Punção aspirativa transbrônquica guiada por ecoendoscopia brônquica no diagnóstico e estadiamento de cancro do pulmão em 179 doentes

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A elevada incidência, mortalidade e custos socioeconómicos determinam a necessidade de um esforço suplementar na prevenção, no diagnóstico rápido e no correto estadiamento da doença.A radiografia de tórax é, frequentemente, o primeiro exame realizado para avaliar uma lesão pulmonar suspeita. No entanto, a tomografia computorizada (TC) do tórax e abdómen superior com contraste é crucial ao permitir uma avaliação anatómica das estruturas torácicas, detetando a localização exata e extensão da doença. Recentemente, a tomografia de emissão de positrões (PET) tornou-se, progressivamente, mais relevante no diagnóstico e estadiamento da neoplasia do pulmão<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. A PET e a PET-TC fornecem informações anatómicas e metabólicas da lesão primária pulmonar, dos gânglios mediastínicos e de metastização à distância. Embora estes exames sejam informativos e orientadores, o diagnóstico definitivo é obtido unicamente por histologia ou citologia.A broncoscopia flexível com as suas técnicas subsidiárias (biópsia, escovado e lavado) tem uma elevada rentabilidade diagnóstica nos tumores endoluminais centrais em comparação com as lesões periféricas, e a punção aspirativa transtorácica guiada por TC (PATT-TC) tem uma maior sensibilidade quando a lesão se localiza na periferia pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Nos tumores centrais e extraluminais (paratraqueais e parabrônquicos) estes exames possuem limitações, sendo a punção aspirativa transbrônquica (TBNA) uma opção válida. Na prática clínica, este procedimento é subutilizado devido ao risco de complicações, elevado custo das agulhas de punção e sensibilidade diagnóstica variável, que na TBNA não ecoguiada é dependente do executante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. A capacidade de utilizar a TBNA simultaneamente para diagnóstico e estadiamento tornou-a um instrumento apelativo para o pneumologista. De modo a melhorar a sensibilidade e diminuir o risco de complicações, foram desenvolvidos esforços tecnológicos para realizar o procedimento em tempo real e a TBNA guiada por ecoendoscopia brônquica (EBUS) emergiu como um importante exame minimamente invasivo para o estadiamento e diagnóstico do cancro do pulmão. O procedimento teve início em centros de excelência e tornou-se de imediato evidente a sua eficácia e segurança no estadiamento ganglionar mediastínico. As normas de orientação clínica atuais recomendam a EBUS-TBNA como uma das opções para o estadiamento mediastínico minimamente invasivo e diagnóstico de cancro do pulmão<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6⿿9</a>. Inicialmente foi reportado que a realização de 10 exames era suficiente para adquirir competência na realização de EBUS-TBNA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>, mas trabalhos subsequentes sugerem que a curva de aprendizagem é mais longa e que broncologistas experientes têm diferentes capacidades e rapidez de aprendizagem<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.O objetivo deste estudo foi avaliar o nosso desempenho na realização de EBUS-TBNA em termos de sensibilidade diagnóstica, segurança e curva de aprendizagem no diagnóstico de nódulos ou massas pulmonares e no estadiamento ganglionar mediastínico.Material e métodosPopulaçãoDurante um período de 30 meses, todos os doentes referenciados para a realização de EBUS-TBNA com o objetivo de diagnóstico ou estadiamento de neoplasia do pulmão foram incluídos de forma prospetiva. Os critérios de exclusão foram: incapacidade em tolerar a anestesia geral; lesão não visualizada por EBUS (p. ex. interposição de parênquima pulmonar arejado); ausência de punções ganglionares durante o procedimento (ex. interposição de estruturas vasculares); doentes submetidos a EBUS por lesões com características altamente sugestivas de patologia benigna; perda de seguimento após a realização de EBUS-TBNA não diagnóstica.Os doentes foram enviados de diferentes hospitais com 3 características clínicas distintas: Grupo 1 com massas paratraqueais ou parabrônquicas detetadas em TC de tórax que não tinham diagnóstico definitivo após a realização de broncoscopia convencional ou PATT-TC (enviados para diagnóstico); Grupo 2 com lesões pulmonares periféricas com características suspeitas e gânglios linfáticos visíveis na TC com diâmetro>10mm e/ou PET positiva (enviados simultaneamente para diagnóstico e estadiamento); Grupo 3 com diagnóstico histológico de carcinoma do pulmão de não pequenas células (CPNPC) sem evidência de metastização à distância, enviados para estadiamento ganglionar (gânglios linfáticos>10mm de menor eixo na TC ou PET positiva).Foi obrigatória a realização de TC de tórax prévia ao exame. A realização de PET ou PET-TC ficou dependente da decisão do médico referenciador. O estudo foi aprovado pela comissão de ética da nossa instituição e todos os doentes assinaram um consentimento informado.ProcedimentosA EBUS-TBNA foi executada sob anestesia geral, com recurso a um ecoendoscópio flexível (BF-UC 160F, Olympus, Japão), em regime de ambulatório. Todos os exames foram realizados por um operador principal (AB) com treino formal na realização de EBUS-TBNA, tendo sido assistido, em algumas ocasiões, por outros pneumologistas (DF ou LC). Estes foram realizados de acordo com descrição prévia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. O endoscópio foi introduzido através da árvore traqueobrônquica e o transdutor de 7,5MHz foi colocado em contacto com a mucosa da via aérea. As imagens ecográficas foram visualizadas através de equipamento específico (EU-C60, Olympus, Japão) e uma agulha desenvolvida para o efeito (NA-201SX-4022, Olympus, Japão) foi posteriormente posicionada no interior da estrutura em estudo, o estilete interno removido e aplicada pressão negativa à seringa conectada ao sistema. Subsequentemente foram efetuados movimentos repetitivos no sentido anterior e posterior de forma a colher material (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Os gânglios N3 foram puncionados em primeiro lugar, seguidamente os N2 e, por fim, os hilares N1 ipsilaterais, se adequado. A classificação foi feita de acordo com o 7° sistema internacional de estadiamento TNM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. Foram realizadas pelo menos 4 passagens de agulha por lesão. Nas situações em que a apresentação macroscópica do material obtido não foi satisfatória realizaram-se punções adicionais. O aspirado foi expelido para álcool a 50% e o líquido de lavagem da agulha para um recipiente contendo solução de conservação cytolyt (Hologic Iberia). Durante o exame não esteve presente um citopatologista nem foi executada avaliação rápida do material no local (ROSE). As amostras foram homogeneizadas em vórtex e centrifugadas. O depósito obtido foi fixado em solução preservcyt (Hologic Iberia) e processado com recurso ao sistema T2000 ThinPrep (Hologic Iberia) para obter uma preparação única que foi submetida a coloração pelo método de Papanicolau. Sempre que possível, foi realizada imunohistoquímica para aquisição de informação adicional.