo 11,9% no sexo masculino e 5,9% no sexo feminino. No estudo 2002, a prevalência da DPOC identificada foi 5,34% (idades 35-69 anos), 6,3% no sexo masculino e 4,5% no sexo feminino. Nestas 2 figuras mostra-se também a distribuição dos casos de DPOC por sexo e idade. Mais de 61% de casos encontravam-se no Pneumobil acima dos 60 anos de idade vs. mais de 32% no estudo 2002. No Pneumobil, 26,5% dos casos foram identificados acima dos 70 anos. No estudo 2002 este limite de idade não foi estudado. Por outro lado, salienta-se que abaixo dos 60 anos a proporção de casos identificados foi significativamente mais elevada no sexo feminino no estudo 2002 comparativamente ao Pneumobil (29,8 vs. 10,8%).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quanto aos hábitos tabágicos nos casos de DPOC que se encontraram em ambos os estudos, no Pneumobil a prevalência em fumadores era de 15,4% e em não fumadores era de 6,7%. No estudo de 2002 a prevalência em fumadores era de 8,8% e em não fumadores de 4,4%.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nas <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figuras 3 e 4</a> mostra-se a distribuição da gravidade de DPOC (GOLD no estudo Pneumobil e adaptada à GOLD no estudo de 2002). Em ambos os estudos, verificou-se que a proporção da combinação dos estádios <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> e <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> foi semelhante, 83,9% no Pneumobil e 87,8% no estudo 2002. Contudo a prevalência foi superior para o estádio GOLD <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> no estudo 2002 (47,3 vs. 30,8%). Por outro lado, e apesar do limite etário de 69 anos no estudo 2002, a proporção combinada dos estádios GOLD <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> e <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> foi aproximada, ainda que ligeiramente superior no Pneumobil (16,1 vs. 12,2%).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a> apresenta-se a distribuição de casos de DPOC por hábitos tabágicos e gravidade. No Pneumobil, 21,2% dos casos de DPOC verificaram-se em fumadores, enquanto no estudo 2002 o valor duplicou para 41,9%. Como referido anteriormente, a prevalência de fumadores no Pneumobil (13,3%) foi inferior ao estudo 2002 (25,4%).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De um modo geral, a distribuição de casos por hábitos tabágicos e gravidade (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>) sobrepõe-se à distribuição geral por níveis de gravidade verificada em ambos os estudos (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs. 3 e 4</a>), com cerca de 85 a 90% de casos nos estádios <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> e <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>. Para os estádios mais graves a tendência encontrada por hábitos tabágicos foi semelhante em ambos os estudos. Contudo, para o estádio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> os ex-fumadores do estudo 2002 foram 9,1% dos casos, enquanto no Pneumobil foram 18,2% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>). A diferença nos limites etários e a maior percentagem de ex-fumadores no Pneumobil são possíveis justificações para estes resultados.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Discussão</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nestes estudos existem 3 limitações <span class="elsevierStyleItalic">major</span> e importantes: 1) quanto ao Pneumobil, não se trata de um verdadeiro estudo aleatório; 2) quanto ao estudo de 2002, o critério de DPOC não se baseou na espirometria pós-BD; 3) os critérios para obstrução diferem entre os estudos, de tal modo que os resultados de prevalência não se podem comparar. No entanto, alguns resultados valem por si mesmos.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos 2 estudos encontram-se diferentes números para a prevalência da DPOC e estes diferentes valores são explicáveis pelas diferenças de metodologia. No Pneumobil o intervalo etário foi maior, tendo sido incluídos indivíduos com mais de 70 anos. Ainda que o critério da relação fixa para obstrução possa sobrestimar a prevalência neste limite etário, esta estimativa é possivelmente mais real do que a do estudo 2002, uma vez que neste foram excluídos os indivíduos com mais de 69 anos. A prevalência obtida através do estudo 2002 poderá ser adequada para os limites etários estudados, sendo certamente uma subestimativa da população geral.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de a população mais idosa poder não ser abrangida, por não se deslocar aos centros de recolha (uma razão possível para a baixa prevalência em participantes maior que 70 anos no estudo Pneumobil), isso foi levado em conta no desenho do estudo de 2002, que excluiu este grupo etário, mas que não veio a traduzir-se em diferenças significativas nesses graus de gravidade. No entanto, no Pneumobil observaram-se estádios mais graves de doença, o que pode ter subestimado a prevalência da DPOC no estudo 2002.