Caso clínico
Cancro do pulmão durante a gravidez: um caso incomum
Lung cancer during pregnancy: An unusual case
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Telerradiografia torácica mostrou opacidade total do pulmão esquerdo com desvio contralateral do mediastino. B. TC torácica revelou uma enorme massa no hilo pulmonar esquerdo, envolvendo a artéria pulmonar e o brônquio principal esquerdo, bem como um derrame pleural esquerdo de grande volume com espessamento pleural.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introdução</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O cancro do pulmão já ultrapassou o da cancro da mama como causa principal de morte por cancro na mulher e a sua incidência tem vindo a aumentar ao longo dos anos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Em 2010, nos EUA, foram estimados 105.770 novos casos de cancro do pulmão e 71.080 casos de morte entre as mulheres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Apenas 1-6% dos doentes com cancro do pulmão têm idade inferior a 40 anos e a proporção de casos do sexo feminino é de cerca de 24-46%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A incidência de cancro associado à gravidez é relativamente baixa, complicando cerca de 0,02-0,1% de todas as gestações<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. A tendência atual para atrasar a maternidade e o aumento relacionado com a idade da incidência de várias neoplasias malignas poderão condicionar um aumento da ocorrência de cancro associado à gravidez<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A associação entre cancro do pulmão e gravidez raramente tem sido descrita. Pouco mais de 40 casos foram reportados na literatura, 77% dos quais referentes a cancro do pulmão não pequenas células (CPNPC) e muitos deles adenocarcinomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Na maioria dos casos, o diagnóstico foi efetuado numa fase avançada da doença, não passível de resseção cirúrgica e requerendo por isso tratamento sistémico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a>. A sobrevida mediana materna pós-parto é geralmente baixa e é conhecido que a maioria falece no primeiro ano após o parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. A transmissão metastática para os produtos da conceção é um fenómeno raro, contudo foram reportados 11 casos de metástases na placenta e 3 casos de metástases fetais secundárias a cancro do pulmão materno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3–6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Não existe informação suficiente que permita estabelecer uma conclusão sobre a segurança da quimioterapia ou de terapêuticas-alvo durante a gravidez. A antecipação do parto foi frequentemente reportada, sobretudo em mulheres com doença avançada e prognóstico reservado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,7,8</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Mutação EML4-ALK no cancro do pulmão não pequenas células</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O oncogene de fusão EML4-ALK representa um dos mais recentes alvos moleculares no CPNPC e define um novo subgrupo molecular com caraterísticas clínicas e patológicas distintas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. Os doentes com maior probabilidade de serem portadores do EML4-ALK são jovens, não fumadores/fumadores ligeiros com adenocarcinoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9–11</span></a>. Estes doentes partilham muitas das caraterísticas clínicas dos doentes com CPNPC portadores da mutação EGFR. No entanto, salvo raríssimas exceções, o EML4-ALK e a mutação EGFR são mutuamente exclusivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso clínico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma gestante de 36 anos de idade, fumadora ligeira, foi admitida no hospital às 27 semanas de gestação, em agosto de 2010, com uma história de mal-estar geral, fadiga, dispneia de esforço, tosse seca e toracalgia pleurítica esquerda desde o segundo trimestre de gestação. Sem medicação regular reportada. Ao exame objetivo, a doente apresentava baixo performance status (PS 3). A auscultação pulmonar revelou redução dos sons respiratórios no campo pulmonar esquerdo. A telerradiografia torácica evidenciou opacidade pulmonar total esquerda com desvio contralateral do mediastino, sugestivo de derrame pleural (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A). A toracocentese e biopsia pleural realizadas revelaram o diagnóstico de adenocarcinoma do pulmão metastático. O estudo imunohistoquímico mostrou positividade para CK7, CK8/18 e napsina, e negatividade para CK20, recetores de estrogénios e progesteronas. O teste para a mutação EGFR (sequenciação direta de ADN) foi negativo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Após uma reunião multidisciplinar (pneumologia, obstetrícia e neonatologia) foi decidido iniciar a maturação pulmonar fetal e realizar cesariana às 29 semanas de gestação. O recém-nascido, do sexo feminino, apresentou um índice de Apgar 8/9 e pesava aproximadamente 1,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg. A análise anátomo-patológica da placenta não evidenciou envolvimento maligno. O recém-nascido teve alta do departamento de neonatologia ao 47.