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>As amostras foram classificadas como positivas nos casos em que permitiram um diagnóstico seguro de malignidade ou de doença benigna específica, como a identificação de granulomas, sendo estes resultados classificados como evidência de doença, não carecendo de posterior confirmação. Quando o diagnóstico definitivo não foi possível por material insuficiente, ausência de células malignas ou amostra suspeita mas não conclusiva, foi recomendada a realização de procedimentos cirúrgicos mais invasivos para diagnósticos ou estadiamento, nomeadamente mediastinoscopia, toracoscopia ou toracotomia, com referenciação para o departamento de cirurgia torácica (RB, CR). Nos casos em que o doente não reuniu condições ou recusou a intervenção sugerida foi alcançado um diagnóstico definitivo com exclusão de malignidade da lesão após 12 meses de seguimento clínico.Métodos estatísticosOs dados foram recolhidos de modo prospetivo e inseridos numa base Excel, tendo sido analisados com o programa de estatística SPSS (SPSS 18.5, Chicago, EUA).Procedeu-se a uma análise descritiva em que as variáveis categóricas foram expressas em frequência absoluta e relativa, enquanto as variáveis contínuas foram expressas em média e desvio padrão.Para fins estatísticos assumiu-se um resultado EBUS-TBNA positivo para malignidade como um verdadeiro-positivo. Uma doença benigna confirmada por EBUS-TBNA ou em procedimentos subsequentes (invasivos ou através de seguimento de 12 meses de controlo clínico e radiológico) foi classificada como verdadeiro-negativo. Um resultado de EBUS-TBNA inicialmente negativo mas posteriormente positivo para malignidade por métodos invasivos, na mesma localização anatómica, foi considerado um falso-negativo. A sensibilidade, especificidade, precisão, valor preditivo positivo (PPV) e negativo (NPV) foram calculados usando as fórmulas habitualmente definidas.Para avaliar a curva de aprendizagem foram analisados grupos de 30 doentes sequenciais, tendo em conta a precisão diagnóstica, sensibilidade, complicações, duração do procedimento, tamanho e número de gânglios linfáticos ou lesões puncionadas por doente. Os testes T-Student e de proporções foram utilizados para verificar se existiam diferenças estatísticas entre estes grupos.ResultadosForam referenciados para a realização de EBUS-TBNA na nossa instituição 206 doentes, tendo 187 sido submetidos ao procedimento para o diagnóstico e/ou estadiamento. Oito doentes (4,3%) foram excluídos com base nos critérios anteriormente descritos. Um total de 179 doentes preencheram os critérios de inclusão (idade média 61,9±11,5 anos, 36-88 anos, 71,5% do sexo masculino) e 126 eram fumadores ou ex-fumadores (55,9±25,2 UMA, 8-140 UMA).Todos os procedimentos foram realizados sob anestesia geral. Em 26 casos (14,5%) foi utilizada uma máscara laríngea, um broncoscópio rígido em 10 casos (5,6%) e tubo orotraqueal em 143 doentes (79,9%). O tempo médio do procedimento foi de 35±12 minutos. Foram puncionadas 372 lesões por EBUS-TBNA (tamanho ecográfico médio 16,3±6mm, 5-36mm) e o número médio de passagens da agulha por local de punção foi de 5,8±2,7 vezes. Não foram observadas quaisquer complicações associadas à técnica, no entanto, uma doente foi submetida a ventilação mecânica nas 48 horas após a anestesia, até se obter uma extubação eficaz. Constatou-se, posteriormente, a presença de fraqueza muscular causada por síndrome paraneoplásica de Eaton-Lambert.As características clínicas estão representadas na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>. No Grupo 1, foi realizada EBUS-TBNA em 48 doentes e, sempre que possível, a lesão foi puncionada através de diferentes locais (p. ex. massa no lobo superior direito foi puncionada através da traqueia e do brônquio principal direito). A sensibilidade para o diagnóstico de cancro do pulmão foi de 86,1% com uma precisão de 87,5%. Em 2 casos, as amostras foram consideradas inadequadas tendo os procedimentos invasivos subsequentes excluído malignidade num deles e confirmado a existência de adenocarcinoma do pulmão com necrose extensa no outro (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>). Os 8 casos negativos submetidos a cirurgia foram diagnosticados como linfoma não-Hodgkin (n=1), tumor neuroendócrino de grandes células (n=1), paraganglioma torácico (n=1), carcinoma pavimento celular (n=2), bócio mediastínico (n=1), tecido inflamatório cicatricial (n=1) e sarcoidose (n=1).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>O Grupo 2 incluiu 87 doentes sendo puncionados um total de 195 gânglios linfáticos nas estações paratraqueal superior direita 2R (n=8), paratraqueal superior esquerda 2L (n=5), paratraqueal inferior direita 4R (n=47), paratraqueal inferior esquerda 4L (n=18), subcarinal 7 (n=64), hilar direita 10R (n=25), hilar esquerda 10L (n=20), interlobar direita 11R (n=2) e interlobar esquerda 11L (n=6). A sensibilidade neste grupo foi de 86,7%, a especificidade de 100%, o NPV de 88%, a precisão do procedimento de 93,1% e a prevalência de neoplasia de 51,7%. Um doente com uma amostra inadequada foi submetido a mediastinoscopia obtendo-se o diagnóstico definitivo de adenocarcinoma do pulmão. Dos 32 casos negativos, 7 recusaram ou não tinham condições para procedimentos mais invasivos, tendo-se verificado estabilidade das lesões aos 12 meses. Os restantes 25 casos foram submetidos a procedimentos cirúrgicos (mediastinoscopia, toracoscopia vídeoassistida ou toracotomia). Em 16 casos estas intervenções confirmaram a ausência de malignidade e a presença de tecido linfoide reativo ou normal (n=14) e sarcoidose (n=2). Quatro doentes, com gânglios mediastínicos com menor eixo >10mm na TC de tórax, foram submetidos a toracotomia (lobectomia com dissecção dos gânglios linfáticos) e o estadiamento anatomopatológico, obtido nas mesmas localizações anatómicas, comprovou a negatividade dos gânglios linfáticos previamente puncionados por EBUS (N0, tecido linfático reativo), embora a lesão primitiva pulmonar fosse positiva para adenocarcinoma do pulmão (n=3) e carcinoma pavimento celular (n=1). Estes casos foram considerados verdadeiros-negativos, uma vez que as adenopatias alvo da EBUS-TBNA não mostraram células malignas. Nas outras situações de negatividade por ecoendoscopia o diagnóstico cirúrgico final foi de metástase ganglionar de neoplasia da mama (n=1), neoplasia do rim (n=1), tumor carcinoide atípico (n=1) e linfoma (n=2).O estadiamento por EBUS-TBNA foi realizado em 44 doentes com CPNPC (Grupo 3) e foram puncionadas as estações linfáticas 2R (n=2), 2L (n=4), 4R (n=16), 4L (n=12), 7 (n=35), 10R (n=17) e 10L (n=7). A rentabilidade diagnóstica e a precisão foram 95% e 97,7%, respetivamente. Num caso em que a amostra foi inadequada, o doente foi encaminhado para mediastinoscopia que revelou doença N2 (adenocarcinoma). Todos os doentes com resultados negativos foram submetidos a mediastinoscopia (n=16) ou toracotomia (n=8) que não revelaram metastização ganglionar.A sensibilidade diagnóstica e a precisão globais foram 88 e 92,7%, respetivamente. Tendo em conta os resultados alcançados, foram evitados procedimentos mais invasivos em 112 doentes e, consequentemente, diminuído o número de hospitalizações esperadas.A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a> mostra a curva de aprendizagem para grupos de 30 doentes consecutivos. Verificou-se uma tendência para puncionar lesões cada vez menores (não significativa). O número de gânglios linfáticos puncionados por doente foi estatisticamente diferente após os primeiros 60 procedimentos (p=0,03), tendo aumentado ainda mais após os 90 exames (p=0,008), num período de tempo progressivamente menor. A precisão, sensibilidade e NPV aumentaram gradualmente com o número de procedimentos realizados, embora não se tenham verificado diferenças estatísticas entre os grupos.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>DiscussãoOs nossos resultados confirmam que a EBUS-TBNA é um método sensível, preciso e seguro para o diagnóstico e estadiamento do cancro do pulmão.A EBUS-TBNA permitiu estabelecer o diagnóstico de cancro do pulmão numa elevada percentagem de casos (86,1%) que tinham sido submetidos a broncoscopia ou PATT não diagnóstica, evitando procedimentos cirúrgicos com intuito diagnóstico. Resultados semelhantes foram obtidos no estudo de Tournoy et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>, em que 60 doentes com massas intrapulmonares centrais foram diagnosticados por EBUS-TBNA com uma sensibilidade, NPV e precisão de 82, 23 e 77%, respetivamente. A sensibilidade em doentes sem um diagnóstico definitivo de neoplasia do pulmão é menor comparativamente aos doentes referenciados para estadiamento de CPNPC. As características anatómicas, como a presença de um processo inflamatório, tecido fibrótico ou necrótico na periferia da lesão tumoral podem explicar a menor sensibilidade, sendo esta hipótese suportada pelo caso falso-negativo por EBUS que teve um diagnóstico final de adenocarcinoma do pulmão com necrose extensa. Para ultrapassar esta situação, realizámos múltiplas punções em diferentes locais da mesma lesão. O baixo NPV (45%) está certamente relacionado com a presença de patologias cujo diagnóstico dificilmente seria obtido por citologia (p. ex. linfoma, paraganglioma) pelo que um resultado negativo por EBUS-TBNA deve ser sempre confirmado por métodos mais invasivos. Recentemente foi relatada uma maior sensibilidade diagnóstica e NPV (97,2 e 85,7%, respetivamente) numa população de 126 doentes com lesões pulmonares suspeitas para neoplasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. Este estudo incluiu 73 doentes (60%) com tumores centrais, embora só tenha sido possível puncionar a massa pulmonar em 41 casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. A maior rentabilidade diagnóstica pode estar relacionada com a elevada prevalência de cancro do pulmão, assim como pela seleção de um grupo heterogéneo de doentes, alguns com tumores endobrônquicos que podem sobrestimar os resultados.Relativamente ao Grupo 2, a prevalência de cancro do pulmão foi 51,7%, refletindo a probabilidade de outras doenças não malignas envolverem o parênquima pulmonar e os gânglios mediastínicos. Ernst et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a> reportaram uma sensibilidade de 91% e um NPV de 92,4% em 213 doentes com suspeita de CPNPC e estações ganglionares hilares aumentadas na TC ou positivas na PET. Em comparação com o anterior, apenas podemos especular que a nossa menor sensibilidade (86,7%) possa dever-se à ausência de PET num elevado número de doentes e à menor prevalência de neoplasia pulmonar. O presente trabalho prova que, em casos selecionados, é possível obter um diagnóstico e estadiamento simultâneo de cancro do pulmão com uma técnica simples e minimamente invasiva.O desempenho da EBUS-TBNA no estadiamento mediastínico em doentes com CPNPC comprovado tem sido extensivamente descrito e os nossos resultados são consistentes com os estudos publicados previamente. ÿ importante destacar que dos 44 doentes com CPNPC do Grupo 3, todos tinham aumento radiológico dos gânglios mediastínicos mas apenas 30 (68,2%) realizaram PET. De acordo com as normas de orientação clínica internacionais, todos os doentes enviados para EBUS-TBNA devem realizar um correto estadiamento mediastínico não invasivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Embora a PET seja um importante exame para estadiamento, a noção que os gânglios mediastínicos positivos são sempre resultado de envolvimento maligno acarreta o risco de excluir doentes de uma cirurgia potencialmente curativa. O trabalho de Yasufuku<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a> comparou a TC, PET e EBUS-TBNA no estadiamento ganglionar do cancro do pulmão e as sensibilidades foram 76,9, 80,0 e 92,3%, as especificidades 55,3, 70,1 e 100% e a precisão diagnóstica 60,8, 72,5 e 98%, respetivamente. Demonstra que é fundamental confirmar as alterações de imagem com procedimentos invasivos subsequentes, nos casos em que os resultados alteram a orientação clínica, uma vez este tipo de abordagem providencia um melhor estadiamento e tratamento do cancro do pulmão. De facto, na nossa população a prevalência de N2/N3 foi apenas 45,5% tendo sido possível oferecer tratamento cirúrgico aos doentes N0-1. A ecoendoscopia, em casos selecionados, pode substituir as técnicas cirúrgicas, nomeadamente a mediastinoscopia, dado que tem uma rentabilidade diagnóstica similar, proporciona um acesso mais global do mediastino, não requer internamento hospitalar e possui menor morbilidade e custos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18⿿20</a>.Embora a EBUS-TBNA exija treino formal e prática, é segura para o doente. Na nossa série foram puncionadas 372 lesões sem evidência de complicações relacionadas com o procedimento. Nos primeiros 30 exames a sensibilidade e precisão foram elevadas, tendo continuado a melhorar à medida que mais procedimentos foram realizados. A correta interpretação das imagens ecográficas, a seleção exata do local a puncionar e a recolha de amostras adequadas em termos de qualidade e quantidade são fatores essenciais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>, para além da análise deste tipo de amostras por um patologista experiente. Estudos prévios demostram que a presença de um patologista durante o procedimento reduz o número de amostras inadequadas, punções e falso-negativos, permitindo encurtar o tempo do procedimento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>. Devido ao facto de não termos efetuado ROSE e perante ausência de um patologista durante o exame, optámos pela realização de pelo menos 4 punções por lesão de forma a maximizar a rentabilidade, de acordo com os dados publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. Na prática clínica é de suma importância estabelecer uma boa comunicação entre o executante e o anatomopatologista para alcançar uma elevada eficácia em EBUS-TBNA.Outro aspeto importante no presente estudo relaciona-se com o facto de os procedimentos terem sido essencialmente realizados por um único pneumologista, o que pode explicar uma maior rapidez na curva de aprendizagem. Podemos conjeturar que broncologistas experientes, após treino adequado, podem obter uma curta curva de aprendizagem.Em conclusão, na nossa experiência a EBUS-TBNA é uma técnica segura, eficaz e prática para obtenção de material citológico de gânglios ou massas adjacentes à via aérea principal, com impacto clinico no diagnóstico e estadiamento do cancro do pulmão. O potencial da ecoendoscopia brônquica torna-a uma ferramenta de extrema importância numa unidade de broncologia moderna.Responsabilidades éticasProteção dos seres humanos e animaisOs autores declaram que os procedimentos seguidos estavam de acordo com os regulamentos estabelecidos pelos responsáveis da Comissão de Investigação Clínica e ÿtica e de acordo com os da Associação Médica Mundial e da Declaração de Helsinki.Confidencialidade dos dadosOs autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes e que todos os pacientes incluídos no estudo receberam informações suficientes e deram o seu consentimento informado por escrito para participar nesse estudo.Direito à privacidade e consentimento escritoOs autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondência deve estar na posse deste documento.Conflito de interessesOs autores declaram não haver conflito de interesses." 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ObjetivoAvaliar o nosso desempenho na execução de EBUS-TBNA relativamente à rentabilidade diagnóstica, segurança e curva de aprendizagem no diagnóstico e estadiamento do cancro do pulmão. Material e métodosIncluímos todos os doentes submetidos a EBUS-TBNA para diagnóstico ou estadiamento de neoplasia pulmonar. Estes foram posteriormente divididos em 3 grupos diferentes: diagnóstico de massas paratraqueais e parabrônquicas (Grupo 1); diagnóstico e estadiamento de lesões pulmonares periféricas com gânglios mediastínicos aumentados (Grupo 2); estadiamento de doentes com CPNPC (Grupo 3). A curva de aprendizagem foi avaliada em função da sensibilidade diagnóstica, precisão, duração do procedimento, tamanho e número de lesões puncionadas por doente. ResultadosForam incluídos 179 doentes e puncionadas 372 lesões. A sensibilidade e precisão globais foram 88% e 92.7%, respetivamente. No Grupo 1, 48 doentes foram submetidos ao procedimento com uma sensibilidade de 86,1% e precisão de 87,5%. No Grupo 2, com 87 doentes, a sensibilidade foi de 86,7%, a precisão de 93,1% e a prevalência de neoplasia de 51,7%. No Grupo 3, a sensibilidade e precisão foram 95 e 97,7%, respetivamente. A prática de EBUS-TBNA conduziu a um maior número de locais puncionados por doente, em menor período de tempo, sem complicações. ConclusãoEBUS-TBNA é um método eficaz para o diagnóstico e estadiamento de doentes com cancro do pulmão. ÿ claramente um exame seguro. O número de procedimentos realizados melhora o manuseamento e desempenho da técnica." "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introdução" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Material e métodos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusão" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "BackgroundLinear endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) is an important minimally invasive procedure for non-small cell lung cancer (NSCLC) staging. It is also a valid method for diagnosing extraluminal lesions adjacent to the tracheobronchial tree. AimTo evaluate our EBUS-TBNA performance regarding diagnostic yield, safety and learning curve for lung cancer diagnosis and staging. Material and methodsAll patients undergoing EBUS-TBNA for lung cancer diagnosis or staging were included. They were divided into three different groups: paratracheal and parabronchial masses sent for diagnosis (Group 1); peripheral lung lesions with abnormal mediastinal lymph nodes sent for diagnosis and staging (Group 2); NSCLC patients sent for mediastinal staging (Group 3). The learning curve was assessed for yield, accuracy, procedure time, size and number of lesions punctured per patient. ResultsA total of 179 patients were included and 372 lesions were punctured. The overall yield and accuracy were 88% and 92.7%, respectively. In Group 1, EBUS-TBNA was performed in 48 patients and sensitivity was 86.1% and accuracy was 87.5%. For the 87 patients included in Group 2, yield was 86.7%, accuracy was 93.1% and cancer prevalence was 51.7%. The diagnostic yield and accuracy in Group 3 was 95% and 97.7% respectively. EBUS-TBNA practice led to an increase number of sites punctured per patient in a shorter time, without complications. ConclusionEBUS-TBNA is an effective method for diagnosing and staging lung cancer patients. The procedure is clearly safe. Handling and performance improves with the number of procedures executed." 