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O período temporal diferente pode ser outra justificação para as diferenças encontradas. A prevalência conhecida de hábitos tabágicos em Portugal não era diferente em 1995 vs. 2002 (total 17,3 vs. 18,0%), exceto num ligeiro acréscimo em mulheres fumadoras (6,5 vs. 7,9%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tipo de aleatorização no Pneumobil é uma razão possível para a baixa prevalência de fumadores e de ex-fumadores. A ocorrência de mais mulheres em idade jovem no estudo de 2002 também pode dever-se a esta diferença de período temporal.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se bem que a taxa de participação no estudo de 2002 tenha sido muito baixa, a representatividade e o processo de seleção ao acaso da amostra incluída foram assegurados, o que é um valor acrescentado neste estudo.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um possível fator para as discrepâncias encontradas entre os 2 estudos foi o facto de o Pneumobil não ter sido verdadeiramente aleatorizado, uma vez que os indivíduos se dirigiam voluntariamente aos locais de inquérito (os habitantes que residissem longe dos locais de recolha podem ter ficado excluídos). No entanto, numa amostra de 12 684 indivíduos este viés poderá ter sido minimizado e a proximidade do veículo de estudo com as pessoas com maior receio de sofrerem de doença, pode ter permitido chegar aos casos mais graves de DPOC.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No estudo 2002 optou-se, por protocolo, não administrar BD para testar a reversibilidade sobretudo por razões éticas e operacionais, à semelhança de estudos como o NHANES <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>, que na mesma época mostraram esta limitação<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de não ter sido possível aplicar os critérios da GOLD (devido à ausência do teste de reversibilidade, que pode sobrestimar os casos de DPOC) os resultados poderão ser aceites uma vez que a asma e outras limitações respiratórias crónicas foram excluídas, através do questionário. Esta é também a opinião de Fukuchi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> num estudo de prevalência japonês.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outro aspeto importante foi o facto de os 2 estudos terem sido feitos com espirómetros diferentes. Enquanto no Pneumobil não há razão para suspeitar de erros associados, o mesmo não acontece para o estudo 2002. Uma possível limitação do valor de CVF (devido ao <span class="elsevierStyleItalic">software</span> cortar os valores a baixos débitos) pode ter acontecido porque o valor mediano para a relação VEMS/CVF na amostra total foi maior do que o esperado (84,4%). Assim, a taxa de prevalência estimada usando o critério da taxa fixa pode, na verdade, ter sido subestimada no estudo de 2002.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os resultados apresentados foram consistentes com outros estudos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,21,26</span></a>, em que se observaram prevalências superiores no sexo masculino. O aumento com a idade é um fator importante relacionado com a prevalência, verificando-se que a população mais velha apresenta um risco acrescido para a DPOC, independentemente da sua história tabágica.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De um modo geral, os fatores de risco mais importantes associados com a DPOC nestes estudos foram a idade superior a 60 anos, o sexo masculino e a exposição tabágica.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No entanto, a presença de uma proporção significativa de casos de DPOC em não-fumadores poderá indicar a existência de outros fatores de risco na população portuguesa (por ex. exposição a biomassa, antecedentes de doença respiratória, infeções na infância).</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em estudos de prevalência futuros esperam-se valores de prevalência de DPOC superiores uma vez que se deverão corrigir as limitações principais destes 2 estudos, quanto à subvalorização (espetro de idades, aleatorização, espirómetros adequados, uso de espirometria pós-BD).</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conclusões</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estes estudos contribuíram para o conhecimento da prevalência da DPOC em Portugal, verificando-se uma ocorrência inferior a outros países da Europa. Estes resultados surgem como consequência de uma menor percentagem de fumadores e hábitos tabágicos.