Recomendações sobre o uso dos testes de exercício na prática clínica
P. Palange, S.A. Ward, K-H. Carlsen, R. Casaburi, C.G. Gallagher, R. Gosselink, D.E. O’Donnell, L. Puente-Maestu, A.M. Schols, S. Singh, B.J. Whipp
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Pode definir-se “intolerância ao exercício” numa perspectiva clínica à incapacidade que o doente apresenta para realizar tarefas que os indivíduos saudáveis considerariam toleráveis.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A intolerância ao exercício, considerada em termos do pico de consumo de oxigénio atingido no esforço máximo (<span class="elsevierStyleItalic">V’</span>O<span class="elsevierStyleInf">2pico</span>) não pode ser prevista por parâmetros avaliados em repouso, como o volume expiratório máximo no primeiro segundo (FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>), a transferência alvéolo-capilar do monóxido de carbono (DLCO), a fracção de ejecção do ventrículo esquerdo ou o índice de massa corporal (IMC). A avaliação em exercício impõe alguns desafios técnicos: a aplicação de protocolos específicos de incremento de carga de forma precisa e reprodutível, com o recurso habitual a ergómetros, tais como a bicicleta ergométrica e o tapete rolante.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A prova de exercício cardiorrespiratória (CPET) é considerada o <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> na avaliação das causas de intolerância ao exercício em doentes com doença cardíaca e pulmonar e é baseado no princípio de que a falência do sistema ocorre tipicamente quando o sistema (seja ele músculo-energético, cardiovascular ou pulmonar) se encontra sob <span class="elsevierStyleItalic">stress</span>. A CPET compreende a imposição de um exercício com cargas crescentes (ou seja, incremental) limitado por sintomas, enquanto se monitorizam as variáveis cardiopulmonares (exemplo: consumo de oxigénio (<span class="elsevierStyleItalic">V’</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span>), produção de dióxido de carbono (<span class="elsevierStyleItalic">V’</span>CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>), ventilação minuto (<span class="elsevierStyleItalic">V’</span>E), frequência cardíaca (<span class="elsevierStyleItalic">f</span>C)), a percepção de sintomas (exemplo: a dispneia e o desconforto nos membros inferiores) e, quando necessárias, as avaliações da dessaturação arterial do oxigénio relacionada com o esforço, da hiperinsuflação dinâmica e da força muscular dos membros. Os sistemas são forçados até ao seu limite tolerável, de forma controlada, o que permite detectar respostas que identificam padrões de alteração e que podem ser relacionadas com padrões de referência previamente estudados e publicados pelas sociedades respiratórias europeia e americanas<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Neste documento, é descrito o papel da CPET como auxiliar no diagnóstico e na avaliação funcional e prognóstica. A CPET pode:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fornecer uma medição objectiva da capacidade para o exercício;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar os mecanismos que limitam a tolerância ao exercício;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estabelecer índices de prognóstico;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorizar a progressão da doença e a resposta às intervenções terapêuticas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Auxiliar no diagnóstico, em situações de broncoconstrição induzida pelo exercício e de dessaturação arterial do oxigénio.</p></li></ul></p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Na identificação das causas de intolerância ao exercício, a CPET pode detectar:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alterações na entrega de oxigénio (desde a sua entrada nas vias aéreas, passando pelo sistema de transporte cardiocirculatório, até à entrega às mitocôndrias das fibras musculares);</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Limitação ventilatória no exercício;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteração do controlo ventilatório;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteração das trocas gasosas pulmonares;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Percepção excessiva de sintomas (exemplos: dispneia, precordialgia, fadiga muscular periférica);</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disfunção metabólica muscular;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descondicionamento;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fraco esforço dispendido.</p></li></ul></p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Com um bom esforço realizado, se o valor do pico do consumo de oxigénio atingido foi normal e o motivo para parar a prova foi dispneia ou fadiga muscular, então pode considerar-se que o indivíduo estudado tem uma normal tolerância ao exercício. Este cenário irá excluir doença pulmonar (DPOC, doença intersticial pulmonar, doença vascular pulmonar) ou cardíaca (insuficiência cardíaca congestiva) significativas como causa de intolerância.