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title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Doentes (n) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">87 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">179 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PET (n) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Punções (n) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">84 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">195 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">93 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">372 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Resultados EBUS-TBNA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ADC=14CP=9CPNPC=3CPPC=11Quisto do canal torácico=1Amostra negativa=8Amostra inadequada=2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ADC=22CP=4CPNPC=7CPPC=5Carcinoma da tiroide=1Sarcoidose=9Tuberculose=6Amostra negativa=32Amostra inadequada=1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ADC N2/N3=11CP N2/N3=8Amostra negativa=24Amostra inadequada=1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Prevalência de cancro % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">89,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">51,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">45,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sensibilidade % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" 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align="left" valign="top">45 (95 CI 21-72) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">88 (95 CI 75-91) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">96 (95 CI 80-99) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">85 (95 CI 75-91) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PPV % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100 (95 CI 91-100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100 (95 CI 91-100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100(95 CI 83-100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100 (95 CI 96-100) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Precisão EBUS % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">87,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">93,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">97,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">92,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab884617.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Resultados e desempenho da EBUS-TBNA" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabela 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo 1 (diagnóstico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo 2 (diagnóstico e estadiamento) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo 3 (estadiamento) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Verdadeiro negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tecido linfoide normal (n=1)Bócio mediastínico (n=1)Tecido cicatricial inflamatório (n=1)Sarcoidose (n=1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Seguimento com estabilidade da lesão (n=7)Tecido linfoide normal ou reativo (n=18)Sarcoidose (n=2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tecido linfoide normal ou reativo (n=24) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Falso negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Adenocarcinoma do pulmão (n=1)Linfoma não-Hodgkin (n=1)Tumor neuroendócrino de grandes células (n=1)Paraganglioma torácico (n=1)Carcinoma pavimento celular (n=2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Adenocarcinoma do pulmão (n=1)Neoplasia da mama (n=1)Neoplasia do rim (n=1)Tumor carcinoide atípico (n=1)Linfoma (n=2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Adenocarcinoma do pulmão (n=1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab884616.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "Resultados definitivos da EBUS-TBNA nas amostras negativas e inadequadas por grupo de doentes" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabela 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="6" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Procedimentos</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1-30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">31-60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">61-90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">91-120 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">121-150 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">151-179 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tamanho da lesão (mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">16,9±5,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">17,0±6,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">16,4±5,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">16,8±5,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">15,7±6,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">15,4±5,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tempo do procedimento (min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">39±13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">42±13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">38±14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">33±10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">32±10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">30±7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Punções por doente (n) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,9±0,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,8±0,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,0±0,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,4±1,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,2±0,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,2±1,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sensibilidade % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">81,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">76,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">95,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">91,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">85,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Valor preditivo negativo % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">71,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">64,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">88,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">94,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">88,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Prevalência de cancro % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">66,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">70,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">73,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">40,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">46,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">65,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Precisão % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">86,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">83,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">96,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">96,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">93,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Complicações (n) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab884615.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "Uma doente foi submetida a ventilação mecânica invasiva durante 48h devido a complicação anestésica (síndrome de 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Punção aspirativa transbrônquica guiada por ecoendoscopia brônquica no diagnóstico e estadiamento de cancro do pulmão em 179 doentes

Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for lung cancer diagnosis and staging in 179 patients

A. Bugalhoa,b,c,⿿

Corresponding author

antonio.bugalho@hbeatrizangelo.pt

Autor para correspondência.

, D. Ferreiraa, R. Baratad, C. Rodriguesa, S.S. Diase, F. Medeirosf, L. Carreiroa

a Unidade de Técnicas Invasivas Pneumológicas, Pneumologia II, Hospital Pulido Valente, Lisboa, Portugal

b Unidade de Pneumologia de Intervenção, Hospital Beatriz ÿngelo, Loures, Portugal

c Centro de Estudos de Doenças Crónicas (CEDOC), Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, Portugal

d Serviço de Cirurgia Torácica, Hospital Pulido Valente, Lisboa, Portugal

e Departamento Universitário de Saúde Pública, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, Portugal

f Serviço de Anatomia Patológica, Hospital Pulido Valente, Lisboa, Portugal

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no diagn&#243;stico r&#225;pido e no correto estadiamento da doen&#231;a&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A radiografia de t&#243;rax &#233;&#44; frequentemente&#44; o primeiro exame realizado para avaliar uma les&#227;o pulmonar suspeita&#46; No entanto&#44; a tomografia computorizada &#40;TC&#41; do t&#243;rax e abd&#243;men superior com contraste &#233; crucial ao permitir uma avalia&#231;&#227;o anat&#243;mica das estruturas tor&#225;cicas&#44; detetando a localiza&#231;&#227;o exata e extens&#227;o da doen&#231;a&#46; Recentemente&#44; a tomografia de emiss&#227;o de positr&#245;es &#40;PET&#41; tornou-se&#44; progressivamente&#44; mais relevante no diagn&#243;stico e estadiamento da neoplasia do pulm&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; A PET e a PET-TC fornecem informa&#231;&#245;es anat&#243;micas e metab&#243;licas da les&#227;o prim&#225;ria pulmonar&#44; dos g&#226;nglios mediast&#237;nicos e de metastiza&#231;&#227;o &#224; dist&#226;ncia&#46; Embora estes exames sejam informativos e orientadores&#44; o diagn&#243;stico definitivo &#233; obtido unicamente por histologia ou citologia&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A broncoscopia flex&#237;vel com as suas t&#233;cnicas subsidi&#225;rias &#40;bi&#243;psia&#44; escovado e lavado&#41; tem uma elevada rentabilidade diagn&#243;stica nos tumores endoluminais centrais em compara&#231;&#227;o com as les&#245;es perif&#233;ricas&#44; e a pun&#231;&#227;o aspirativa transtor&#225;cica guiada por TC &#40;PATT-TC&#41; tem uma maior sensibilidade quando a les&#227;o se localiza na periferia pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Nos tumores centrais e extraluminais &#40;paratraqueais e parabr&#244;nquicos&#41; estes exames possuem limita&#231;&#245;es&#44; sendo a pun&#231;&#227;o aspirativa transbr&#244;nquica &#40;TBNA&#41; uma op&#231;&#227;o v&#225;lida&#46; Na pr&#225;tica cl&#237;nica&#44; este procedimento &#233; subutilizado devido ao risco de complica&#231;&#245;es&#44; elevado custo das agulhas de pun&#231;&#227;o e sensibilidade diagn&#243;stica vari&#225;vel&#44; que na TBNA n&#227;o ecoguiada &#233; dependente do executante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; A capacidade de utilizar a TBNA simultaneamente para diagn&#243;stico e estadiamento tornou-a um instrumento apelativo para o pneumologista&#46; De modo a melhorar a sensibilidade e diminuir o risco de complica&#231;&#245;es&#44; foram desenvolvidos esfor&#231;os tecnol&#243;gicos para realizar o procedimento em tempo real e a TBNA guiada por ecoendoscopia br&#244;nquica &#40;EBUS&#41; emergiu como um importante exame minimamente invasivo para o estadiamento e diagn&#243;stico do cancro do pulm&#227;o&#46; O procedimento teve in&#237;cio em centros de excel&#234;ncia e tornou-se de imediato evidente a sua efic&#225;cia e seguran&#231;a no estadiamento ganglionar mediast&#237;nico&#46; As normas de orienta&#231;&#227;o cl&#237;nica atuais recomendam a EBUS-TBNA como uma das op&#231;&#245;es para o estadiamento mediast&#237;nico minimamente invasivo e diagn&#243;stico de cancro do pulm&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#12287;9</span></a>&#46; Inicialmente foi reportado que a realiza&#231;&#227;o de 10 exames era suficiente para adquirir compet&#234;ncia na realiza&#231;&#227;o de EBUS-TBNA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; mas trabalhos subsequentes sugerem que a curva de aprendizagem &#233; mais longa e que broncologistas experientes t&#234;m diferentes capacidades e rapidez de aprendizagem<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O objetivo deste estudo foi avaliar o nosso desempenho na realiza&#231;&#227;o de EBUS-TBNA em termos de sensibilidade diagn&#243;stica&#44; seguran&#231;a e curva de aprendizagem no diagn&#243;stico de n&#243;dulos ou massas pulmonares e no estadiamento ganglionar mediast&#237;nico&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Material e m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Popula&#231;&#227;o</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante um per&#237;odo de 30 meses&#44; todos os doentes referenciados para a realiza&#231;&#227;o de EBUS-TBNA com o objetivo de diagn&#243;stico ou estadiamento de neoplasia do pulm&#227;o foram inclu&#237;dos de forma prospetiva&#46; Os crit&#233;rios de exclus&#227;o foram&#58; incapacidade em tolerar a anestesia geral&#59; les&#227;o n&#227;o visualizada por EBUS &#40;p&#46; ex&#46; interposi&#231;&#227;o de par&#234;nquima pulmonar arejado&#41;&#59; aus&#234;ncia de pun&#231;&#245;es ganglionares durante o procedimento &#40;ex&#46; interposi&#231;&#227;o de estruturas vasculares&#41;&#59; doentes submetidos a EBUS por les&#245;es com caracter&#237;sticas altamente sugestivas de patologia benigna&#59; perda de seguimento ap&#243;s a realiza&#231;&#227;o de EBUS-TBNA n&#227;o diagn&#243;stica&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os doentes foram enviados de diferentes hospitais com 3 caracter&#237;sticas cl&#237;nicas distintas&#58; Grupo 1 com massas paratraqueais ou parabr&#244;nquicas detetadas em TC de t&#243;rax que n&#227;o tinham diagn&#243;stico definitivo ap&#243;s a realiza&#231;&#227;o de broncoscopia convencional ou PATT-TC &#40;enviados para diagn&#243;stico&#41;&#59; Grupo 2 com les&#245;es pulmonares perif&#233;ricas com caracter&#237;sticas suspeitas e g&#226;nglios linf&#225;ticos vis&#237;veis na TC com di&#226;metro&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm e&#47;ou PET positiva &#40;enviados simultaneamente para diagn&#243;stico e estadiamento&#41;&#59; Grupo 3 com diagn&#243;stico histol&#243;gico de carcinoma do pulm&#227;o de n&#227;o pequenas c&#233;lulas &#40;CPNPC&#41; sem evid&#234;ncia de metastiza&#231;&#227;o &#224; dist&#226;ncia&#44; enviados para estadiamento ganglionar &#40;g&#226;nglios linf&#225;ticos&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de menor eixo na TC ou PET positiva&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi obrigat&#243;ria a realiza&#231;&#227;o de TC de t&#243;rax pr&#233;via ao exame&#46; A realiza&#231;&#227;o de PET ou PET-TC ficou dependente da decis&#227;o do m&#233;dico referenciador&#46; O estudo foi aprovado pela comiss&#227;o de &#233;tica da nossa institui&#231;&#227;o e todos os doentes assinaram um consentimento informado&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Procedimentos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EBUS-TBNA foi executada sob anestesia geral&#44; com recurso a um ecoendosc&#243;pio flex&#237;vel &#40;BF-UC 160F&#44; Olympus&#44; Jap&#227;o&#41;&#44; em regime de ambulat&#243;rio&#46; Todos os exames foram realizados por um operador principal &#40;AB&#41; com treino formal na realiza&#231;&#227;o de EBUS-TBNA&#44; tendo sido assistido&#44; em algumas ocasi&#245;es&#44; por outros pneumologistas &#40;DF ou LC&#41;&#46; Estes foram realizados de acordo com descri&#231;&#227;o pr&#233;via<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; O endosc&#243;pio foi introduzido atrav&#233;s da &#225;rvore traqueobr&#244;nquica e o transdutor de 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz foi colocado em contacto com a mucosa da via a&#233;rea&#46; As imagens ecogr&#225;ficas foram visualizadas atrav&#233;s de equipamento espec&#237;fico &#40;EU-C60&#44; Olympus&#44; Jap&#227;o&#41; e uma agulha desenvolvida para o efeito &#40;NA-201SX-4022&#44; Olympus&#44; Jap&#227;o&#41; foi posteriormente posicionada no interior da estrutura em estudo&#44; o estilete interno removido e aplicada press&#227;o negativa &#224; seringa conectada ao sistema&#46; Subsequentemente foram efetuados movimentos repetitivos no sentido anterior e posterior de forma a colher material &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Os g&#226;nglios N3 foram puncionados em primeiro lugar&#44; seguidamente os N2 e&#44; por fim&#44; os hilares N1 ipsilaterais&#44; se adequado&#46; A classifica&#231;&#227;o foi feita de acordo com o 7&#176; sistema internacional de estadiamento TNM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Foram realizadas pelo menos 4 passagens de agulha por les&#227;o&#46; Nas situa&#231;&#245;es em que a apresenta&#231;&#227;o macrosc&#243;pica do material obtido n&#227;o foi satisfat&#243;ria realizaram-se pun&#231;&#245;es adicionais&#46; O aspirado foi expelido para &#225;lcool a 50&#37; e o l&#237;quido de lavagem da agulha para um recipiente contendo solu&#231;&#227;o de conserva&#231;&#227;o cytolyt &#40;Hologic Iberia&#41;&#46; Durante o exame n&#227;o esteve presente um citopatologista nem foi executada avalia&#231;&#227;o r&#225;pida do material no local &#40;ROSE&#41;&#46; As amostras foram homogeneizadas em v&#243;rtex e centrifugadas&#46; O