O risco de tuberculose (TB) é 20-37 vezes maior nos indivíduos infetados pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH) do que nos não infetados1. Nos doentes VIH com TB infeção latente (TB latente) o risco anual de evolução para TB doença ativa (TB ativa) é de 5-10%1. A identificação e tratamento preventivo dos indivíduos VIH com TB infeção latente é uma prioridade na luta contra a tuberculose2. Este estudo teve por objetivo analisar a adesão ao rastreio da TB em doentes infetados com VIH e identificar fatores determinantes para não adesão ao rastreio e ao tratamento da TB.

Foram revistos os registos clínicos de todos os indivíduos (internados ou em ambulatório) com infeção VIH, observados em primeira consulta numa Unidade de Doenças Infeciosas de um hospital português (responsável por uma população de 330 000 habitantes) entre 2007 e 2010.

Em 2008, foi estabelecido um protocolo com um Centro Diagnóstico Pneumológico (CDP), com o objetivo de melhorar o acesso aos cuidados de saúde (descentralização) - o rastreio de TB poderia ser efetuado na Unidade Hospitalar ou no CDP, de acordo com a preferência do doente. O rastreio incluía: inquérito de sintomas, telerradiografia torácica (Rx tórax), teste cutâneo de sensibilidade à tuberculina (TST) e realização de «interferon-gamma-release-assay» (IGRA). Os exames micobacteriológicos direto e cultural da expetoração foram realizados quando a suspeita de TB ativa foi levantada.

Sempre que foi diagnosticado um caso de TB ativa, o tratamento gratuito combinado foi oferecido e, desde 2008, os doentes podiam escolher onde queriam tomar a medicação (toma observada diretamente).

A decisão de iniciar terapia preventiva incluía: TST (≥ 5mm) e/ou IGRA positivo, após exclusão de TB ativa. Aos candidatos a iniciar tratamento preventivo, foi oferecido tratamento diário com isoniazida durante 9 meses. A adesão ao tratamento foi assumida para doentes que efetuaram ≥ 80% da dose prescrita. Em relação ao tratamento preventivo foi assumida a adesão dos doentes que vinham semanalmente recolher a medicação e mensalmente para reavaliação em consulta.

Durante o período estudado foram observados em 1.ª consulta na unidade 152 doentes, 114 (75%) homens, com idade média de 38,5 anos. A contagem média de CD4 foi de 279 céls/ul; 60 (39,4%) eram utilizadores de drogas injetáveis; 46 (30,2%) tinham comportamento de risco heterossexual e 21 (13,8%) homossexual. Em 25 doentes a causa de infeção pelo VIH foi: desconhecida (20), transfusão sanguínea (4) e transmissão congénita (1). Quinze doentes tinham história de contacto prévio com TB e 9 tinham história passada de TB; 64 tinham o vírus da hepatite C (VHC) (42,1%), 12 (7,8%) estavam coinfetados pelo vírus da hepatite B (HBV) e 34 (22,3%) tinham história de doença definidora de sida (tabela 1). Setenta e quatro doentes tinham já infeção conhecida pelo VIH na primeira consulta hospitalar.

Na nossa população, a melhoria no acesso aos cuidados de saúde foi um fator importante na adesão ao rastreio. As vantagens de fazer o rastreio no CDP foram – testes de rastreio e consulta sem necessidade de marcação prévia e o facto de ser de muito fácil acesso (autocarro, metro e comboio nas imediações). Tal como no hospital, todos os exames e consultas eram gratuitos.

O CDP tinha rigorosas medidas de controlo da tuberculose, os doentes com TB ativa eram hospitalizados ou era-lhes administrada a medicação no domicílio sob observação de uma enfermeira, até negativação micobacteriológica da expetoração. Da mesma forma, sempre que eram diagnosticados casos de TB latente ou ativa o tratamento combinado era oferecido, onde quer que o doente escolhesse fazê-lo.

Até recentemente, a Direção-Geral da Saúde suportava os custos dos transportes para doentes com tuberculose ao CDP para a toma de medicação e avaliações clínicas. Este pagamento foi suspenso. O acesso aos cuidados de saúde vai tornar-se mais difícil podendo a descentralização ajudar a lidar com este problema. Outros estudos apontaram para a importância da colaboração entre os vários serviços e uma abordagem centrada no doente3.

A descentralização dos cuidados de saúde tem sido identificada como um potencial na deteção de casos e na manutenção dos cuidados em doentes com VIH4.

No nosso estudo estar em terapêutica HAART mostrou associar-se a uma melhor adesão ao tratamento da TB ativa. Quando os doentes com TB estavam em terapêutica HARRT, o tratamento combinado foi sempre fornecido.

Estar em terapêutica HAART foi também relacionado à não adesão ao rastreio na nossa população. Os doentes em terapêutica HAART podem ter uma «falsa» sensação de segurança relacionada com o tratamento e com o aumento da contagem de CD4, o que poderia explicar a sua fraca adesão ao rastreio na ausência de sintomas. As associações encontradas nos doentes em HAART confirmam indiretamente o caráter multifatorial e complexo destas temáticas. Embora uma fraqueza do nosso estudo resida no facto de ser uma pequena amostra de doentes, em que é analisada conjuntamente a adesão ao rastreio e tratamento da TB, ele sugere que a melhoria no acesso aos cuidados de saúde foi determinante na aceitação do rastreio e reforça a necessidade de continuar a pesquisar e de criar estudos prospetivos randomizados para determinar a melhor conduta face a esta população de risco. O conhecimento dos fatores associados com a adesão ao rastreio e ao tratamento é importante, tendo em vista uma melhoria nas estratégias para aumentar a cura e prevenir a disseminação da TB.