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De um modo geral, os fatores de risco mais importantes associados à DPOC foram a idade superior a 60 anos, o sexo masculino e a exposição tabágica.</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos 2 estudos, os estádios GOLD <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> e <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> de DPOC contabilizaram mais de 85% de casos, o que sugere a necessidade de especial atenção na abordagem à espirometria, sua qualidade e problemas associados.</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de mais frequente nos fumadores e ex-fumadores, verificou-se a ocorrência de DPOC com alguma frequência em não-fumadores, homens e mulheres, o que leva à necessidade de, no futuro, prestar maior atenção a outros fatores que possam estar associados a esta patologia.</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos os aspetos e as limitações associados à metodologia dos estudos em análise apontam para a necessidade de métodos padronizados para a avaliação da prevalência da DPOC e os fatores de risco associados que permitam a comparação de resultados entre países, como é o caso do projeto BOLD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acreditamos que o esforço concertado das várias entidades envolvidas no sistema de saúde, incluindo entidades governamentais, representantes de saúde pública, investigadores em saúde e mesmo o público em geral, todos são parte integrante necessária para controlar este importante problema de saúde pública<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Financiamento</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambos os estudos foram conduzidos pela Sociedade Portuguesa de Pneumologia e financiados pela Boehringer Ingelheim e Pfizer.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflito de interesses</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambos os estudos foram conduzidos pela Sociedade Portuguesa de Pneumologia e financiados pela Boehringer Ingelheim e Pfizer.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres547752" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introdução" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ 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Em 1995, a implementação de um rastreio da função respiratória pareceu a forma mais adequada para alertar para os sintomas respiratórios negligenciados e sensibilizar para os rastreios espirométricos. Em 2002, foram criadas novas normas consensuais de diagnóstico e o reconhecimento de que a prevalência da DPOC depende dos critérios de definição de obstrução das vias aéreas. O objetivo deste estudo foi revisitar estes 2 estudos e publicar alguns dos resultados e respetivas metodologias.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Dos 12 684 indivíduos que constavam da base de dados do Pneumobil, apenas os indivíduos com 40 e mais anos (n = 9061) foram considerados para esta análise. No estudo de 2002 foi incluída uma amostra aleatorizada e representativa de 1384 indivíduos, com idades entre os 35 e os 69 anos.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A prevalência da DPOC foi de 8,96% no estudo Pneumobil e de 5,34% no estudo de 2002. Em ambos os estudos, a presença da DPOC foi superior no sexo masculino, tendo-se verificado uma associação positiva entre a presença da DPOC e os grupos etários mais velhos. Nos fumadores e ex-fumadores encontrou-se maior proporção de casos com DPOC.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusões</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A prevalência em Portugal é mais baixa do que noutros países europeus, o que pode estar relacionado com uma menor prevalência de tabagismo. De um modo geral, os fatores de risco mais importantes que mostraram a associação com a DPOC foram a idade maior do que 60 anos, o sexo masculino e a exposição tabágica. Todos os aspetos e as limitações que se referem a diferentes critérios de definição e a metodologias de recrutamento realçam a necessidade de métodos padronizados para determinar a prevalência da DPOC e os fatores de risco associados, cujos resultados possam ser comparados entre países, como acontece no projeto BOLD.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introdução" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusões" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Background</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) has been a leading cause of morbidity and mortality worldwide, over the years. In 1995, the implementation of a respiratory function survey seemed to be an adequate way to draw attention to neglected respiratory symptoms and increase the awareness of spirometry surveys. By 2002 there were new consensual guidelines in place and the awareness that prevalence of COPD depended on the criteria used for airway obstruction definition. The purpose of this study is to revisit the two studies and to turn public some of the data and respective methodologies.