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pelo que um estadiamento adequado &#233; fundamental para determinar as op&#231;&#245;es terap&#234;uticas&#44; nomeadamente para selecionar os doentes com doen&#231;a ressec&#225;vel e evitar cirurgias desnecess&#225;rias naqueles com doen&#231;a avan&#231;ada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estadiamento do CPNPC baseia-se no sistema TNM e engloba a avalia&#231;&#227;o do tumor &#40;T&#41;&#44; g&#226;nglios linf&#225;ticos &#40;N&#41; e met&#225;stases &#40;M&#41;&#44; tanto atrav&#233;s de meios n&#227;o invasivos&#44; como invasivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente&#44; o estadiamento n&#227;o invasivo englobava a tomografia computadorizada &#40;TC&#41; do t&#243;rax e do andar superior do abd&#243;men e&#44; em caso particulares&#44; exames espec&#237;ficos orientados pela cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Dados pr&#233;vios sugeriram&#44; contudo&#44; uma falta de acuidade do estadiamento baseado nestes exames&#44; com um estudo anterior a demonstrar uma concord&#226;ncia reduzida entre o estadiamento cl&#237;nico e o patol&#243;gico &#40;21&#44;7&#37;&#44; kappa &#61; 0&#44;0418&#41; em 60 pacientes com CPNPC submetidos a cirurgia entre 1999 e 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;Apesar dos avan&#231;os na tecnologia da TC&#44; a informa&#231;&#227;o morfol&#243;gica fornecida tem limita&#231;&#245;es na delimita&#231;&#227;o entre o tumor e as estruturas adjacentes&#44; uma sensibilidade limitada para detetar doen&#231;a microsc&#243;pica e &#233; frequentemente incapaz de discriminar os g&#226;nglios linf&#225;ticos que se encontram aumentados por patologia maligna ou benigna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A possibilidade de quantificar a capta&#231;&#227;o de fluordesoxiglicose &#40;FDG&#41; e avaliar a atividade metab&#243;lica dos tumores surgiu nas &#250;ltimas duas d&#233;cadas com a tomografia de emiss&#227;o de positr&#245;es &#40;positron emission tomography - PET&#41;&#46; O estadiamento do CPNPC foi uma das primeiras indica&#231;&#245;es que levou &#224; aprova&#231;&#227;o do uso da PET<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; a qual foi entretanto substitu&#237;da pela PET&#47;TC integrada que fornece ambas&#44; a informa&#231;&#227;o anat&#243;mica e a metab&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; A PET&#47;TC integrada providencia o detalhe anat&#243;mico necess&#225;rio para avaliar o tumor e distingue les&#245;es benignas de malignas com uma acuidade de 82&#37;&#44; maior do que a da TC e PET isolada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; O mesmo &#233; verdade para a avalia&#231;&#227;o dos g&#226;nglios linf&#225;ticos &#40;sensibilidade &#91;73&#37;&#93;&#44; especificidade &#91;80&#37;&#93;&#44; valor preditivo positivo &#91;VPP&#93; &#91;78&#37;&#93;&#44; valor preditivo negativo &#91;VPN&#93; &#91;91&#37;&#93;&#44; acuidade &#91;87&#37;&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> e das met&#225;stases extrator&#225;cicas &#40;sensibilidade &#91;98&#37;&#93;&#44; especificidade &#91;92&#37;&#93;&#44; VPP &#91;89&#37;&#93;&#44; VPN &#91;98&#37;&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Contudo&#44; embora a PET&#47;TC tenha demonstrado um bom VPN&#44; o seu VPP &#233; inferior&#44; pelo que a ocorr&#234;ncia de falsos positivos &#40;FP&#41; tem de ser considerada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; A confirma&#231;&#227;o dos resultados positivos da PET&#47;TC atrav&#233;s de abordagens invasivas cir&#250;rgicas ou n&#227;o &#233;&#44; portanto&#44; mandat&#243;ria&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por outro lado&#44; para al&#233;m do estadiamento&#44; a PET&#47;TC tem tamb&#233;m um papel no re-estadiamento dos doentes submetidos a terap&#234;utica neoadjuvante&#44; com os dados da literatura a apontarem para o facto da acuidade deste exame poder ser superior &#224; da TC ou PET isolada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#44; e mesmo superior &#224; da re-mediastinoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A PET&#47;TC tornou-se&#44; assim&#44; um instrumento fundamental na avalia&#231;&#227;o pr&#233;-operat&#243;ria do CPNPC&#44; conduzindo a altera&#231;&#245;es no estadiamento inicial e na estrat&#233;gia terap&#234;utica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores efetuaram um estudo retrospetivo com o objetivo principal de comparar a concord&#226;ncia entre o estadiamento cl&#237;nico e o patol&#243;gico em doentes com CPNPC operados ao longo de 10&#44;5 anos&#44; incluindo a compara&#231;&#227;o entre dois subgrupos&#44; para o &#250;ltimo dos quais a PET&#47;TC esteve dispon&#237;vel&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material e m&#233;todos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi efetuada uma an&#225;lise retrospetiva dos processos cl&#237;nicos de 150 doentes com CPNPC&#44; do servi&#231;o de Pneumologia &#40;Unidade de Cancro do Pulm&#227;o&#41; de um Hospital universit&#225;rio&#44; submetidos a cirurgia potencialmente curativa durante um per&#237;odo de 10&#44;5 anos &#40;janeiro 1999 &#8211; julho 2009&#41;&#46; Os autores utilizaram os dados de 60 doentes inclu&#237;dos num estudo pr&#233;vio que decorreu nos primeiros 5 anos do per&#237;odo descrito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos os indiv&#237;duos apresentavam o diagn&#243;stico estabelecido de CPNPC &#40;ou forte suspeita diagn&#243;stica&#41; e foram considerados oper&#225;veis ap&#243;s avalia&#231;&#227;o fisiol&#243;gica e exames de estadiamento convencional&#44; com ou sem a PET&#47;TC de corpo inteiro &#40;exames efetuados em diferentes institui&#231;&#245;es&#44; PET&#47;TC dispon&#237;vel desde 2006&#41;&#46; A quantifica&#231;&#227;o da capta&#231;&#227;o tumoral da FDG foi qualitativa&#44; obtida por inspe&#231;&#227;o visual ap&#243;s compara&#231;&#227;o com a atividade celular de base&#46; O sistema de estadiamento baseou-se na 6&#170; edi&#231;&#227;o TNM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi efetuada toracotomia e resse&#231;&#227;o pulmonar com esvaziamento ganglionar do mediastino em todos os casos&#46; Os doentes em que a toracotomia exploradora revelou um tumor irressec&#225;vel foram exclu&#237;dos&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os resultados foram apresentados como percentagem para as vari&#225;veis categ&#243;ricas e m&#233;dia &#177; desvio padr&#227;o para as vari&#225;veis cont&#237;nuas&#46; O coeficiente kappa de Cohen foi utilizado para avaliar a concord&#226;ncia entre o estadiamento cl&#237;nico e o patol&#243;gico&#58; 0&#44;0 - pobre&#59; 0&#44;0-0&#44;20 reduzida&#59; 0&#44;21-0&#44;40 justa&#59; 0&#44;41-0&#44;60 moderada&#59; 0&#44;61-0&#44;80 significativa&#59; 0&#44;81-1 quase perfeita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Os testes T de Student e do Qui Quadrado foram utilizados para comparar propor&#231;&#245;es e vari&#225;veis cont&#237;nuas&#44; respetivamente&#46; A an&#225;lise estat&#237;stica foi efetuada usando o programa STATA 9&#46;0 &#40;Statistical&#47;Data Analysis&#44; Stata Corp&#46; College Station<span class="elsevierStyleBold">&#44;</span> Texas 77845&#44; USA&#41;&#46; Foi considerada signific&#226;ncia estat&#237;stica para um valor de p <span class="elsevierStyleUnderline">&#60;</span> 0&#44;05&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas e demogr&#225;ficas</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os 150 doentes inclu&#237;dos apresentavam uma idade m&#233;dia de 65&#44;0 &#40;&#177; 9&#44;6&#41; anos&#44; a maioria era do sexo masculino &#40;n &#61; 117&#44; 78&#44;0&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46; Dezanove &#40;12&#44;7&#37;&#41; foram