A caracterização da anatomia endobrônquica foi tema de grande debate desde as primeiras observações levadas a cabo por Killian. Jackson e Huber1 foram os primeiros a reconhecer a importância de uma classificação sistematizada da árvore brônquica. Na verdade, o seu sistema de classificação, apresentado em 1943, acabaria por ser a base do sistema de nomenclatura internacional aprovado pela British Thoracic Society em 19492.

O desenvolvimento subsequente da broncofibroscopia por Ikeda et al. levaria a um conhecimento progressivamente mais detalhado da anatomia endobrônquica traduzido nas publicações do próprio Ikeda3 e Nagaishi4.

Este conhecimento acabaria por levar a sucessivas revisões da classificação internacional, tais como a que é apresentada por Collins et al., em 1987,5 que ainda usamos hoje em dia (tabela 1).

Mas apesar da sua inegável utilidade, todos os sistemas de classificação apresentados ao longo dos anos têm sido predominantemente descrições estáticas e só raramente se referem a variações possíveis dentro do espectro normal.

Essas variações são consideradas como o resultado de distúrbios embrionários do padrão normal de ramificação6, mas a etiologia deste fenómeno nunca foi verdadeiramente esclarecida.

Para além dos dados apresentados por Prakash7, que apenas descreve algumas das possíveis variações anatómicas, sem contudo mencionar a sua frequência de ocorrência, poucos estudos podem ser encontrados sobre este assunto. Gonlugur et al.8 descrevem a presença de variações do padrão de ramificação em 2,6% de um total de 2550 exames analisados retrospectivamente. Neste estudo, a bifurcação do lobo superior direito foi a variante anatómica mais frequente. As variantes anatómicas foram encontradas mais frequentemente nos indivíduos do sexo masculino. Um único estudo prospectivo conduzido numa população turca possibilitou a caracterização de um maior número de variantes anatómicas de ocorrência mais rara9.

Avaliar todas as possíveis variações anatómicas da árvore traqueobrônquica presentes em indivíduos adultos que realizaram broncofibroscopia na nossa Unidade de Técnicas Endoscópicas.

Foi desenhado um estudo prospectivo, com a duração de 23 semanas (entre 01/01/2009 e 10/07/2009), onde se incluiu um total de 181 indivíduos que realizaram broncofibroscopia com intuito diagnóstico e/ou terapêutico.

Em todos os exames foi realizada uma revisão sistematizada da anatomia endobrônquica e efectuado um registo descritivo (em base de dados específica) e gráfico (fotografia ou vídeo, sempre que possível) de todas as variantes anatómicas observadas (tomando como referência a classificação apresentada por Collins et al. - tabela 1).

Utilizamos o software SPSS 17,0 (SPSS inc., Chicago, Illinois, EUA) para realizar todas as análises estatísticas dos dados clínicos recolhidos. As associações entre as diversas variáveis foram testadas utilizando o teste do qui-quadrado. Os resultados foram considerados estatisticamente significativos para valores de p inferiores a 5%.

Durante o estudo, foi realizado um total de 221 broncofibroscopias em 207 doentes na Unidade. Foram excluídos 26 doentes: em 9 doentes o exame foi realizado por médicos não participantes do estudo; noutros 9 doentes apenas foi inspeccionada a traqueia (4 durante entubações oro/naso-traqueais guiadas por fibroscopia e 5 por estenoses traqueais); finalmente 8 doentes foram excluídos por apresentarem deformidades grosseiras da árvore traqueobrônquica como resultado de sequelas de tuberculose, neoplasia ou cirurgia de ressecção pulmonar.

Todos os indivíduos incluídos eram adultos de raça caucasiana com uma média de idades de 63 anos (mínimo: 23; máximo: 95) e maioritariamente do sexo masculino (66%).

Em 79 indivíduos (43% do total) encontramos variantes anatómicas. Estes indivíduos eram maioritariamente do sexo masculino (62%) com uma média de idades de 63 anos.

No total, encontramos 20 diferentes variantes anatómicas (tabela 2). Estas foram mais frequentemente observadas no lobo superior direito (16,6%). Neste local, quatro padrões diferentes de bifurcação e duas outras variantes anatómicas foram observadas (tabela 2 e fig. 1 - A1 a A4). Uma variante mais rara que observamos em dois pacientes foi a constatação de um brônquio lobar superior direito emergindo directamente da porção inferior da traqueia, acima da carina.

