O cancro do pulmão continua a ser a causa mais comum de mortalidade por cancro em todo o mundo, apesar dos avanços na abordagem diagnóstica, de estadiamento e terapêutica1,2.

O cancro do pulmão de não pequenas células (CPNPC) corresponde a 75-80% do total de casos3. Nestes tumores a cirurgia oferece a melhor oportunidade de sobrevivência e de cura4, pelo que um estadiamento adequado é fundamental para determinar as opções terapêuticas, nomeadamente para selecionar os doentes com doença ressecável e evitar cirurgias desnecessárias naqueles com doença avançada4,5.

O estadiamento do CPNPC baseia-se no sistema TNM e engloba a avaliação do tumor (T), gânglios linfáticos (N) e metástases (M), tanto através de meios não invasivos, como invasivos4,5.

Tradicionalmente, o estadiamento não invasivo englobava a tomografia computadorizada (TC) do tórax e do andar superior do abdómen e, em caso particulares, exames específicos orientados pela clínica4,5. Dados prévios sugeriram, contudo, uma falta de acuidade do estadiamento baseado nestes exames, com um estudo anterior a demonstrar uma concordância reduzida entre o estadiamento clínico e o patológico (21,7%, kappa = 0,0418) em 60 pacientes com CPNPC submetidos a cirurgia entre 1999 e 20036.Apesar dos avanços na tecnologia da TC, a informação morfológica fornecida tem limitações na delimitação entre o tumor e as estruturas adjacentes, uma sensibilidade limitada para detetar doença microscópica e é frequentemente incapaz de discriminar os gânglios linfáticos que se encontram aumentados por patologia maligna ou benigna4,7.

A possibilidade de quantificar a captação de fluordesoxiglicose (FDG) e avaliar a atividade metabólica dos tumores surgiu nas últimas duas décadas com a tomografia de emissão de positrões (positron emission tomography - PET). O estadiamento do CPNPC foi uma das primeiras indicações que levou à aprovação do uso da PET8, a qual foi entretanto substituída pela PET/TC integrada que fornece ambas, a informação anatómica e a metabólica9. A PET/TC integrada providencia o detalhe anatómico necessário para avaliar o tumor e distingue lesões benignas de malignas com uma acuidade de 82%, maior do que a da TC e PET isolada10. O mesmo é verdade para a avaliação dos gânglios linfáticos (sensibilidade [73%], especificidade [80%], valor preditivo positivo [VPP] [78%], valor preditivo negativo [VPN] [91%], acuidade [87%])10 e das metástases extratorácicas (sensibilidade [98%], especificidade [92%], VPP [89%], VPN [98%])11. Contudo, embora a PET/TC tenha demonstrado um bom VPN, o seu VPP é inferior, pelo que a ocorrência de falsos positivos (FP) tem de ser considerada10. A confirmação dos resultados positivos da PET/TC através de abordagens invasivas cirúrgicas ou não é, portanto, mandatória.

Por outro lado, para além do estadiamento, a PET/TC tem também um papel no re-estadiamento dos doentes submetidos a terapêutica neoadjuvante, com os dados da literatura a apontarem para o facto da acuidade deste exame poder ser superior à da TC ou PET isolada12,13, e mesmo superior à da re-mediastinoscopia13.

A PET/TC tornou-se, assim, um instrumento fundamental na avaliação pré-operatória do CPNPC, conduzindo a alterações no estadiamento inicial e na estratégia terapêutica14,15.

Os autores efetuaram um estudo retrospetivo com o objetivo principal de comparar a concordância entre o estadiamento clínico e o patológico em doentes com CPNPC operados ao longo de 10,5 anos, incluindo a comparação entre dois subgrupos, para o último dos quais a PET/TC esteve disponível.

Foi efetuada uma análise retrospetiva dos processos clínicos de 150 doentes com CPNPC, do serviço de Pneumologia (Unidade de Cancro do Pulmão) de um Hospital universitário, submetidos a cirurgia potencialmente curativa durante um período de 10,5 anos (janeiro 1999 – julho 2009). Os autores utilizaram os dados de 60 doentes incluídos num estudo prévio que decorreu nos primeiros 5 anos do período descrito6.

Todos os indivíduos apresentavam o diagnóstico estabelecido de CPNPC (ou forte suspeita diagnóstica) e foram considerados operáveis após avaliação fisiológica e exames de estadiamento convencional, com ou sem a PET/TC de corpo inteiro (exames efetuados em diferentes instituições, PET/TC disponível desde 2006). A quantificação da captação tumoral da FDG foi qualitativa, obtida por inspeção visual após comparação com a atividade celular de base. O sistema de estadiamento baseou-se na 6ª edição TNM5.