submetidos a quimioterapia neoadjuvante&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi efetuada uma PET&#47;TC de estadiamento em 61 &#40;40&#44;7&#37;&#41; doentes&#44; em 13 &#40;21&#44;3&#37;&#41; dos quais para re-estadiamento&#46; A pun&#231;&#227;o aspirativa tranbr&#244;nquica atrav&#233;s da ecoendoscopia &#40;endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration &#8722; EBUS-TBNA&#41;&#44; dispon&#237;vel no servi&#231;o desde 2009&#44; foi utilizada para excluir envolvimento ganglionar em N2 em apenas um doente&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tempo m&#233;dio entre o diagn&#243;stico e a cirurgia foi de 33&#44;7 &#40;&#177; 32&#44;9&#41; dias para a maioria de doentes &#40;n &#61; 131&#41; e 56&#44;7 &#40;&#177; 96&#44;4&#41; para aqueles submetidos a terap&#234;utica neoadjuvante &#40;n &#61; 19&#41;&#46; Para o grupo neoadjuvante&#44; a m&#233;dia de tempo entre a PET&#47;TC de re-estadiamento e a cirurgia foi de 30&#44;2 &#40;&#177; 15&#44;1&#41; dias&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estadiamento</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clinicamente&#44; a maioria dos tumores apresentou-se em est&#225;dios precoces&#58; IBc&#44; IAc e IIBc em 62 &#40;41&#44;3&#37;&#41;&#44; 46 &#40;30&#44;7&#37;&#41; e 19 &#40;12&#44;7&#37;&#41;&#44; respetivamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#41;&#46; Tr&#234;s doentes com doen&#231;a metast&#225;tica tinham sido submetidos a cirurgia de resse&#231;&#227;o de met&#225;stase cerebral &#250;nica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A an&#225;lise da pe&#231;a cir&#250;rgica demonstrou que em 77 &#40;51&#44;3&#37;&#41; casos o estadiamento cl&#237;nico coincidiu com o patol&#243;gico&#44; em 59 &#40;39&#44;3&#37;&#41; ocorreu uma subida de est&#225;dio &#8211; <span class="elsevierStyleItalic">upstaging</span> e em 14 &#40;9&#44;3&#37;&#41; uma descida &#8211; <span class="elsevierStyleItalic">downstaging</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>&#41;&#46; A concord&#226;ncia global foi de 51&#44;3&#37; &#40;kappa &#61; 0&#44;3639&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#41;&#46; As mudan&#231;as mais frequentes foram&#58; IBc para IIBp &#40;n &#61; 15&#44; 20&#44;5&#37;&#41;&#44; IAc para IBp &#40;n &#61; 13&#44; 17&#44;8&#37;&#41; e IAc para IIAp &#40;n &#61; 7&#44; 9&#44;6&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Integra&#231;&#227;o da PET&#47;TC na avalia&#231;&#227;o pr&#233;-operat&#243;ria</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Verificou-se uma diferen&#231;a estatisticamente significativa quanto aos resultados do estadiamento nos doentes que efetuaram PET&#47;TC &#40;n &#61; 61&#41; em compara&#231;&#227;o com o subgrupo que n&#227;o efetuou o exame &#40;n &#61; 89&#41;&#44; p &#61; 0&#44;003&#46; Naqueles com PET&#47;TC&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">upstaging</span> e os falsos negativos &#40;FN&#41; ocorreram menos 38&#44;7&#37; &#40;55&#44;1&#37; &#91;n &#61; 49&#93; para 16&#44;4&#37; &#91;n &#61; 10&#93;&#41;&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">dowstaging</span> e os falsos positivos em mais 11&#44;9&#37; &#40;de 4&#44;5&#37; &#91;n &#61; 4&#93; para 16&#44;4&#37; &#91;n &#61; 10&#93; e o estadiamento cl&#237;nico e patol&#243;gico foi coincidente em mais 26&#44;8&#37; &#40;40&#44;4&#37; &#91;n &#61; 36&#93; para 67&#44;2&#37; &#91;n &#61; 41&#93;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Falsos negativos da PET&#47;TC</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 10 doentes ocorreu <span class="elsevierStyleItalic">upstaging</span> &#40;16&#44;9&#37;&#41;&#58; IAc &#40;T1N0M0&#41; para IIAp &#40;T1N1M0&#41; em 2&#59; IBc &#40;T2N0M0&#41; para IIBp &#40;T2N1M0&#41; em 4&#44; para IIIAp &#40;T2N2M0&#41; em 3 e para IIIBp &#40;T4N0M0&#41; em 1 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabela 4a</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 9 casos &#40;90&#37;&#41; os FN ocorreram devido a uma subestimativa na avalia&#231;&#227;o ganglionar&#58; N0c para N1p em 6 doentes &#40;66&#44;7&#37;&#41; e N0c para N2p em 3 &#40;33&#44;3&#37;&#41;&#46; Neste grupo&#44; 4 &#40;44&#44;4&#37;&#41; apresentavam adenocarcinoma com componente bronquioloalveolar &#40;BA&#41;&#46; O tamanho do tumor foi superior naqueles em que houve uma mudan&#231;a de N0c para N2p &#40;45&#44;0 &#91;&#177; 2&#44;1&#93; mm&#41; do que naqueles em que a mudan&#231;a ocorreu para N1p &#40;23&#44;3 &#91;&#177; 0&#44;5&#93; mm&#41;&#44; p &#61; 0&#44;036&#46; A subida de T2c para T4p ocorreu num caso &#40;10&#37;&#41;&#44; tamb&#233;m de adenocarcinoma com padr&#227;o misto predominantemente BA&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Falsos positivos da PET&#47;TC</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi encontrada uma maior variabilidade na avalia&#231;&#227;o do tumor e dos g&#226;nglios linf&#225;ticos nos 10 doentes &#40;16&#44;9&#37;&#41; em que ocorreu <span class="elsevierStyleItalic">downstaging</span>&#58; IBc &#40;T2N0M0&#41; para IAp &#40;T1N0M0&#41; em 1&#59; IIBc &#40;T2N1M0 &#91;n &#61; 2&#93; e T3N0M0 &#91;n &#61; 1&#93;&#41; para IBp &#40;T2N0M0&#41; em 3&#59; IIIAc &#40;T2N2M0&#41; para T0N0M0 em 2&#44; para IAp &#40;T1N0M0&#41; em 2&#44; para IBp &#40;T2N0M0&#41; em 1 e para IIBp &#40;T2N1M0&#41; em 1 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabela 4a</a>&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De notar que em nenhum dos 6 casos com N2c foi efetuada confirma&#231;&#227;o anatomopatol&#243;gica do resultado positivo da PET&#47;TC&#59; apenas num caso foi documentada uma infe&#231;&#227;o &#40;empiema&#41;&#46; Para al&#233;m do referido&#44; todos os 6 doentes &#40;60&#37;&#41; em que se verificou uma sobre-estimava na avalia&#231;&#227;o do tumor &#40;4 deles tamb&#233;m com sobre-estimava na avalia&#231;&#227;o ganglionar&#41; tinham sido submetidos a terap&#234;utica neoadjuvante e efetuado PET&#47;TC de re-estadiamento&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Concord&#226;ncia entre o estadiamento cl&#237;nico e o patol&#243;gico no subgrupo com PET&#47;TC</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores demonstraram uma melhoria na concord&#226;ncia entre o estadiamento cl&#237;nico e o patol&#243;gico que se traduziu numa concord&#226;ncia moderada nos doentes que efetuaram PET&#47;TC &#40;67&#44;2&#37;&#44; kappa &#61; 0&#44;5737&#41;&#44; quando comparada com o resultado justo obtido naqueles que n&#227;o realizaram o exame &#40;40&#44;4&#37;&#44; kappa &#61; 0&#44;2292&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0020">tabelas 4a e 4b</a>&#41;&#46;A acuidade da PET&#47;TC foi aumentada quando os doentes submetidos a terap&#234;utica neoadjuvante foram exclu&#237;dos &#40;n &#61; 13&#41;&#44; obtendo-se uma concord&#226;ncia substancial naqueles que efetuaram o exame apenas com o objetivo de estadiamento &#40;n &#61; 48&#41; &#40;72&#44;9&#37;&#44; kappa &#61; 0&#44;6323&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabela 4a</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discuss&#227;o</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudo permitiu confirmar que a inclus&#227;o da PET&#47;TC na avalia&#231;&#227;o pr&#233;-operat&#243;ria do CPNPC melhorou a acuidade do estadiamento cl&#237;nico&#44; permitindo uma boa concord&#226;ncia com o estadiamento patol&#243;gico&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A concord&#226;ncia entre o estadiamento cl&#237;nico e o patol&#243;gico na amostra global de 150 doentes foi de 51&#44;3&#37;&#46; Verificou-se uma melhoria significativa quando comparada com a concord&#226;ncia obtida no primeiro estudo efetuado&#44; em que a PET&#47;TC n&#227;o se encontrava dispon&#237;vel&#44; a qual foi apenas de 