dep&#243;sito obtido foi fixado em solu&#231;&#227;o preservcyt &#40;Hologic Iberia&#41; e processado com recurso ao sistema T2000 ThinPrep &#40;Hologic Iberia&#41; para obter uma prepara&#231;&#227;o &#250;nica que foi submetida a colora&#231;&#227;o pelo m&#233;todo de Papanicolau&#46; Sempre que poss&#237;vel&#44; foi realizada imunohistoqu&#237;mica para aquisi&#231;&#227;o de informa&#231;&#227;o adicional&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As amostras foram classificadas como positivas nos casos em que permitiram um diagn&#243;stico seguro de malignidade ou de doen&#231;a benigna espec&#237;fica&#44; como a identifica&#231;&#227;o de granulomas&#44; sendo estes resultados classificados como evid&#234;ncia de doen&#231;a&#44; n&#227;o carecendo de posterior confirma&#231;&#227;o&#46; Quando o diagn&#243;stico definitivo n&#227;o foi poss&#237;vel por material insuficiente&#44; aus&#234;ncia de c&#233;lulas malignas ou amostra suspeita mas n&#227;o conclusiva&#44; foi recomendada a realiza&#231;&#227;o de procedimentos cir&#250;rgicos mais invasivos para diagn&#243;sticos ou estadiamento&#44; nomeadamente mediastinoscopia&#44; toracoscopia ou toracotomia&#44; com referencia&#231;&#227;o para o departamento de cirurgia tor&#225;cica &#40;RB&#44; CR&#41;&#46; Nos casos em que o doente n&#227;o reuniu condi&#231;&#245;es ou recusou a interven&#231;&#227;o sugerida foi alcan&#231;ado um diagn&#243;stico definitivo com exclus&#227;o de malignidade da les&#227;o ap&#243;s 12 meses de seguimento cl&#237;nico&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">M&#233;todos estat&#237;sticos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os dados foram recolhidos de modo prospetivo e inseridos numa base Excel&#44; tendo sido analisados com o programa de estat&#237;stica SPSS &#40;SPSS 18&#46;5&#44; Chicago&#44; EUA&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Procedeu-se a uma an&#225;lise descritiva em que as vari&#225;veis categ&#243;ricas foram expressas em frequ&#234;ncia absoluta e relativa&#44; enquanto as vari&#225;veis cont&#237;nuas foram expressas em m&#233;dia e desvio padr&#227;o&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para fins estat&#237;sticos assumiu-se um resultado EBUS-TBNA positivo para malignidade como um verdadeiro-positivo&#46; Uma doen&#231;a benigna confirmada por EBUS-TBNA ou em procedimentos subsequentes &#40;invasivos ou atrav&#233;s de seguimento de 12 meses de controlo cl&#237;nico e radiol&#243;gico&#41; foi classificada como verdadeiro-negativo&#46; Um resultado de EBUS-TBNA inicialmente negativo mas posteriormente positivo para malignidade por m&#233;todos invasivos&#44; na mesma localiza&#231;&#227;o anat&#243;mica&#44; foi considerado um falso-negativo&#46; A sensibilidade&#44; especificidade&#44; precis&#227;o&#44; valor preditivo positivo &#40;PPV&#41; e negativo &#40;NPV&#41; foram calculados usando as f&#243;rmulas habitualmente definidas&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para avaliar a curva de aprendizagem foram analisados grupos de 30 doentes sequenciais&#44; tendo em conta a precis&#227;o diagn&#243;stica&#44; sensibilidade&#44; complica&#231;&#245;es&#44; dura&#231;&#227;o do procedimento&#44; tamanho e n&#250;mero de g&#226;nglios linf&#225;ticos ou les&#245;es puncionadas por doente&#46; Os testes T-Student e de propor&#231;&#245;es foram utilizados para verificar se existiam diferen&#231;as estat&#237;sticas entre estes grupos&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram referenciados para a realiza&#231;&#227;o de EBUS-TBNA na nossa institui&#231;&#227;o 206 doentes&#44; tendo 187 sido submetidos ao procedimento para o diagn&#243;stico e&#47;ou estadiamento&#46; Oito doentes &#40;4&#44;3&#37;&#41; foram exclu&#237;dos com base nos crit&#233;rios anteriormente descritos&#46; Um total de 179 doentes preencheram os crit&#233;rios de inclus&#227;o &#40;idade m&#233;dia 61&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;5 anos&#44; 36-88 anos&#44; 71&#44;5&#37; do sexo masculino&#41; e 126 eram fumadores ou ex-fumadores &#40;55&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#44;2 UMA&#44; 8-140 UMA&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos os procedimentos foram realizados sob anestesia geral&#46; Em 26 casos &#40;14&#44;5&#37;&#41; foi utilizada uma m&#225;scara lar&#237;ngea&#44; um broncosc&#243;pio r&#237;gido em 10 casos &#40;5&#44;6&#37;&#41; e tubo orotraqueal em 143 doentes &#40;79&#44;9&#37;&#41;&#46; O tempo m&#233;dio do procedimento foi de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12 minutos&#46; Foram puncionadas 372 les&#245;es por EBUS-TBNA &#40;tamanho ecogr&#225;fico m&#233;dio 16&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; 5-36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; e o n&#250;mero m&#233;dio de passagens da agulha por local de pun&#231;&#227;o foi de 5&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;7 vezes&#46; N&#227;o foram observadas quaisquer complica&#231;&#245;es associadas &#224; t&#233;cnica&#44; no entanto&#44; uma doente foi submetida a ventila&#231;&#227;o mec&#226;nica nas 48 horas ap&#243;s a anestesia&#44; at&#233; se obter uma extuba&#231;&#227;o eficaz&#46; Constatou-se&#44; posteriormente&#44; a presen&#231;a de fraqueza muscular causada por s&#237;ndrome paraneopl&#225;sica de Eaton-Lambert&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As caracter&#237;sticas cl&#237;nicas est&#227;o representadas na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#46; No Grupo 1&#44; foi realizada EBUS-TBNA em 48 doentes e&#44; sempre que poss&#237;vel&#44; a les&#227;o foi puncionada atrav&#233;s de diferentes locais &#40;p&#46; ex&#46; massa no lobo superior direito foi puncionada atrav&#233;s da traqueia e do br&#244;nquio principal direito&#41;&#46; A sensibilidade para o diagn&#243;stico de cancro do pulm&#227;o foi de 86&#44;1&#37; com uma precis&#227;o de 87&#44;5&#37;&#46; Em 2 casos&#44; as amostras foram consideradas inadequadas tendo os procedimentos invasivos subsequentes exclu&#237;do malignidade num deles e confirmado a exist&#234;ncia de adenocarcinoma do pulm&#227;o com necrose extensa no outro &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#41;&#46; Os 8 casos negativos submetidos a cirurgia foram diagnosticados como linfoma n&#227;o-Hodgkin &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#44; tumor neuroend&#243;crino de grandes c&#233;lulas &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#44; paraganglioma tor&#225;cico &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#44; carcinoma pavimento celular &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&#44; b&#243;cio mediast&#237;nico &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#44; tecido inflamat&#243;rio cicatricial &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41; e sarcoidose &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O Grupo 2 incluiu 87 doentes sendo puncionados um total de 195 g&#226;nglios linf&#225;ticos nas esta&#231;&#245;es paratraqueal superior direita 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#41;&#44; paratraqueal superior esquerda 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#41;&#44; paratraqueal inferior direita 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>47&#41;&#44; paratraqueal inferior esquerda 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#41;&#44; subcarinal 7 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>64&#41;&#44; hilar direita 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#41;&#44; hilar esquerda 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#41;&#44; interlobar direita 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41; e interlobar esquerda 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41;&#46; A sensibilidade neste grupo foi de 86&#44;7&#37;&#44; a especificidade de 100&#37;&#44; o NPV de 88&#37;&#44; a precis&#227;o do procedimento de 93&#44;1&#37; e a preval&#234;ncia de neoplasia de 51&#44;7&#37;&#46; Um doente com uma amostra inadequada foi submetido a mediastinoscopia obtendo-se o diagn&#243;stico definitivo de adenocarcinoma do pulm&#227;o&#46; Dos 32 casos negativos&#44; 7 recusaram ou n&#227;o tinham condi&#231;&#245;es para procedimentos mais invasivos&#44; tendo-se verificado estabilidade das les&#245;es aos 12 meses&#46; Os restantes 25 casos foram submetidos a procedimentos cir&#250;rgicos &#40;mediastinoscopia&#44; toracoscopia v&#237;deoassistida ou toracotomia&#41;&#46; Em 16 casos estas interven&#231;&#245;es confirmaram a aus&#234;ncia de malignidade e a presen&#231;a de tecido linfoide reativo ou normal &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#41; e sarcoidose &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&#46; Quatro doentes&#44; com g&#226;nglios mediast&#237;nicos com menor eixo &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm na TC de t&#243;rax&#44; foram submetidos a toracotomia &#40;lobectomia com dissec&#231;&#227;o dos g&#226;nglios linf&#225;ticos&#41; e o estadiamento anatomopatol&#243;gico&#44; obtido nas mesmas localiza&#231;&#245;es anat&#243;micas&#44; comprovou a negatividade dos g&#226;nglios linf&#225;ticos previamente puncionados por EBUS &#40;N0&#44; tecido linf&#225;tico reativo&#41;&#44; embora a les&#227;o primitiva pulmonar fosse positiva para adenocarcinoma do pulm&#227;o &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41; e carcinoma pavimento celular &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#46; Estes casos foram considerados verdadeiros-negativos&#44; uma vez que as adenopatias alvo da EBUS-TBNA n&#227;o mostraram