° dia, sendo atualmente uma criança saudável.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Após o parto, a doente realizou TC toraco-abdominal, a qual revelou uma massa hilar esquerda de grandes dimensões sem plano de clivagem com estruturas vasculares, múltiplos implantes na pleura mediastínica e derrame pleural esquerdo de grande volume (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B), para além de múltiplas metástases ósseas e hepáticas. Em setembro de 2010, foi iniciada quimioterapia de primeira linha com carboplatino e vinorrelbina oral (AUC 5 e 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, respetivamente). O ácido zolendrónico endovenoso também foi prescrito. Após 4 sessões de quimioterapia, e apesar de alguma melhoria clínica, foi documentada progressão com disseminação do atingimento ósseo e manifestações neurológicas de paraplegia e distúrbios dos esfíncteres (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>.). Subsequentemente, a doente foi submetida a quimioterapia de segunda linha com pemetrexedo (500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>), e radioterapia torácica (T4-T10) (30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy/12 sessões), mas sem eficácia clínica.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A translocação EML4-ALK (método FISH) foi posteriormente identificada num estudo genético adicional e a terapêutica com crizotinib 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>x/dia foi iniciada em março de 2011. A doente apresentou um alívio sintomático global e melhoria das manifestações neurológicas, bem como uma resposta radiológica parcial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>) de acordo com os critérios RECIST. Apenas foi registada uma ligeira elevação das transaminases hepáticas, sem outro efeito adverso. A doente apresentou uma sobrevida livre de progressão de 9 meses e faleceu 19 meses após o diagnóstico.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Discussão</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existem poucos casos na literatura a descrever o diagnóstico de cancro do pulmão durante o curso de uma gravidez. A mediana de idade reportada ao diagnóstico é de cerca de 34-36 anos de idade, com uma mediana de idade gestacional de 27-29 semanas. Apesar do quadro clínico de cancro do pulmão ser semelhante nas doentes grávidas e não grávidas, as gestantes têm maior probabilidade de apresentarem doença mais avançada ou metastática ao diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante a gravidez, existe uma preocupação geral com a realização de exames subsidiários necessários para o diagnóstico de cancro. Este facto, adicionado à natureza inespecífica dos sintomas, pode atrasar o diagnóstico. É importante ter em consideração que pequenas biopsias podem ser realizadas durante a gravidez e geralmente sem prejuízo para a mãe ou feto.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na maioria das neoplasias as caraterísticas histopatológicas são semelhantes nas mulheres grávidas e não grávidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. O CPNPC é o cancro do pulmão mais frequentemente diagnosticado e o adenocarcinoma o subtipo histológico predominante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As decisões terapêuticas relacionadas com o cancro do pulmão numa mulher grávida constituem um desafio emocional e ético complexo. A decisão torna-se mais difícil na presença de um estádio avançado ao diagnóstico e perante a ineficácia do tratamento disponível. O diagnóstico de cancro durante a gravidez estabelece um conflito entre o início imediato do tratamento ou o término precoce da gestação.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atendendo à escassez de dados disponíveis sobre o perfil de segurança das diferentes quimioterapias e terapêuticas-alvo durante a gravidez, bem como o pequeno número de doentes tratados, torna-se muito difícil adotar uma abordagem estandardizada no tratamento destes casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Portanto, assim que a maturação pulmonar fetal esteja completa, é aconselhável a realização do parto, de forma a permitir o início da quimioterapia materna. Apesar da transmissão vertical de células malignas para a placenta ou para o feto ser excecionalmente rara, em alguns casos o tratamento materno durante a gravidez pode ser considerado.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Do ponto de vista do oncologista, a interrupção da gravidez será a melhor opção, de forma a focar-se no tratamento da mãe. Para o obstetra, o início imediato do tratamento da mãe pode evitar a metastização para o feto e providenciar mais tempo para o desenvolvimento da gestação. Tal como realizado no caso descrito, uma abordagem multidisciplinar é mandatória e todos os especialistas envolvidos contribuíram com a sua experiência e expuseram opiniões fundamentadas sobre o referido caso.