Figura 1.

Representação fotográfica de algumas variações anatómicas observadas.

A) Variantes observadas no brônquio lobar superior direito (A1=b3 emergindo directamente de C; A2=Bifurcação b1+2; b3; A3 - Bifurcação b2+3; b1; A4=Bifurcação b1+3; b2). B) Variantes observadas no brônquio lobar inferior direito (B1=brônquio sub-superior; B2=brônquio supranumerário emergindo da parede posterior da pirâmide basal; B3=b7 ausente). C) Variantes observadas no brônquio lobar superior esquerdo (C1=padrão trifurcado de ramificação do brônquio lobar superior esquerdo (b1+b2; b3; b4+b5 com aberturas independentes e ao mesmo nível; C2=padrão trifurcado da divisão superior do brônquio lobar superior esquerdo b1+b2+b3). D) Variantes observadas no brônquio lobar inferior esquerdo (b7 Individualizado).

(0.32MB).

No lobo superior esquerdo, por outro lado, apenas observamos duas variantes anatómicas. Uma destas variantes foi o padrão trifurcado de ramificação do brônquio lobar superior esquerdo (b1+b2; b3; b4+b5 com aberturas independentes e ao mesmo nível, em lugar do clássico padrão bifurcado que habitualmente dá origem a uma divisão superior e a uma divisão lingular). A outra variante observada foi o achado do padrão trifurcado da divisão superior do brônquio lobar superior esquerdo (b1+b2+b3), configurando um aspecto semelhante à anatomia normal do brônquio lobar superior direito. Ambas estas variantes foram observadas apenas em 3,9% dos doentes e estão representadas na figura 1 – C1 e C2, respectivamente.

Os lobos inferiores foram os segundos locais mais frequentes de achado de variantes anatómicas (tabela 2 e fig. 1 B e D). Também aqui as variações foram mais frequentes no pulmão direito (15 versus 11,7%).

O lobo médio e a língula não foram sede de variantes anatómicas.

Do total de indivíduos, 64,6% apresentavam apenas uma variante anatómica enquanto os restantes 35,4% apresentavam duas ou mais. Nos indivíduos com mais de uma variante anatómica foi mais frequente a distribuição bilateral das variantes (67,9%).

Apesar da predominância de variações no sexo masculino, não houve diferença com significado estatístico entre a presença de variações e sexo (p=0,284).

O presente estudo representa, do nosso conhecimento, a primeira revisão sistematizada da anatomia endobrônquica de uma população portuguesa.

Comparado com o primeiro estudo realizado na população turca8, a nossa taxa de variações endobrônquicas foi muito maior (2,6% na população turca e 43% no nosso estudo). O facto de o nosso estudo ter sido conduzido de forma prospectiva pode oferecer a melhor explicação para esta grande diferença. Na verdade, quando comparado com o segundo estudo realizado prospectivamente na população turca9, as frequências observadas são semelhantes (42% numa amostra de 1.114 pacientes). Obviamente outros estudos (nomeadamente com uma amostra de maior dimensão) são necessários para determinar uma frequência mais precisa das variações endobrônquicas na população portuguesa.

Curiosamente, a variante mais frequente na nossa população foi a mesma observada na população turca (padrão bifurcado do brônquio lobar superior direito). Dos diferentes padrões de bifurcação do brônquio lobar superior direito, o mais observado foi o tipo III de Nagaishi (b1+2; b3) que, de acordo com dados da literatura, não é o padrão de bifurcação mais frequente4.

Apesar de constituir o achado mais frequente no sexo masculino (tal como se sucedeu no estudo turco), não houve diferenças estatisticamente significativas entre a presença de variações e o sexo.

Com este estudo, os autores demonstram que o achado de formas alternativas ao normal padrão de ramificação traqueobrônquica é frequente e diversificado. O seu conhecimento deve ser tido em conta por todos os broncologistas no estabelecimento das fronteiras da anatomia normal en a planificação de técnicas endoscópicas ou de procedimentos cirúrgicos.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.