21&#44;7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Contudo&#44; apesar do progresso verificado&#44; a concord&#226;ncia global foi inferior &#224; desej&#225;vel&#44; com o <span class="elsevierStyleItalic">upstaging</span> a ser respons&#225;vel pela maioria das altera&#231;&#245;es ao estadiamento&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comparando com o subgrupo de doentes que n&#227;o efetuou o exame&#44; com a utiliza&#231;&#227;o da PET&#47;TC&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">upstaging</span> e os FN tornaram-se menos frequentes &#40;55&#44;1&#37; versus 16&#44;4&#37;&#41;&#44; por outro lado&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">downstaging</span> e os FP mais comuns &#40;4&#44;5&#37; versus 16&#44;4&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acordo com os dados da literatura&#44; os FN&#44; na maioria dos casos&#44; ocorrem em tumores de pequeno tamanho &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#226;metro&#41; ou com baixa atividade metab&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Neste estudo&#44; os FN ocorreram em 90&#44;0&#37; dos casos devido a uma subestimativa na avalia&#231;&#227;o ganglionar&#44; nomeadamente de N0c para N1p em 66&#44;7&#37;&#44; a qual na pr&#225;tica n&#227;o implicou qualquer mudan&#231;a nas op&#231;&#245;es terap&#234;uticas&#46; Al&#233;m do referido&#44; o adenocarcinoma com componente BA foi encontrado em 50&#44;0&#37; dos casos&#44; o que pode sugerir o comportamento biol&#243;gico mais indolente deste subtipo histol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relativamente aos FP&#44; estes s&#227;o geralmente documentados na presen&#231;a de les&#245;es com baixa atividade metab&#243;lica&#44; como as de natureza infeciosa ou inflamat&#243;ria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Os autores encontraram FP em 60&#44;0&#37; dos casos ap&#243;s realiza&#231;&#227;o de quimioterapia de indu&#231;&#227;o e PET&#47;TC de re-estadiamento&#46; Este resultado vem ao encontro dos dados da literatura que demonstraram que&#44; embora PET&#47;TC desempenhe em papel importante no re-estadiamento&#44; a acuidade do exame nestas situa&#231;&#245;es &#233; inferior e ambos&#44; os FP e FN&#44; s&#227;o mais frequentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Sabe-se que a percentagem de diminui&#231;&#227;o do SUV &#40;standardized uptake value&#41; no tumor e g&#226;nglios linf&#225;ticos pode ser &#250;til como preditor da resposta &#224; terap&#234;utica de indu&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por outro lado&#44; a acuidade da PET&#47;TC &#233; mais elevada quando repetida dentro de 4 a 12 semanas ap&#243;s a realiza&#231;&#227;o do tratamento de indu&#231;&#227;o e o mais pr&#243;ximo poss&#237;vel da cirurgia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; No estudo realizado&#44; a percentagem de FP obtida pode em parte ter sido influenciada pela aus&#234;ncia da quantifica&#231;&#227;o do SUV e pelo per&#237;odo de tempo que decorre entre a PET&#47;TC de re-estadiamento e a cirurgia &#40;30&#44;2 &#91;&#177; 15&#44;1&#93; dias&#41;&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; em seis doentes com PET&#47;TC &#40;9&#44;8&#37;&#41; o resultado positivo em N2c n&#227;o foi confirmado&#44; traduzindo uma limita&#231;&#227;o a apontar&#46; Apenas um doente teve acesso &#224;s t&#233;cnicas de estadiamento n&#227;o cir&#250;rgico que entretanto surgiram&#44; designadamente o EBUS-TBNA e EUS-FNA &#40;transesophageal endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration&#41;&#44; sendo que alguns estudos sugerem que a combina&#231;&#227;o de ambas as t&#233;cnicas&#44; ao permitir um acesso mais completo ao mediastino&#44; pode no futuro ser considerada o <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> no estadiamento mediast&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Estudos adicionais encontram-se a avaliar o impacto destas t&#233;cnicas na acuidade do estadiamento&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflito de interesses</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introduction</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Integrated PET&#47;CT has become a fundamental tool in the preoperative assessment of non small lung cancer &#40;NSCLC&#41; providing useful anatomical and metabolic information to characterize tumoral lesions and to detect unsuspected metastatic disease&#46;</p></span> <span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Aim</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To compare the agreement between clinical and pathological staging before and after the use of PET&#47;CT&#46;</p></span> <span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material and methods</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Retrospective study of patients with NSCLC who underwent potentially curative surgery throughout 10&#46;5 years&#46; Cohen&#39;s kappa coefficient was used to evaluate staging agreement&#46;</p></span> <span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">One hundred and fifty patients were evaluated&#44; 78&#37; males&#44; with a mean age of 65 &#40;&#177;9&#46;6&#41; years&#46; Thirteen percent were submitted to neoadjuvant chemotherapy&#46; PET&#47;CT was performed in 41&#37;&#46; Global agreement between clinical and pathological staging was 51&#37; &#40;kappa&#61;0&#46;3639&#41;&#46; There was a statistically significant difference between the staging results in patients who underwent PET&#47;CT&#44; when compared to the subgroup who did not &#40;p&#61;0&#46;003&#41;&#46; For those with PET&#47;CT false negatives occurred in less 39&#37;&#44; false positives in more 12&#37; and clinical and pathological staging coincided in more 27&#37;&#46; The overall results reflected an improvement in the agreement between clinical and pathological staging in the PET&#47;CT subgroup &#40;67&#37;&#44; kappa&#61;0&#46;5737 vs 40&#37;&#44; kappa&#61;0&#46;2292&#41;&#46; PET&#47;CT accuracy was enhanced when patients re-staged after neoadjuvant therapy were excluded and a substantial staging agreement was obtained for those who had the exam only for staging purposes &#40;73&#37;&#44; kappa&#61;0&#46;6323&#41;&#46;</p></span> <span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusion</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Inclusion of PET&#47;CT in NSCLC preoperative assessment improved the accuracy of the clinical staging&#44; with a good level of agreement with pathological staging&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Idade&#44; anos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">65&#44;0 &#40;&#177; 9&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo masculino</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">117 &#40;78&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Diagn&#243;stico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bi&#243;psia transtor&#225;cica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">98&#47;113 &#40;86&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Broncoscopia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">32&#47;148 &#40;21&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Citologia de expetora&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;0&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Toracotomia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24 &#40;16&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estadiamento cl&#237;nico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TC tor&#225;cico &#40;&#177; andar superior do abdom&#233;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">150 &#40;100&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TC&#47;US abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">87 &#40;58&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cintilograma &#243;sseo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">60 &#40;40&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TC cerebral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">89 &#40;59&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PET&#47;TC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">61 &#40;40&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EBUS-TBNA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;0&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Perfomance status &#40;ECOG&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">69 &#40;46&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">59 &#40;39&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Desconhecido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22 &#40;14&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Terap&#234;utica neoadjuvante</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19 &#40;12&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Cirurgia</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lobectomia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">123 &#40;82&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pneumectomia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19 &#40;12&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bilobectomia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;5&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Histologia</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Adenocarcinoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">96 &#40;64&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Carcinoma epiderm&#243;ide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">41 &#40;27&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Carcinoma de grandes c&#233;lulas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12 &#40;8&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Carcinoma adenoescamoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1 &#40;0&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="9" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estadiamento cl&#237;nico</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IIA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IIB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IIIA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IIIB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="10" align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Estadiamento patol&#243;gico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Sem neoplasia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IIA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IIB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IIIA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IIIB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">150&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Concord&#226;ncia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Concord&#226;ncia esperada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Kappa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">51&#44;33&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23&#44;50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;3639&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">150&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estadiamento&#47;PET&#47;TC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mesmo est&#225;dio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Upstaging</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Dowstaging</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sim n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">41 &#40;67&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10 &#40;16&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10 &#40;16&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#227;o n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">36 &#40;40&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">49 &#40;55&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4 &#40;4&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Total &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">150&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="8" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estadiamento cl&#237;nico</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IIA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IIB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IIIA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IIIB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="9" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Estadiamento patol&#243;gico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Sem neoplasia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IIA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IIB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IIIA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IIIB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Concord&#226;ncia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Concord&#226;ncia esperada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Kappa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estadiamento &#43; re-estadiamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">67&#44;21&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23&#44;09&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;5737&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estadiamento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">72&#44;92&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">26&#44;35&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;6323&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="9" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estadiamento cl&#237;nico</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IIA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IIB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IIIA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IIIB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="10" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Estadiamento patol&#243;gico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Sem neoplasia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IIA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IIB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IIIA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IIIB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Concord&#226;ncia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Concord&#226;ncia esperada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Kappa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estadiamento &#43; re-estadiamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">40&#44;45&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22&#44;74&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;2292&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estadiamento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">39&#44;76&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21&#44;37&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;2339&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 18. Issue 3.
Pages 109-114 (May - June 2012)
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Pages 109-114 (May - June 2012)
Artigo original
Open Access
PET/TC no estadiamento do carcinoma pulmonar de não pequenas células – concordância entre o estadiamento clínico e o patológico
Integrated PET/CT in non small cell lung cancer staging – clinical and pathological agreement
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A.P. Vaza,
Corresponding author
vaz.anapaula@gmail.com