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na nossa doente, o diagnóstico de cancro do pulmão foi efetuado às 27 semanas de gestação. A nossa decisão de prolongar a gestação por mais 2 semanas e iniciar a maturação pulmonar fetal, nesse momento, deu-nos a possibilidade de evitar o risco de iniciar quimioterapia durante a gravidez. Esta decisão terapêutica não pareceu comprometer a sobrevida materna. A maioria dos relatos de cancro de pulmão durante a gravidez descreve uma sobrevida inferior a um ano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de apresentar um estádio inicial avançado, estádio <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>, a doente sobreviveu 19 meses após o parto. A análise da mutação do EML4-ALK foi crucial e após o início de crizotinib em terceira linha, a doente apresentou uma sobrevida livre de progressão de 9 meses, semelhante à sobrevida mediana livre de progressão descrita num recente ensaio clínico de fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Os estudos realizados até à data revelam que em doentes com CPNPC avançado e positivos para EML4-ALK, a terapêutica com crizotinib parece estar associada a uma melhoria da sobrevida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15–17</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em conclusão, ainda não é possível uma solução exata para o tratamento do cancro no decurso de uma gravidez. Poderemos ajudar em decisões futuras partilhando diferentes perspetivas e abordagens terapêuticas em relatos de casos clínicos.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Proteção de pessoas e animais</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Confidencialidade dos dados</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Direito à privacidade e consentimento escrito</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflito de interesses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres547712" "titulo" => "Resumo" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec565593" "titulo" => "Palavras-chave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres547713" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec565592" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Mutação EML4-ALK no cancro do pulmão não pequenas células" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caso clínico" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discussão" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Proteção de pessoas e animais" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Confidencialidade dos dados" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Direito à privacidade e consentimento escrito" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-02-18" "fechaAceptado" => "2013-06-05" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras-chave" "identificador" => "xpalclavsec565593" "palabras" => array:5 [ 0 => "Gravidez" 1 => "Cancro do pulmão" 2 => "Tratamento" 3 => "EML4-AKL" 4 => "Crizotinib" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec565592" "palabras" => array:5 [ 0 => "Pregnancy" 1 => "Lung cancer" 2 => "Treatment" 3 => "EML4-AKL" 4 => "Crizotinib" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A incidência de neoplasia associada à gravidez é relativamente baixa, podendo atingir cerca de 0,02-0,1% de todas as gestações. Os autores descrevem o caso de uma gestante de 36 anos de idade, fumadora, admitida no hospital às 27 semanas de gestação com sintomas respiratórios desde o segundo trimestre. A telerradiografia do tórax mostrou opacidade total do pulmão esquerdo, com desvio contralateral do mediastino, sugestiva de derrame pleural e a biópsia pleural revelou invasão por adenocarcinoma pulmonar. A pesquisa da mutação EGFR foi negativa. Após reunião multidisciplinar, decidiu-se iniciar a maturação pulmonar fetal e cesariana às 29 semanas de gestação. A doente realizou 2 linhas de quimioterapia bem como radioterapia óssea paliativa, verificando-se progressão da doença. A translocação EML4-ALK foi identificada num teste genético adicional. Foi iniciado crizotinib 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>x dia. A doente apresentou uma sobrevida livre de progressão de 9 meses e faleceu 19 meses após o diagnóstico.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The incidence of pregnancy-associated cancer is relatively low, complicating only 0.02-0.1% of all pregnancies. The authors describe a case of a 36-year-old woman, a light smoker, who was admitted to the hospital at 27 weeks of pregnancy, with respiratory symptoms since second trimester. Chest-<span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span> ray showed total left lung opacity with contralateral mediastinal deviation, suggestive of pleural effusion, and the pleural biopsy revealed invasion by lung adenocarcinoma. EGFR mutation test was negative. After a multidisciplinary meeting, it was decided to start fetal lung maturation and cesarean section at 29 weeks gestation. The patient received two lines of chemotherapy and bone metastasis radiotherapy, but there was progression of the disease. An EML4-ALK translocation was identified in an additional genetic test. Crizotinib 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg BID was started. The patient showed a progression-free survival of 9 months and died 19 months after lung adenocarcinoma was diagnosed.