c&#233;lulas malignas&#46; Nas outras situa&#231;&#245;es de negatividade por ecoendoscopia o diagn&#243;stico cir&#250;rgico final foi de met&#225;stase ganglionar de neoplasia da mama &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#44; neoplasia do rim &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#44; tumor carcinoide at&#237;pico &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41; e linfoma &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estadiamento por EBUS-TBNA foi realizado em 44 doentes com CPNPC &#40;Grupo 3&#41; e foram puncionadas as esta&#231;&#245;es linf&#225;ticas 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41;&#44; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#41;&#44; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#41;&#44; 7 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35&#41;&#44; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#41; e 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#41;&#46; A rentabilidade diagn&#243;stica e a precis&#227;o foram 95&#37; e 97&#44;7&#37;&#44; respetivamente&#46; Num caso em que a amostra foi inadequada&#44; o doente foi encaminhado para mediastinoscopia que revelou doen&#231;a N2 &#40;adenocarcinoma&#41;&#46; Todos os doentes com resultados negativos foram submetidos a mediastinoscopia &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#41; ou toracotomia &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#41; que n&#227;o revelaram metastiza&#231;&#227;o ganglionar&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A sensibilidade diagn&#243;stica e a precis&#227;o globais foram 88 e 92&#44;7&#37;&#44; respetivamente&#46; Tendo em conta os resultados alcan&#231;ados&#44; foram evitados procedimentos mais invasivos em 112 doentes e&#44; consequentemente&#44; diminu&#237;do o n&#250;mero de hospitaliza&#231;&#245;es esperadas&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a> mostra a curva de aprendizagem para grupos de 30 doentes consecutivos&#46; Verificou-se uma tend&#234;ncia para puncionar les&#245;es cada vez menores &#40;n&#227;o significativa&#41;&#46; O n&#250;mero de g&#226;nglios linf&#225;ticos puncionados por doente foi estatisticamente diferente ap&#243;s os primeiros 60 procedimentos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41;&#44; tendo aumentado ainda mais ap&#243;s os 90 exames &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;008&#41;&#44; num per&#237;odo de tempo progressivamente menor&#46; A precis&#227;o&#44; sensibilidade e NPV aumentaram gradualmente com o n&#250;mero de procedimentos realizados&#44; embora n&#227;o se tenham verificado diferen&#231;as estat&#237;sticas entre os grupos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Discuss&#227;o</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os nossos resultados confirmam que a EBUS-TBNA &#233; um m&#233;todo sens&#237;vel&#44; preciso e seguro para o diagn&#243;stico e estadiamento do cancro do pulm&#227;o&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A EBUS-TBNA permitiu estabelecer o diagn&#243;stico de cancro do pulm&#227;o numa elevada percentagem de casos &#40;86&#44;1&#37;&#41; que tinham sido submetidos a broncoscopia ou PATT n&#227;o diagn&#243;stica&#44; evitando procedimentos cir&#250;rgicos com intuito diagn&#243;stico&#46; Resultados semelhantes foram obtidos no estudo de Tournoy et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; em que 60 doentes com massas intrapulmonares centrais foram diagnosticados por EBUS-TBNA com uma sensibilidade&#44; NPV e precis&#227;o de 82&#44; 23 e 77&#37;&#44; respetivamente&#46; A sensibilidade em doentes sem um diagn&#243;stico definitivo de neoplasia do pulm&#227;o &#233; menor comparativamente aos doentes referenciados para estadiamento de CPNPC&#46; As caracter&#237;sticas anat&#243;micas&#44; como a presen&#231;a de um processo inflamat&#243;rio&#44; tecido fibr&#243;tico ou necr&#243;tico na periferia da les&#227;o tumoral podem explicar a menor sensibilidade&#44; sendo esta hip&#243;tese suportada pelo caso falso-negativo por EBUS que teve um diagn&#243;stico final de adenocarcinoma do pulm&#227;o com necrose extensa&#46; Para ultrapassar esta situa&#231;&#227;o&#44; realiz&#225;mos m&#250;ltiplas pun&#231;&#245;es em diferentes locais da mesma les&#227;o&#46; O baixo NPV &#40;45&#37;&#41; est&#225; certamente relacionado com a presen&#231;a de patologias cujo diagn&#243;stico dificilmente seria obtido por citologia &#40;p&#46; ex&#46; linfoma&#44; paraganglioma&#41; pelo que um resultado negativo por EBUS-TBNA deve ser sempre confirmado por m&#233;todos mais invasivos&#46; Recentemente foi relatada uma maior sensibilidade diagn&#243;stica e NPV &#40;97&#44;2 e 85&#44;7&#37;&#44; respetivamente&#41; numa popula&#231;&#227;o de 126 doentes com les&#245;es pulmonares suspeitas para neoplasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Este estudo incluiu 73 doentes &#40;60&#37;&#41; com tumores centrais&#44; embora s&#243; tenha sido poss&#237;vel puncionar a massa pulmonar em 41 casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; A maior rentabilidade diagn&#243;stica pode estar relacionada com a elevada preval&#234;ncia de cancro do pulm&#227;o&#44; assim como pela sele&#231;&#227;o de um grupo heterog&#233;neo de doentes&#44; alguns com tumores endobr&#244;nquicos que podem sobrestimar os resultados&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relativamente ao Grupo 2&#44; a preval&#234;ncia de cancro do pulm&#227;o foi 51&#44;7&#37;&#44; refletindo a probabilidade de outras doen&#231;as n&#227;o malignas envolverem o par&#234;nquima pulmonar e os g&#226;nglios mediast&#237;nicos&#46; Ernst et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> reportaram uma sensibilidade de 91&#37; e um NPV de 92&#44;4&#37; em 213 doentes com suspeita de CPNPC e esta&#231;&#245;es ganglionares hilares aumentadas na TC ou positivas na PET&#46; Em compara&#231;&#227;o com o anterior&#44; apenas podemos especular que a nossa menor sensibilidade &#40;86&#44;7&#37;&#41; possa dever-se &#224; aus&#234;ncia de PET num elevado n&#250;mero de doentes e &#224; menor preval&#234;ncia de neoplasia pulmonar&#46; O presente trabalho prova que&#44; em casos selecionados&#44; &#233; poss&#237;vel obter um diagn&#243;stico e estadiamento simult&#226;neo de cancro do pulm&#227;o com uma t&#233;cnica simples e minimamente invasiva&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O desempenho da EBUS-TBNA no estadiamento mediast&#237;nico em doentes com CPNPC comprovado tem sido extensivamente descrito e os nossos resultados s&#227;o consistentes com os estudos publicados previamente&#46; &#255; importante destacar que dos 44 doentes com CPNPC do Grupo 3&#44; todos tinham aumento radiol&#243;gico dos g&#226;nglios mediast&#237;nicos mas apenas 30 &#40;68&#44;2&#37;&#41; realizaram PET&#46; De acordo com as normas de orienta&#231;&#227;o cl&#237;nica internacionais&#44; todos os doentes enviados para EBUS-TBNA devem realizar um correto estadiamento mediast&#237;nico n&#227;o invasivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Embora a PET seja um importante exame para estadiamento&#44; a no&#231;&#227;o que os g&#226;nglios mediast&#237;nicos positivos s&#227;o sempre resultado de envolvimento maligno acarreta o risco de excluir doentes de uma cirurgia potencialmente curativa&#46; O trabalho de Yasufuku<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> comparou a TC&#44; PET e EBUS-TBNA no estadiamento ganglionar do cancro do pulm&#227;o e as sensibilidades foram 76&#44;9&#44; 80&#44;0 e 92&#44;3&#37;&#44; as especificidades 55&#44;3&#44; 70&#44;1 e 100&#37; e a precis&#227;o diagn&#243;stica 60&#44;8&#44; 72&#44;5 e 98&#37;&#44; respetivamente&#46; Demonstra que &#233; fundamental confirmar as altera&#231;&#245;es de imagem com procedimentos invasivos subsequentes&#44; nos casos em que os resultados alteram a orienta&#231;&#227;o cl&#237;nica&#44; uma vez este tipo de abordagem providencia um melhor estadiamento e tratamento do cancro do pulm&#227;o&#46; De facto&#44; na nossa popula&#231;&#227;o a preval&#234;ncia de N2&#47;N3 foi apenas 45&#44;5&#37; tendo sido poss&#237;vel oferecer tratamento cir&#250;rgico aos doentes N0-1&#46; A ecoendoscopia&#44; em casos selecionados&#44; pode substituir as t&#233;cnicas cir&#250;rgicas&#44; nomeadamente a mediastinoscopia&#44; dado que tem uma rentabilidade diagn&#243;stica similar&#44; proporciona um acesso mais global do mediastino&#44; n&#227;o requer internamento hospitalar e possui menor morbilidade e custos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#12287;20</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora a EBUS-TBNA exija treino formal e pr&#225;tica&#44; &#233; segura para o doente&#46; Na nossa s&#233;rie foram puncionadas 372 les&#245;es sem evid&#234;ncia de complica&#231;&#245;es relacionadas com o procedimento&#46; Nos primeiros 30 exames a sensibilidade e precis&#227;o foram elevadas&#44; tendo continuado a melhorar &#224; medida que mais procedimentos foram realizados&#46; A correta interpreta&#231;&#227;o das imagens ecogr&#225;ficas&#44; a sele&#231;&#227;o exata do local a puncionar e a recolha de amostras adequadas em termos de qualidade e quantidade s&#227;o fatores essenciais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; para al&#233;m da an&#225;lise deste tipo de amostras por um patologista experiente&#46; Estudos pr&#233;vios demostram que a presen&#231;a de um patologista durante o procedimento reduz o n&#250;mero de amostras inadequadas&#44; pun&#231;&#245;es e falso-negativos&#44; permitindo encurtar o tempo do procedimento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Devido