Foi efetuada toracotomia e resseção pulmonar com esvaziamento ganglionar do mediastino em todos os casos. Os doentes em que a toracotomia exploradora revelou um tumor irressecável foram excluídos.

Os resultados foram apresentados como percentagem para as variáveis categóricas e média ± desvio padrão para as variáveis contínuas. O coeficiente kappa de Cohen foi utilizado para avaliar a concordância entre o estadiamento clínico e o patológico: 0,0 - pobre; 0,0-0,20 reduzida; 0,21-0,40 justa; 0,41-0,60 moderada; 0,61-0,80 significativa; 0,81-1 quase perfeita16. Os testes T de Student e do Qui Quadrado foram utilizados para comparar proporções e variáveis contínuas, respetivamente. A análise estatística foi efetuada usando o programa STATA 9.0 (Statistical/Data Analysis, Stata Corp. College Station, Texas 77845, USA). Foi considerada significância estatística para um valor de p < 0,05.

Este estudo permitiu confirmar que a inclusão da PET/TC na avaliação pré-operatória do CPNPC melhorou a acuidade do estadiamento clínico, permitindo uma boa concordância com o estadiamento patológico.

A concordância entre o estadiamento clínico e o patológico na amostra global de 150 doentes foi de 51,3%. Verificou-se uma melhoria significativa quando comparada com a concordância obtida no primeiro estudo efetuado, em que a PET/TC não se encontrava disponível, a qual foi apenas de 21,7%6. Contudo, apesar do progresso verificado, a concordância global foi inferior à desejável, com o upstaging a ser responsável pela maioria das alterações ao estadiamento.

Comparando com o subgrupo de doentes que não efetuou o exame, com a utilização da PET/TC, o upstaging e os FN tornaram-se menos frequentes (55,1% versus 16,4%), por outro lado, o downstaging e os FP mais comuns (4,5% versus 16,4%).

De acordo com os dados da literatura, os FN, na maioria dos casos, ocorrem em tumores de pequeno tamanho (<7mm de diâmetro) ou com baixa atividade metabólica17,18. Neste estudo, os FN ocorreram em 90,0% dos casos devido a uma subestimativa na avaliação ganglionar, nomeadamente de N0c para N1p em 66,7%, a qual na prática não implicou qualquer mudança nas opções terapêuticas. Além do referido, o adenocarcinoma com componente BA foi encontrado em 50,0% dos casos, o que pode sugerir o comportamento biológico mais indolente deste subtipo histológico17,18.

Relativamente aos FP, estes são geralmente documentados na presença de lesões com baixa atividade metabólica, como as de natureza infeciosa ou inflamatória19. Os autores encontraram FP em 60,0% dos casos após realização de quimioterapia de indução e PET/TC de re-estadiamento. Este resultado vem ao encontro dos dados da literatura que demonstraram que, embora PET/TC desempenhe em papel importante no re-estadiamento, a acuidade do exame nestas situações é inferior e ambos, os FP e FN, são mais frequentes13. Sabe-se que a percentagem de diminuição do SUV (standardized uptake value) no tumor e gânglios linfáticos pode ser útil como preditor da resposta à terapêutica de indução12. Por outro lado, a acuidade da PET/TC é mais elevada quando repetida dentro de 4 a 12 semanas após a realização do tratamento de indução e o mais próximo possível da cirurgia12. No estudo realizado, a percentagem de FP obtida pode em parte ter sido influenciada pela ausência da quantificação do SUV e pelo período de tempo que decorre entre a PET/TC de re-estadiamento e a cirurgia (30,2 [± 15,1] dias).

Finalmente, em seis doentes com PET/TC (9,8%) o resultado positivo em N2c não foi confirmado, traduzindo uma limitação a apontar. Apenas um doente teve acesso às técnicas de estadiamento não cirúrgico que entretanto surgiram, designadamente o EBUS-TBNA e EUS-FNA (transesophageal endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration), sendo que alguns estudos sugerem que a combinação de ambas as técnicas, ao permitir um acesso mais completo ao mediastino, pode no futuro ser considerada o gold standard no estadiamento mediastínico20,21. Estudos adicionais encontram-se a avaliar o impacto destas técnicas na acuidade do estadiamento.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.