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1277 "Ancho" => 1733 "Tamanyo" => 144341 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A. Telerradiografia torácica mostrou opacidade total do pulmão esquerdo com desvio contralateral do mediastino. B. 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Article information
ISSN: 08732159Original language: Portuguese
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| Year/Month | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 November | 13 | 2 | 15 |
| 2024 October | 84 | 29 | 113 |
| 2024 September | 95 | 29 | 124 |
| 2024 August | 174 | 39 | 213 |
| 2024 July | 94 | 32 | 126 |
| 2024 June | 76 | 19 | 95 |
| 2024 May | 72 | 34 | 106 |
| 2024 April | 89 | 33 | 122 |
| 2024 March | 74 | 20 | 94 |
| 2024 February | 65 | 26 | 91 |
| 2024 January | 67 | 29 | 96 |
| 2023 December | 63 | 23 | 86 |
| 2023 November | 54 | 37 | 91 |
| 2023 October | 57 | 33 | 90 |
| 2023 September | 53 | 32 | 85 |
| 2023 August | 59 | 20 | 79 |
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| 2023 February | 70 | 39 | 109 |
| 2023 January | 49 | 20 | 69 |
| 2022 December | 80 | 16 | 96 |
| 2022 November | 94 | 36 | 130 |
| 2022 October | 107 | 34 | 141 |
| 2022 September | 87 | 33 | 120 |
| 2022 August | 87 | 38 | 125 |
| 2022 July | 44 | 59 | 103 |
| 2022 June | 35 | 24 | 59 |
| 2022 May | 50 | 38 | 88 |
| 2022 April | 41 | 36 | 77 |
| 2022 March | 54 | 45 | 99 |
| 2022 February | 43 | 33 | 76 |
| 2022 January | 54 | 35 | 89 |
| 2021 December | 32 | 50 | 82 |
| 2021 November | 49 | 35 | 84 |
| 2021 October | 57 | 42 | 99 |
| 2021 September | 43 | 37 | 80 |
| 2021 August | 36 | 29 | 65 |
| 2021 July | 37 | 21 | 58 |
| 2021 June | 49 | 40 | 89 |
| 2021 May | 51 | 30 | 81 |
| 2021 April | 145 | 116 | 261 |
| 2021 March | 102 | 28 | 130 |
| 2021 February | 77 | 15 | 92 |
| 2021 January | 54 | 28 | 82 |
| 2020 December | 40 | 22 | 62 |
| 2020 November | 65 | 19 | 84 |
| 2020 October | 45 | 27 | 72 |
| 2020 September | 83 | 26 | 109 |
| 2020 August | 115 | 29 | 144 |
| 2020 July | 133 | 24 | 157 |
| 2020 June | 135 | 35 | 170 |
| 2020 May | 151 | 36 | 187 |
| 2020 April | 125 | 28 | 153 |
| 2020 March | 123 | 14 | 137 |
| 2020 February | 157 | 22 | 179 |
| 2020 January | 145 | 18 | 163 |
| 2019 December | 132 | 24 | 156 |
| 2019 November | 153 | 19 | 172 |
| 2019 October | 214 | 29 | 243 |
| 2019 September | 173 | 22 | 195 |
| 2019 August | 220 | 24 | 244 |
| 2019 July | 196 | 24 | 220 |
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| 2019 May | 276 | 13 | 289 |
| 2019 April | 282 | 32 | 314 |
| 2019 March | 260 | 23 | 283 |
| 2019 February | 230 | 16 | 246 |
| 2019 January | 277 | 30 | 307 |
| 2018 December | 171 | 20 | 191 |
| 2018 November | 56 | 2 | 58 |
| 2018 October | 75 | 8 | 83 |
| 2018 September | 52 | 11 | 63 |
| 2018 August | 47 | 41 | 88 |
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| 2018 June | 80 | 22 | 102 |
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| 2018 April | 127 | 28 | 155 |
| 2018 March | 157 | 25 | 182 |
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| 2018 January | 91 | 15 | 106 |
| 2017 December | 103 | 50 | 153 |
| 2017 November | 60 | 27 | 87 |
| 2017 October | 42 | 34 | 76 |
| 2017 September | 34 | 26 | 60 |
| 2017 August | 39 | 36 | 75 |
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| 2017 February | 17 | 8 | 25 |
| 2017 January | 16 | 18 | 34 |
| 2016 December | 31 | 20 | 51 |
| 2016 November | 33 | 14 | 47 |
| 2016 October | 22 | 18 | 40 |
| 2016 September | 84 | 24 | 108 |
| 2016 August | 29 | 14 | 43 |
| 2016 July | 12 | 6 | 18 |
| 2016 June | 5 | 19 | 24 |
| 2016 May | 1 | 14 | 15 |
| 2016 April | 32 | 2 | 34 |
| 2016 March | 44 | 53 | 97 |
| 2016 February | 42 | 33 | 75 |
| 2016 January | 33 | 34 | 67 |
| 2015 December | 33 | 30 | 63 |
| 2015 November | 25 | 25 | 50 |
| 2015 October | 30 | 31 | 61 |
| 2015 September | 26 | 22 | 48 |
| 2015 August | 45 | 8 | 53 |
| 2015 July | 96 | 17 | 113 |
| 2015 June | 33 | 9 | 42 |
| 2015 May | 93 | 8 | 101 |
| 2015 April | 70 | 12 | 82 |
| 2015 March | 57 | 10 | 67 |
| 2015 February | 64 | 5 | 69 |
| 2015 January | 51 | 13 | 64 |
| 2014 December | 39 | 15 | 54 |
| 2014 November | 68 | 13 | 81 |
| 2014 October | 66 | 20 | 86 |
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| 2014 August | 41 | 17 | 58 |
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| 2014 May | 70 | 15 | 85 |
| 2014 April | 88 | 21 | 109 |
| 2014 March | 104 | 41 | 145 |
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| 2014 January | 64 | 21 | 85 |
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