</p><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A prova de exercício cardiopulmonar pode auxiliar no diagnóstico diferencial entre limitação no esforço de origem pulmonar ou cardiocirculatória. Pode fornecer um perfil de respostas que caracterizam determinadas doenças; exemplo: na DPOC são frequentes a limitação ventilatória, a hiperinsuflação dinâmica, a dessaturação arterial com o exercício, a dispneia, a disfunção dos músculos periféricos; na doença intersticial pulmonar são frequentes a dispneia, a restrição ventilatória mecânica e as alterações graves das trocas gasosas. Outros padrões de respostas podem ser encontrados na broncoconstrição induzida pelo exercício, na doença vascular pulmonar, na insuficiência cardíaca e em cardiopatias congénitas. A avaliação cardiorrespiratória no exercício fornece ainda indicadores prognósticos em várias doenças. Descrevem-se neste documento vários trabalhos que estudaram os parâmetros indicadores de prognóstico em doenças como a DPOC, a doença intersticial pulmonar, a hipertensão pulmonar primária, a fibrose quística e a insuficiência cardíaca.</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Este documento demonstra ainda a utilidade dos testes de exercício na definição das respostas às intervenções terapêuticas, em avaliações seriadas.</p><p id="spar0150" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">O grupo de trabalho envolvido neste documento considerou importante apresentar as indicações baseadas na evidência para a realização dos testes de exercício na prática clínica. A evidência actual é clara quanto à utilidade da prova de exercício cardiopulmonar, das provas de marcha e das provas de carga constante na avaliação do grau de intolerância ao exercício, do prognóstico e dos efeitos das intervenções terapêuticas em doentes adultos com doença pulmonar crónica (DPOC, doença intersticial pulmonar, hipertensão pulmonar primária), em crianças e adultos com fibrose quística, em crianças e adultos com broncospasmo induzido pelo exercício, em adultos com insuficiência cardíaca congestiva e em crianças e adolescentes com cardiopatias congénitas.</p><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Na elaboração deste documento, os autores pretenderam fornecer as respostas às perguntas que se colocam com frequência na prática clínica:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quando se deve pedir uma avaliação da intolerância ao esforço?</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Qual o teste mais adequado?</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quais as variáveis a seleccionar na avaliação do prognóstico de determinada doença ou na avaliação do efeito de uma intervenção terapêutica particular?</p></li></ul></p><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">O documento contém ainda um suplemento que pode ser obtido <span class="elsevierStyleItalic">on-line</span> e que descreve as bases fisiológicas subjacentes aos parâmetros avaliados nas provas de exercício cardiopulmonar.</p>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "ATS/ACCP Statement on Cardiopulmonary Exercise Testing" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "American Thoracic Society; American College of Chest Physicians" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1164/rccm.167.2.211" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med" "fecha" => "2003" "volumen" => "167" "paginaInicial" => "211" "paginaFinal" => "277" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12524257" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "ERS Task Force on Standardization of Clinical Exercise Testing with reference to lung diseases: indications, standardization and interpretation strategies" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Eur Respir J" "fecha" => "1997" "volumen" => "10" "paginaInicial" => "2662" "paginaFinal" => "2689" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9426113" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0091674901175342" "estado" => "S300" "issn" => "00916749" ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "titulo" => "Clinical Exercise Testing" "tituloSerie" => "Eur Respir Mon" "fecha" => "1997" "paginaInicial" => "6" "editores" => "J.RocaB.J.Whipp" ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:3 [ "titulo" => "Principles of Exercise Testing and Interpretation," "edicion" => "4th" "serieFecha" => "2004" ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Weisman IM, Zeballos RJ, eds. 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Article information
ISSN: 21735115Original language: Portuguese
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