Autor para correspondência.
, G. Fernandesa,d, C. Souto Mourab,d, P. Bastosc,d, H. Queirogaa,d, V. Hespanhola,d
a Serviço de Pneumologia, Centro Hospitalar de São João, Porto, Portugal
b Serviço de Anatomia Patológica, Centro Hospitalar de São João, Porto, Portugal
c Serviço de Cirurgia Cardiotorácica, Centro Hospitalar de São João, Porto, Portugal
d Faculdade de Medicina, Universidade do Porto, Porto, Portugal
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Tabela 1. Características demográficas e clínicas (n = 150)
Tabela 2. Concordância entre o estadiamento clínico e o patológico na população global
Tabela 3. Alterações na concordância entre o estadiamento clínico e o patológico com a utilização da PET/TC
Tabela 4a. Concordância entre o estadiamento clínico e o patológico nos doentes com PET/TC
Tabela 4b. Concordância entre o estadiamento clínico e o patológico nos doentes sem PET/TC
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Resumo
Introdução

A PET/TC integrada tornou-se num instrumento fundamental na avaliação pré-operatória do cancro do pulmão de não pequenas células (CPNPC), fornecendo informação anatómica e metabólica com utilidade na caracterização das lesões tumorais e na deteção da doença metastática.

Objetivo

Comparar a concordância entre o estadiamento clínico e o patológico antes e depois da utilização da PET/TC.

Material e métodos

Estudo retrospetivo envolvendo doentes com CPNPC submetidos a cirurgia potencialmente curativa num período de 10,5 anos. O coeficiente de kappa de Cohen foi utilizado para avaliar a concordância entre os resultados.

Resultados

Foram incluídos 150 doentes, 78% do sexo masculino, com uma idade média de 65 (± 9,6) anos. Treze por cento foram submetidos a quimioterapia neoadjuvante. A PET/TC foi efetuada em 41%. A concordância global entre o estadiamento clínico e o patológico foi de 51% (kappa = 0,3639). Verificou-se uma diferença estatisticamente significativa quanto aos resultados do estadiamento nos doentes que efetuaram PET/TC em comparação com o subgrupo que não efetuou o exame (p = 0,003). Nos doentes com PET/TC os falsos negativos ocorreram menos 39%, os falsos positivos em mais 12% e o estadiamento clínico e patológico foi coincidente em mais 27% dos casos. Estes resultados refletiram uma melhoria da concordância entre o estadiamento clínico e o patológico no subgrupo com PET/TC (67%, kappa = 0,5737 vs 40%, kappa = 0,2292). A acuidade da PET/TC foi aumentada quando os doentes submetidos a terapêutica neoadjuvante foram excluídos, obtendo-se uma concordância substancial naqueles que efetuaram o exame apenas com o objetivo de estadiamento (73%, kappa = 0,6323).

Conclusão

A inclusão da PET/TC na avaliação pré-operatória do CPNPC melhorou a acuidade do estadiamento clínico, permitindo uma boa concordância com o estadiamento patológico.

Palavras-chave:
Cancro do pulmão de não pequenas células
PET/TC
Estadiamento
Abstract
Introduction

Integrated PET/CT has become a fundamental tool in the preoperative assessment of non small lung cancer (NSCLC) providing useful anatomical and metabolic information to characterize tumoral lesions and to detect unsuspected metastatic disease.

Aim

To compare the agreement between clinical and pathological staging before and after the use of PET/CT.

Material and methods

Retrospective study of patients with NSCLC who underwent potentially curative surgery throughout 10.5 years. Cohen's kappa coefficient was used to evaluate staging agreement.

