Apesar da rápida progressão do conhecimento da fisiopatologia da asma e da larga difusão de meios terapêuticos de eficácia acrescida, observase um aumento da morbalidade e da morbildade da asma em numerosos paises, em particular nos paises industrialtzados, por razões ainda pouco conhecidas Estes factos permitem questionar o funcionamento do sistema de cuidados de saúde e a difusão dos progressos terapêuticos na população asmática. Os autores definem o concetto de asma aguda grave, salientando dois tipos: o tipo 1, de «instalação progressiva» em algumas horas ou dtas eo upo 2 de «instalação brutal» em menos de três horas Os factores de risco para cada urn deles parecem ser diferentes.

Os autores fazem uma revisão dos factores de risco da asma grave, tendo em conta as caracterisucas individuais do doente, os factores ambientats e a intervenção da sociedade.

Em relação aos factores individuais como a idade e o sexo, verificase que na infância, as taxas de internarmento por asma são mais elevadas no sexo masculino, sendo no total de internamentos em todas as idades, mais elevadas no sexo feminino e em doentes com internamentos anteriores por asma. O aumento da mortalidade por asma atinge em particular os doentes jovens economicamente desfavorecidos, pela dificuldade no acesso aos cuidados de saúde e na compra dos medicamentos, por utilizarem com menor frequência os tratamentos de crise e de fundo. Os factores psicológicos podem predispor à morte por asma no adolescente, sendo relevantes a subvalo-rização e a negação da doença por parte do doente ou da família Verificase por outro lado, um aumento da prevalência da depressão e do desespero nas cnanças com asma grave. As reacçõs psicológicas face a acontecimentos negauvos, como a morte de um ente próximo, a perda de emprego, conflitos familiares, provocam maior número de idas aos serviços de urgência por crise de asma.

Dos factores ligados à história da doença, os autores saltentam a gravidade decorrente da própna asma, apontando como mais frequentemente associadas a crises graves, a asma por intolerância à aspirina e aos anti-inflarmatórios não esteróides, a presença de polipose naso-sinusal e uma deficiente percepção da obstrucção brônquica. Apesar de se ter encontrado uma associação entre o aumento do consumo de broncodilatadores (miméticos de curta duração), e a mortalidade por asma, este facto parece dever-se não à toxicidade destes fármacos, mas sim á gravidade da asma, sendo o aumento do consumo destes mediacamentos urn indicador dessa gravidade.

Quanto à influência do ambiente na gravidade das crises asmáticas, de salientar a exposição á Alternaria alternata como factor de risco para o desencadeamento de paragem resptratória em crianças e jovens adultos asmáticos, bem como a grande frequência de infeccções virais como desencadeantes das crises de asma em crianças e adultos.

Quanto à intervenção da sociedade da evolução e prognóstico da asma, os autores demonstram que uma má aderência à terapêutica também pode ser devida a uma prescrição complexa, cujo cumprimento é impraticável, por uma má avaliação da doença ou por um mau esclarecimento sabre a doença ou o seu tratamento.

A mortalidade e a morbilidade da asma associamse igualmente à má qualidade dos Cuidados de saude, sendo exemplos o atraso diagnóstico, a incapacidade em apreciar a gravidade da crise, o sub-tratamento e o uso preferencial da terapêutica regular com agonistas (adrénergicos em detrimento da terapêutica com corticosteroides).

Os autores concluem que, se alguns factores nos perm item identificar o perfil do doente asmático emrisco, ainda se conhecem mal os factores psico-soctais e ambientais, frequentemente interligados, que precipitam em poucas horas a crise grave de asma, a qual em última análise, pode resultar na morte do doente, pela disfunção dos cuidados de saúde.

O aumento da mortalidade e morbilidade da asma nos últimos 15 anos (1), em particular nos países industrializados, coloca o clínico perante a necessidade de identificar os doentes em maior risco e adoptar programas educacionais, de monitorização e de intervenção farmacológica «agressivos» que permitam modificar o prognóstico destes doentes (2) A ocorrência de um episódio de asma potenciahnente fatal deve implicar sempre o envio do doente a uma consulta da especialidade, Pneumologia ou Alergologia (3).

Se alguns dos factores de risco de asma grave ou potencialmente fatal são dificilmente controláveis, como é o caso da exposição aos aeroalergenos do exterior (ex·A. alternata, pólens) ou aos virus (à excepção do vírus da gripe, cuja prevenção passa pela prescrição anual da respectiva vacina), a leitura deste artigo de revisão permite rever um grande número de factores de risco potencialmente evitáveis, de que são exemplo o deficiente conhecimento do doente e da família sabre a doença e o seu tratamento, o uso excessive de broncodilatadores de curta acção como terapêutica regular, em detrimento da terapêutica anti-inflamatória com corticosteróides (4), as alterações psicológicas ou psiquiátricas que poderão implicar o envio do doente à consulta de Psicologia ou Psiquiatria.

Levenson e col. desenvolveram um programa de tratamento que aplicaram a oito doentes com asma potencialmente fatal, pouco aderentes ás indicações do médico, não cumprindo a terapêutica e faltando às consultas. Este programa incluía a marcação de consultas regulares como mesmo médico, educação do doente e família, acesso do doente ao contacto telefónico com o seu médico 24 horas par dia. prescrição de doses adequadas de medicação anti­inflamatória e envio à consulta de Psiquiatria, caso necessária. A aplicação deste programa reduziu consideravelmente o número de internamentos e não houve ocorrência de episódios fatais ou intemamento em un idade de cuidados intensivos. Para além da repercussão na evolução da doença, demonstraram igualmente uma redução drástica nos custos da assistência em internamento hospitalar (5).

De salientar ainda a distinção dos dois tipos de asma aguda grave, sendo o tipo 2, também designado asma súbita asfixiante (6), associado a aspectos imunohistológicos diferentes, com maior número de neutrófilos e menor número de eosinófilos nas vias aéreas, em relação aos aspectos clássicos. Segundo Kallenbach e col., quanta mais curto o tempo que medeia o início do ataque de asma e a conexão à ventilação mecânica, maior a probabilidade de setratar de um ataque potencialmente fatal (7)

Investigações recentes demonstraram ainda que os doentes com asma potencialmente fatal apresentam alteração dos mecanismos de controle da respiração, com diminuição da percepção da dispńeia e uma resposta ventilatória reduzida ao estímulo hipóxico (6,8,9).