ao facto de n&#227;o termos efetuado ROSE e perante aus&#234;ncia de um patologista durante o exame&#44; opt&#225;mos pela realiza&#231;&#227;o de pelo menos 4 pun&#231;&#245;es por les&#227;o de forma a maximizar a rentabilidade&#44; de acordo com os dados publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Na pr&#225;tica cl&#237;nica &#233; de suma import&#226;ncia estabelecer uma boa comunica&#231;&#227;o entre o executante e o anatomopatologista para alcan&#231;ar uma elevada efic&#225;cia em EBUS-TBNA&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outro aspeto importante no presente estudo relaciona-se com o facto de os procedimentos terem sido essencialmente realizados por um &#250;nico pneumologista&#44; o que pode explicar uma maior rapidez na curva de aprendizagem&#46; Podemos conjeturar que broncologistas experientes&#44; ap&#243;s treino adequado&#44; podem obter uma curta curva de aprendizagem&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em conclus&#227;o&#44; na nossa experi&#234;ncia a EBUS-TBNA &#233; uma t&#233;cnica segura&#44; eficaz e pr&#225;tica para obten&#231;&#227;o de material citol&#243;gico de g&#226;nglios ou massas adjacentes &#224; via a&#233;rea principal&#44; com impacto clinico no diagn&#243;stico e estadiamento do cancro do pulm&#227;o&#46; O potencial da ecoendoscopia br&#244;nquica torna-a uma ferramenta de extrema import&#226;ncia numa unidade de broncologia moderna&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Prote&#231;&#227;o dos seres humanos e animais</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que os procedimentos seguidos estavam de acordo com os regulamentos estabelecidos pelos respons&#225;veis da Comiss&#227;o de Investiga&#231;&#227;o Cl&#237;nica e &#255;tica e de acordo com os da Associa&#231;&#227;o M&#233;dica Mundial e da Declara&#231;&#227;o de Helsinki&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Confidencialidade dos dados</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publica&#231;&#227;o dos dados de pacientes e que todos os pacientes inclu&#237;dos no estudo receberam informa&#231;&#245;es suficientes e deram o seu consentimento informado por escrito para participar nesse estudo&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Direito &#224; privacidade e consentimento escrito</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e&#47;ou sujeitos mencionados no artigo&#46; O autor para correspond&#234;ncia deve estar na posse deste documento&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflito de interesses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo 1 &#40;diagn&#243;stico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo 2 &#40;diagn&#243;stico e estadiamento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo 3 &#40;estadiamento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Doentes &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">179&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PET &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pun&#231;&#245;es &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">84&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">195&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">372&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Resultados EBUS-TBNA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ADC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14CP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9CPNPC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3CPPC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11Quisto do canal tor&#225;cico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1Amostra negativa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8Amostra inadequada<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ADC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22CP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4CPNPC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7CPPC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5Carcinoma da tiroide<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1Sarcoidose<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9Tuberculose<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6Amostra negativa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32Amostra inadequada<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ADC N2&#47;N3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11CP N2&#47;N3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8Amostra negativa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24Amostra inadequada<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Preval&#234;ncia de cancro &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">89&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">51&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sensibilidade &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">86&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">86&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Especificidade &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NPV &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45 &#40;95 CI 21-72&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">88 &#40;95 CI 75-91&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">96 &#40;95 CI 80-99&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">85 &#40;95 CI 75-91&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PPV &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100 &#40;95 CI 91-100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100 &#40;95 CI 91-100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&#40;95 CI 83-100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100 &#40;95 CI 96-100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Precis&#227;o EBUS &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">87&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">93&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">97&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">92&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo 1 &#40;diagn&#243;stico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo 2 &#40;diagn&#243;stico e estadiamento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo 3 &#40;estadiamento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Verdadeiro negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tecido linfoide normal &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;B&#243;cio mediast&#237;nico &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;Tecido cicatricial inflamat&#243;rio &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;Sarcoidose &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Seguimento com estabilidade da les&#227;o &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#41;Tecido linfoide normal ou reativo &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#41;Sarcoidose &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tecido linfoide normal ou reativo &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Falso negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Adenocarcinoma do pulm&#227;o &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;Linfoma n&#227;o-Hodgkin &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;Tumor neuroend&#243;crino de grandes c&#233;lulas &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;Paraganglioma tor&#225;cico &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;Carcinoma pavimento celular &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Adenocarcinoma do pulm&#227;o &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;Neoplasia da mama &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;Neoplasia do rim &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;Tumor carcinoide at&#237;pico &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;Linfoma &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Adenocarcinoma do pulm&#227;o &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="6" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Procedimentos</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1-30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">31-60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">61-90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">91-120&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">121-150&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">151-179&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tamanho da les&#227;o &#40;mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tempo do procedimento &#40;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pun&#231;&#245;es por doente &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sensibilidade &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">81&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">76&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">95&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">91&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">85&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Valor preditivo negativo &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">71&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">88&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">66&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">86&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Complica&#231;&#245;es &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Article information

ISSN: 08732159
Original language: Portuguese

DOI:10.1016/j.rppneu.2012.10.006

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