Results

One hundred and fifty patients were evaluated, 78% males, with a mean age of 65 (±9.6) years. Thirteen percent were submitted to neoadjuvant chemotherapy. PET/CT was performed in 41%. Global agreement between clinical and pathological staging was 51% (kappa=0.3639). There was a statistically significant difference between the staging results in patients who underwent PET/CT, when compared to the subgroup who did not (p=0.003). For those with PET/CT false negatives occurred in less 39%, false positives in more 12% and clinical and pathological staging coincided in more 27%. The overall results reflected an improvement in the agreement between clinical and pathological staging in the PET/CT subgroup (67%, kappa=0.5737 vs 40%, kappa=0.2292). PET/CT accuracy was enhanced when patients re-staged after neoadjuvant therapy were excluded and a substantial staging agreement was obtained for those who had the exam only for staging purposes (73%, kappa=0.6323).

Conclusion

Inclusion of PET/CT in NSCLC preoperative assessment improved the accuracy of the clinical staging, with a good level of agreement with pathological staging.

Keywords:
Non small cell lung cancer
PET/CT
Staging
Full Text
Introdução

O cancro do pulmão continua a ser a causa mais comum de mortalidade por cancro em todo o mundo, apesar dos avanços na abordagem diagnóstica, de estadiamento e terapêutica1,2.

O cancro do pulmão de não pequenas células (CPNPC) corresponde a 75-80% do total de casos3. Nestes tumores a cirurgia oferece a melhor oportunidade de sobrevivência e de cura4, pelo que um estadiamento adequado é fundamental para determinar as opções terapêuticas, nomeadamente para selecionar os doentes com doença ressecável e evitar cirurgias desnecessárias naqueles com doença avançada4,5.

O estadiamento do CPNPC baseia-se no sistema TNM e engloba a avaliação do tumor (T), gânglios linfáticos (N) e metástases (M), tanto através de meios não invasivos, como invasivos4,5.

Tradicionalmente, o estadiamento não invasivo englobava a tomografia computadorizada (TC) do tórax e do andar superior do abdómen e, em caso particulares, exames específicos orientados pela clínica4,5. Dados prévios sugeriram, contudo, uma falta de acuidade do estadiamento baseado nestes exames, com um estudo anterior a demonstrar uma concordância reduzida entre o estadiamento clínico e o patológico (21,7%, kappa = 0,0418) em 60 pacientes com CPNPC submetidos a cirurgia entre 1999 e 20036.Apesar dos avanços na tecnologia da TC, a informação morfológica fornecida tem limitações na delimitação entre o tumor e as estruturas adjacentes, uma sensibilidade limitada para detetar doença microscópica e é frequentemente incapaz de discriminar os gânglios linfáticos que se encontram aumentados por patologia maligna ou benigna4,7.

A possibilidade de quantificar a captação de fluordesoxiglicose (FDG) e avaliar a atividade metabólica dos tumores surgiu nas últimas duas décadas com a tomografia de emissão de positrões (positron emission tomography - PET). O estadiamento do CPNPC foi uma das primeiras indicações que levou à aprovação do uso da PET8, a qual foi entretanto substituída pela PET/TC integrada que fornece ambas, a informação anatómica e a metabólica9. A PET/TC integrada providencia o detalhe anatómico necessário para avaliar o tumor e distingue lesões benignas de malignas com uma acuidade de 82%, maior do que a da TC e PET isolada10. O mesmo é verdade para a avaliação dos gânglios linfáticos (sensibilidade [73%], especificidade [80%], valor preditivo positivo [VPP] [78%], valor preditivo negativo [VPN] [91%], acuidade [87%])10 e das metástases extratorácicas (sensibilidade [98%], especificidade [92%], VPP [89%], VPN [98%])11. Contudo, embora a PET/TC tenha demonstrado um bom VPN, o seu VPP é inferior, pelo que a ocorrência de falsos positivos (FP) tem de ser considerada10. A confirmação dos resultados positivos da PET/TC através de abordagens invasivas cirúrgicas ou não é, portanto, mandatória.

Por outro lado, para além do estadiamento, a PET/TC tem também um papel no re-estadiamento dos doentes submetidos a terapêutica neoadjuvante, com os dados da literatura a apontarem para o facto da acuidade deste exame poder ser superior à da TC ou PET isolada12,13, e mesmo superior à da re-mediastinoscopia13.

A PET/TC tornou-se, assim, um instrumento fundamental na avaliação pré-operatória do CPNPC, conduzindo a alterações no estadiamento inicial e na estratégia terapêutica14,15.

Os autores efetuaram um estudo retrospetivo com o objetivo principal de comparar a concordância entre o estadiamento clínico e o patológico em doentes com CPNPC operados ao longo de 10,5 anos, incluindo a comparação entre dois subgrupos, para o último dos quais a PET/TC esteve disponível.

Material e métodos

Foi efetuada uma análise retrospetiva dos processos clínicos de 150 doentes com CPNPC, do serviço de Pneumologia (Unidade de Cancro do Pulmão) de um Hospital universitário, submetidos a cirurgia potencialmente curativa durante um período de 10,5 anos (janeiro 1999 – julho 2009). Os autores utilizaram os dados de 60 doentes incluídos num estudo prévio que decorreu nos primeiros 5 anos do período descrito6.

Todos os indivíduos apresentavam o diagnóstico estabelecido de CPNPC (ou forte suspeita diagnóstica) e foram considerados operáveis após avaliação fisiológica e exames de estadiamento convencional, com ou sem a PET/TC de corpo inteiro (exames efetuados em diferentes instituições, PET/TC disponível desde 2006). A quantificação da captação tumoral da FDG foi qualitativa, obtida por inspeção visual após comparação com a atividade celular de base. O sistema de estadiamento baseou-se na 6ª edição TNM5.

Foi efetuada toracotomia e resseção pulmonar com esvaziamento ganglionar do mediastino em todos os casos. Os doentes em que a toracotomia exploradora revelou um tumor irressecável foram excluídos.

Os resultados foram apresentados como percentagem para as variáveis categóricas e média ± desvio padrão para as variáveis contínuas. O coeficiente kappa de Cohen foi utilizado para avaliar a concordância entre o estadiamento clínico e o patológico: 0,0 - pobre; 0,0-0,20 reduzida; 0,21-0,40 justa; 0,41-0,60 moderada; 0,61-0,80 significativa; 0,81-1 quase perfeita16. Os testes T de Student e do Qui Quadrado foram utilizados para comparar proporções e variáveis contínuas, respetivamente. A análise estatística foi efetuada usando o programa STATA 9.0 (Statistical/Data Analysis, Stata Corp. College Station, Texas 77845, USA). Foi considerada significância estatística para um valor de p < 0,05.