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">From Pneumobil study database of 12,684 subjects, only the individuals with 40+ years old (n = 9.061) were selected. The 2002 study included a randomized representative sample of 1,384 individuals with 35-69 years old.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The prevalence of COPD was 8.96% in Pneumobil and 5.34% in the 2002 study. In both studies, presence of COPD was greater in males and there was a positive association between presence of COPD and older age groups. Smokers and ex-smokers showed a higher proportion of cases of COPD.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Prevalence in Portugal is lower than in other European countries. This may be related to lower smokers’ prevalence. Globally, the most important risk factors associated with COPD were age over 60 years, male gender and smoking exposure. All aspects and limitations regarding different recruitment methodologies and different criteria for defining COPD cases highlight the need of a standardized method to evaluate COPD prevalence and associated risks factors, whose results can be compared across countries, as it is the case of BOLD project.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1426 "Ancho" => 2483 "Tamanyo" => 114193 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0045" 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DPOC no estudo Pneumobil, por estádio GOLD (critério pós-BD).</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1285 "Ancho" => 2339 "Tamanyo" => 80806 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Distribuição dos casos com DPOC no estudo 2002, por estádio GOLD adaptado (critério pré-BD).</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabela 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Valores apresentados em n (%).</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudo Pneumobil (≥ 40 anos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudo 2002 (35-69 anos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tamanho da amostra</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9061 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1384 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Idade média</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">56,4 (± 15,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">49 (± 9,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Masculino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5690 (62,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">685 (49,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Feminino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3371 (37,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">699 (50,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Hábitos tabágicos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fumadores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1201 (13,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">352 (25,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ex-fumadores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2097 (23,1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">303 (21,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Não fumadores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5763 (63,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">729 (52,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab884706.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características socio-demográficas da população estudada nos estudos Pneumobil e 2002</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabela 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Em ambos os estudos, a proporção de não-fumadores foi muito semelhante, a saber, cerca de 44%. No entanto, a prevalência da DPOC neste grupo foi mais elevada no Pneumobil do que no estudo 2002 (6,7 vs. 4,4%).</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Estádios GOLD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudo Pneumobil (≥ 40 anos)</th><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudo 2002 (35-69 anos)</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fumadores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ex-fumadores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Não fumadores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fumadores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ex-fumadores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Não fumadores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">34,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">23,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">38,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">48,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">27,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">53,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">51,9% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">54,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" 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title="table-entry " align="char" valign="top">9,4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,0% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab884705.