Utilidade da determinação consecutiva da proteína C reactiva no follow-up da pneumonia adquirida na comunidade
A.H.W. Bruns, J.J. Oosterheert, E. Hak, A.I.M. Hoepelman, Renato Sotto-Mayor, Fátima Caeiro
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Tal facto implica a utilização de cuidados de saúde oneroso e o consumo elevado de antibióticos, contribuindo, assim, para o aparecimento de resistências bacterianas.</p><p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Nos EUA, os custos do tratamento da PAC excedem os doze biliões de dólares e, em muitos países desenvolvidos, observa-se um aumento da resistência aos macrólidos.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Uma vez determinada a etiologia da PAC, a antibioterapia direccionada para o agente patogénico em causa pode ser iniciada. No entanto, até agora, não foi encontrada um biomarcador suficientemente sensível e específico para orientar a terapêutica inaugural, devendo ser criados protocolos com essa finalidade. Os autores do presente trabalho estudaram a relevância da determinação consecutiva da proteína C reactiva (PCR) no <span class="elsevierStyleItalic">follow-up</span> de doentes com PAC, avaliando o valor preditivo da normalização tardia dos níveis séricos da PCR relativamente ao risco de administração de antibioterapia inapropriada e a um prognóstico desfavorável.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Trata-se de um estudo prospectivo multicêntrico controlado conduzido em cinco hospitais universitários holandeses, entre Junho de 2000 e Julho de 2003, sobre a eficácia clínica da instituição empírica de terapêutica antibiótica intravenosa ou oral na PAC.</p><p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A PAC foi definida pela presença de, pelo menos, dois sintomas de infecção respiratória baixa aguda antes da admissão hospitalar e de um infiltrado pulmonar “de novo” ou em progressão na radiografia do tórax. A classificação como grave está relacionada com um <span class="elsevierStyleItalic">score</span> no índice de gravidade PSI – Pneumonia severity index ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90 ou de acordo com a definição da <span class="elsevierStyleItalic">American Thoracic Society</span>.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Foram excluídos indivíduos com pneumonia intersticial, fibrose quística, colonização a gram negativos devido a lesão estrutural do aparelho respiratório, esperança de vida <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1mês devido a patologia crónica, neutropenia grave ou infecção VIH com CD4 <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200cel/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>, outra infecção que não a pneumonia em causa, necessitando de antibioterapia e doentes admitidos directamente numa unidade de cuidados intensivos.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A gravidade da pneumonia foi determinanda pelo <span class="elsevierStyleItalic">score</span> PSI (Pneumonia severity index) e APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation). Foram efectuadas análises laboratoriais, exames bacteriológicos e radiografia do tórax antes da instituição da antibioterapia empírica. Os doentes foram acompanhados durante 28 dias e os níveis séricos da PCR avaliados na admissão e nos dias 3 e 7 do internamento. O nível da PCR foi obtido através de imunoensaio monoclonal, sendo o valor normal de referência <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l.</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Os exames bacteriológicos da expectoração e hemoculturas foram efectuados de acordo com os procedimentos usuais.</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">O tratamento antibiótico adequado foi definido pela utilização de, pelo menos, um antibiótico apropriado para o agente patogénico em questão, determinando pelo antibiograma.</p><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A falência terapêutica precoce foi definida pela instabilidade clínica (F. resp. ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25c/min; Sat O<span class="elsevierStyleInf">2</span> <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90% por oximetria de pulso; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55mmHg), instabilidade hemodinâmica, alteração súbita do estado de consciência, admissão numa unidade de cuidados intensivos ou morte nos 3 primeiros dias após a admissão. A falência tardia foi decretada pela deterioração clínica ou complicações, incluindo a morte, necessidade de ventilação mecânica, reintrodução de antibioterapia IV após instituição de antibióticos orais, readmissão por infecção pulmonar após alta hospitalar ou pirexia após melhoria inicial no período de <span class="elsevierStyleItalic">follow-up</span>.</p><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">O atraso na normalização da PCR foi definido por um declínio <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> 60% nos níveis da PCR no dia 3 e <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> 90% no dia 7.</p><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Foram englobados 289 doentes com uma idade média de 69,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13,8 anos. Os <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> dos índices PSI e APACHE II foram respectivamente 112,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25,7 e 13,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4,6. Outras patologias estavam presentes em 180 indivíduos: I cardíaca congestiva, neoplasia, doença cerebrovascular, I renal crónica, doença hepática e doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC). O nível sérico médio da PCR na admissão foi de 174<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l, tendo sido ligeiramente inferior nos doentes submetidos a antibioterapia em ambulatório (135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l) e nos indivíduos sob corticoterapia inalatória (146<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l). Não se verificou associação entre os níveis da PCR e as características demográficas ou a presença de comorbilidade. Cerca de 232 (80,3%) doentes receberam um β-lactâmico em monoterapia como terapêutica empírica inicial e 47 (16,3%) terapêutica combinada de um β-lactâmico com um macrólido.</p><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Em 122 (89,1%) dos 137 doentes com etiologia confirmada, a antibioterapia empírica foi considerada adequada. Um total de 20 indivíduos (6,9%) morreram durante o período de <span class="elsevierStyleItalic">follow-up</span> e 9 foram transferidos para uma unidade de cuidados intensivos. O diagnóstico etiológico foi estabelecido em 137 (47,4%) doentes, sendo o <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span> o mais frequente (19% dos casos). Os valores da PCR mais elevados foram observados nos doentes infectados por <span class="elsevierStyleItalic">S. pneumoniae</span> (278<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l) seguido pela <span class="elsevierStyleItalic">L. pneumophila</span> (247<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l), <span class="elsevierStyleItalic">H. influenzae</span> (214<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l), <span class="elsevierStyleItalic">S. aureus</span> (187<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l), <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacteriaciae</span> (129<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l), <span class="elsevierStyleItalic">C. pneumoniae</span> (115<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l), <span class="elsevierStyleItalic">M. catarihalis</span> (64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l) e <span class="elsevierStyleItalic">M. pneumoniae</span> (49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l). Doentes infectados com agentes patogénicos múltiplos tinham um valor médio da PCR, na admissão, de 213<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l. Os doentes com etiologia desconhecida tinham uma concentração média, na admissão, inferior aos indivíduos com confirmação bacteriológica (140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 209<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l).</p><p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A determinação da PCR foi efectuada na admissão em todos os indivíduos, em 264 (91,3%) no dia 3 e em 210 no dia 7 do internamento. O declínio médio da PCR foi de 38,4% até ao dia 3 e de 80,9% na primeira semana de <span class="elsevierStyleItalic">follow-up</span>. Os doentes com tratamento antibiótico inapropriado tinham uma normalização mais lenta dos níveis da PCR. O declínio <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60% no dia 3 e <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90% no dia 7 estava associado a um maior risco de terapêutica empírica inadequada. Os doentes com atraso na normalização dos níveis de PCR na primeira semana apresentavam uma taxa de mortalidade superior, mas tal facto não foi estatisticamente significativo.</p><p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Doentes com atraso na normalização da PCR no dia 3 tinham um ligeiro aumento do risco de apresentar falência terapêutica precoce ou tardia, mas tal facto não foi estatisticamente significativo.</p>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "Charlmers et al., 2008" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "C-reactive protein is an independent predictor of severity in community-acquired pneumonia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J.D. Charlmers" 1 => "A. 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ISSN: 21735115Original language: Portuguese
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