ResultadosCaracterísticas clínicas e demográficas

Os 150 doentes incluídos apresentavam uma idade média de 65,0 (± 9,6) anos, a maioria era do sexo masculino (n = 117, 78,0%) (tabela 1). Dezanove (12,7%) foram submetidos a quimioterapia neoadjuvante.

Tabela 1.

Características demográficas e clínicas (n = 150)

  n (%) 
Idade, anos  65,0 (± 9,6) 
Sexo masculino  117 (78,0) 
Diagnóstico
Biópsia transtorácica  98/113 (86,7) 
Broncoscopia  32/148 (21,6) 
Citologia de expetoração  1 (0,7) 
Toracotomia  24 (16,0) 
Estadiamento clínico
TC torácico (± andar superior do abdomén)  150 (100) 
TC/US abdominal  87 (58,0) 
Cintilograma ósseo  60 (40,0) 
TC cerebral  89 (59,3) 
PET/TC  61 (40,7) 
EBUS-TBNA  1 (0,7) 
Perfomance status (ECOG)
69 (46,0) 
59 (39,3) 
Desconhecido  22 (14,7) 
Terapêutica neoadjuvante  19 (12,7) 
Cirurgia
Lobectomia  123 (82,0) 
Pneumectomia  19 (12,7) 
Bilobectomia  8 (5,3) 
Histologia
Adenocarcinoma  96 (64,0) 
Carcinoma epidermóide  41 (27,3) 
Carcinoma de grandes células  12 (8,0) 
Carcinoma adenoescamoso  1 (0,7) 

Foi efetuada uma PET/TC de estadiamento em 61 (40,7%) doentes, em 13 (21,3%) dos quais para re-estadiamento. A punção aspirativa tranbrônquica através da ecoendoscopia (endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration − EBUS-TBNA), disponível no serviço desde 2009, foi utilizada para excluir envolvimento ganglionar em N2 em apenas um doente.

O tempo médio entre o diagnóstico e a cirurgia foi de 33,7 (± 32,9) dias para a maioria de doentes (n = 131) e 56,7 (± 96,4) para aqueles submetidos a terapêutica neoadjuvante (n = 19). Para o grupo neoadjuvante, a média de tempo entre a PET/TC de re-estadiamento e a cirurgia foi de 30,2 (± 15,1) dias.

Estadiamento

Clinicamente, a maioria dos tumores apresentou-se em estádios precoces: IBc, IAc e IIBc em 62 (41,3%), 46 (30,7%) e 19 (12,7%), respetivamente (tabela 2). Três doentes com doença metastática tinham sido submetidos a cirurgia de resseção de metástase cerebral única.

Tabela 2.

Concordância entre o estadiamento clínico e o patológico na população global

  Estadiamento clínico
  IA  IB  IIA  IIB  IIIA  IIIB  IV  Total 
Estadiamento patológico
Sem neoplasia             
IA    17          21 
IB    13  36        54 
IIA          10 
IIB    15    11      29 
IIIA      23 
IIIB         
IV               
Total  46  62  19  15  150 
Concordância  Concordância esperada  Kappa 
51,33%  23,50%  0,3639  150 

A análise da peça cirúrgica demonstrou que em 77 (51,3%) casos o estadiamento clínico coincidiu com o patológico, em 59 (39,3%) ocorreu uma subida de estádio – upstaging e em 14 (9,3%) uma descida – downstaging (tabela 3). A concordância global foi de 51,3% (kappa = 0,3639) (tabela 2). As mudanças mais frequentes foram: IBc para IIBp (n = 15, 20,5%), IAc para IBp (n = 13, 17,8%) e IAc para IIAp (n = 7, 9,6%).

Tabela 3.

Alterações na concordância entre o estadiamento clínico e o patológico com a utilização da PET/TC

Estadiamento/PET/TC  Mesmo estádio  Upstaging  Dowstaging  Total (n) 
Sim n (%)  41 (67,2)  10 (16,4)  10 (16,4)  61 
Não n (%)  36 (40,4)  49 (55,1)  4 (4,5)  89 
Total (n)  77  59  14  150 
Integração da PET/TC na avaliação pré-operatória

Verificou-se uma diferença estatisticamente significativa quanto aos resultados do estadiamento nos doentes que efetuaram PET/TC (n = 61) em comparação com o subgrupo que não efetuou o exame (n = 89), p = 0,003. Naqueles com PET/TC, o upstaging e os falsos negativos (FN) ocorreram menos 38,7% (55,1% [n = 49] para 16,4% [n = 10]), o dowstaging e os falsos positivos em mais 11,9% (de 4,5% [n = 4] para 16,4% [n = 10] e o estadiamento clínico e patológico foi coincidente em mais 26,8% (40,4% [n = 36] para 67,2% [n = 41]) (tabela 3).

Falsos negativos da PET/TC

Em 10 doentes ocorreu upstaging (16,9%): IAc (T1N0M0) para IIAp (T1N1M0) em 2; IBc (T2N0M0) para IIBp (T2N1M0) em 4, para IIIAp (T2N2M0) em 3 e para IIIBp (T4N0M0) em 1 (tabela 4a).

Tabela 4a.

Concordância entre o estadiamento clínico e o patológico nos doentes com PET/TC

  Estadiamento clínico
  IA  IB  IIA  IIB  IIIA  IIIB  IV  Total 
Estadiamento patológico
Sem neoplasia             
IA  11          14 
IB    16        20 
IIA           
IIB          10 
IIIA           
IIIB           
IV             
Total  13  25  11  61 
  Concordância  Concordância esperada  Kappa 
Estadiamento + re-estadiamentoa  67,21%  23,09%  0,5737  61 
Estadiamento  72,92%  26,35%  0,6323  48 
a

Incluindo quimioterapia neoadjuvante.