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara 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Isabel Melo, Dr. Paes Cardoso.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comissão de Honra: Prof. A.J.A. Robalo Cordeiro, Prof. M. Freitas e Costa, Prof. Ramiro Ávila e Prof. J. Agostinho Marques.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra (Prof. Jorge Conde) e à Associação Portuguesa de Cardiopneumologistas (Luís Caldeira) e a todos os técnicos de Cardiopneumologia envolvidos nos estudos, em especial a Alexandra Guardado e Helena Pedrosa.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prof. António Gouveia pelo apoio estatístico prestado.</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Um agradecimento especial ao Prof. G. Viegi por toda a simpatia e pela revisão aprofundada e rigorosa dos resultados do estudo 2002.</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os investigadores gostariam ainda de agradecer ao Carlos Capela, coordenador do projeto da parte do promotor, Drs. Ana Durão e José Antunes e a todos os envolvidos da Boehringer Ingelheim Portugal e Pfizer pela sua colaboração neste projeto.</p></li></ul></p>" "vista" => "all" ] ] ] "idiomaDefecto" => "pt" "url" => "/08732159/0000001900000003/v2_201509041418/S0873215913000299/v2_201509041418/pt/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "9575" "tipo" => "SECCION" "pt" => array:2 [ "titulo" => "Artigos originais" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "pt" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/08732159/0000001900000003/v2_201509041418/S0873215913000299/v2_201509041418/pt/main.pdf?idApp=UINPBA00004E&text.app=https://journalpulmonology.org/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0873215913000299?idApp=UINPBA00004E" ]
Article information
ISSN: 08732159Original language: Portuguese
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|---|---|---|---|
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| 2019 April | 257 | 26 | 283 |
| 2019 March | 355 | 17 | 372 |
| 2019 February | 329 | 14 | 343 |
| 2019 January | 317 | 33 | 350 |
| 2018 December | 258 | 8 | 266 |
| 2018 November | 90 | 0 | 90 |
| 2018 October | 97 | 8 | 105 |
| 2018 September | 56 | 5 | 61 |
| 2018 August | 63 | 30 | 93 |
| 2018 July | 67 | 21 | 88 |
| 2018 June | 77 | 19 | 96 |
| 2018 May | 132 | 21 | 153 |
| 2018 April | 88 | 16 | 104 |
| 2018 March | 162 | 23 | 185 |
| 2018 February | 98 | 7 | 105 |
| 2018 January | 118 | 17 | 135 |
| 2017 December | 151 | 20 | 171 |
| 2017 November | 49 | 22 | 71 |
| 2017 October | 36 | 20 | 56 |
| 2017 September | 48 | 18 | 66 |
| 2017 August | 34 | 15 | 49 |
| 2017 July | 43 | 18 | 61 |
| 2017 June | 47 | 30 | 77 |
| 2017 May | 54 | 51 | 105 |
| 2017 April | 28 | 26 | 54 |
| 2017 March | 22 | 50 | 72 |
| 2017 February | 23 | 11 | 34 |
| 2017 January | 22 | 5 | 27 |
| 2016 December | 27 | 10 | 37 |
| 2016 November | 23 | 8 | 31 |
| 2016 October | 28 | 11 | 39 |
| 2016 September | 13 | 8 | 21 |
| 2016 August | 20 | 5 | 25 |
| 2016 July | 15 | 4 | 19 |
| 2016 June | 12 | 5 | 17 |
| 2016 April | 15 | 1 | 16 |
| 2016 March | 38 | 14 | 52 |
| 2016 February | 42 | 13 | 55 |
| 2016 January | 38 | 16 | 54 |
| 2015 December | 20 | 4 | 24 |
| 2015 November | 22 | 11 | 33 |
| 2015 October | 28 | 7 | 35 |
| 2015 September | 34 | 10 | 44 |
| 2015 August | 38 | 13 | 51 |
| 2015 July | 25 | 5 | 30 |
| 2015 June | 26 | 1 | 27 |
| 2015 May | 41 | 11 | 52 |
| 2015 April | 44 | 9 | 53 |
| 2015 March | 38 | 3 | 41 |
| 2015 February | 38 | 8 | 46 |
| 2015 January | 35 | 8 | 43 |
| 2014 December | 39 | 7 | 46 |
| 2014 November | 40 | 7 | 47 |
| 2014 October | 42 | 9 | 51 |
| 2014 September | 37 | 13 | 50 |
| 2014 August | 33 | 11 | 44 |
| 2014 July | 36 | 12 | 48 |
| 2014 June | 41 | 8 | 49 |
| 2014 May | 63 | 12 | 75 |
| 2014 April | 33 | 16 | 49 |
| 2014 March | 56 | 12 | 68 |
| 2014 February | 43 | 15 | 58 |
| 2014 January | 62 | 13 | 75 |
| 2013 December | 41 | 11 | 52 |
| 2013 November | 51 | 15 | 66 |
| 2013 October | 52 | 16 | 68 |
| 2013 September | 47 | 19 | 66 |
| 2013 August | 58 | 27 | 85 |
| 2013 July | 70 | 50 | 120 |
| 2013 June | 106 | 44 | 150 |
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