Em 9 casos (90%) os FN ocorreram devido a uma subestimativa na avaliação ganglionar: N0c para N1p em 6 doentes (66,7%) e N0c para N2p em 3 (33,3%). Neste grupo, 4 (44,4%) apresentavam adenocarcinoma com componente bronquioloalveolar (BA). O tamanho do tumor foi superior naqueles em que houve uma mudança de N0c para N2p (45,0 [± 2,1] mm) do que naqueles em que a mudança ocorreu para N1p (23,3 [± 0,5] mm), p = 0,036. A subida de T2c para T4p ocorreu num caso (10%), também de adenocarcinoma com padrão misto predominantemente BA.

Falsos positivos da PET/TC

Foi encontrada uma maior variabilidade na avaliação do tumor e dos gânglios linfáticos nos 10 doentes (16,9%) em que ocorreu downstaging: IBc (T2N0M0) para IAp (T1N0M0) em 1; IIBc (T2N1M0 [n = 2] e T3N0M0 [n = 1]) para IBp (T2N0M0) em 3; IIIAc (T2N2M0) para T0N0M0 em 2, para IAp (T1N0M0) em 2, para IBp (T2N0M0) em 1 e para IIBp (T2N1M0) em 1 (tabela 4a).

De notar que em nenhum dos 6 casos com N2c foi efetuada confirmação anatomopatológica do resultado positivo da PET/TC; apenas num caso foi documentada uma infeção (empiema). Para além do referido, todos os 6 doentes (60%) em que se verificou uma sobre-estimava na avaliação do tumor (4 deles também com sobre-estimava na avaliação ganglionar) tinham sido submetidos a terapêutica neoadjuvante e efetuado PET/TC de re-estadiamento.

Concordância entre o estadiamento clínico e o patológico no subgrupo com PET/TC

Os autores demonstraram uma melhoria na concordância entre o estadiamento clínico e o patológico que se traduziu numa concordância moderada nos doentes que efetuaram PET/TC (67,2%, kappa = 0,5737), quando comparada com o resultado justo obtido naqueles que não realizaram o exame (40,4%, kappa = 0,2292) (tabelas 4a e 4b).A acuidade da PET/TC foi aumentada quando os doentes submetidos a terapêutica neoadjuvante foram excluídos (n = 13), obtendo-se uma concordância substancial naqueles que efetuaram o exame apenas com o objetivo de estadiamento (n = 48) (72,9%, kappa = 0,6323) (tabela 4a).

Tabela 4b.

Concordância entre o estadiamento clínico e o patológico nos doentes sem PET/TC

  Estadiamento clínico
  IA  IB  IIA  IIB  IIIA  IIIB  IV  Total 
Estadiamento patológico
Sem neoplasia               
IA             
IB    13  20          34 
IIA           
IIB    11          19 
IIIA      15 
IIIB           
IV               
Total  33  37  11  89 
  Concordância  Concordância esperada  Kappa 
Estadiamento + re-estadiamentoa  40,45%  22,74%  0,2292  89 
Estadiamento  39,76%  21,37%  0,2339  83 
a

Incluindo quimioterapia neoadjuvante.

Discussão

Este estudo permitiu confirmar que a inclusão da PET/TC na avaliação pré-operatória do CPNPC melhorou a acuidade do estadiamento clínico, permitindo uma boa concordância com o estadiamento patológico.

A concordância entre o estadiamento clínico e o patológico na amostra global de 150 doentes foi de 51,3%. Verificou-se uma melhoria significativa quando comparada com a concordância obtida no primeiro estudo efetuado, em que a PET/TC não se encontrava disponível, a qual foi apenas de 21,7%6. Contudo, apesar do progresso verificado, a concordância global foi inferior à desejável, com o upstaging a ser responsável pela maioria das alterações ao estadiamento.

Comparando com o subgrupo de doentes que não efetuou o exame, com a utilização da PET/TC, o upstaging e os FN tornaram-se menos frequentes (55,1% versus 16,4%), por outro lado, o downstaging e os FP mais comuns (4,5% versus 16,4%).

De acordo com os dados da literatura, os FN, na maioria dos casos, ocorrem em tumores de pequeno tamanho (<7mm de diâmetro) ou com baixa atividade metabólica17,18. Neste estudo, os FN ocorreram em 90,0% dos casos devido a uma subestimativa na avaliação ganglionar, nomeadamente de N0c para N1p em 66,7%, a qual na prática não implicou qualquer mudança nas opções terapêuticas. Além do referido, o adenocarcinoma com componente BA foi encontrado em 50,0% dos casos, o que pode sugerir o comportamento biológico mais indolente deste subtipo histológico17,18.

Relativamente aos FP, estes são geralmente documentados na presença de lesões com baixa atividade metabólica, como as de natureza infeciosa ou inflamatória19. Os autores encontraram FP em 60,0% dos casos após realização de quimioterapia de indução e PET/TC de re-estadiamento. Este resultado vem ao encontro dos dados da literatura que demonstraram que, embora PET/TC desempenhe em papel importante no re-estadiamento, a acuidade do exame nestas situações é inferior e ambos, os FP e FN, são mais frequentes13. Sabe-se que a percentagem de diminuição do SUV (standardized uptake value) no tumor e gânglios linfáticos pode ser útil como preditor da resposta à terapêutica de indução12. Por outro lado, a acuidade da PET/TC é mais elevada quando repetida dentro de 4 a 12 semanas após a realização do tratamento de indução e o mais próximo possível da cirurgia12. No estudo realizado, a percentagem de FP obtida pode em parte ter sido influenciada pela ausência da quantificação do SUV e pelo período de tempo que decorre entre a PET/TC de re-estadiamento e a cirurgia (30,2 [± 15,1] dias).

Finalmente, em seis doentes com PET/TC (9,8%) o resultado positivo em N2c não foi confirmado, traduzindo uma limitação a apontar. Apenas um doente teve acesso às técnicas de estadiamento não cirúrgico que entretanto surgiram, designadamente o EBUS-TBNA e EUS-FNA (transesophageal endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration), sendo que alguns estudos sugerem que a combinação de ambas as técnicas, ao permitir um acesso mais completo ao mediastino, pode no futuro ser considerada o gold standard no estadiamento mediastínico20,21. Estudos adicionais encontram-se a avaliar o impacto destas técnicas na acuidade do estadiamento.

Conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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