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Eram indiv&#237;duos com idade &#8805; 18 anos e diagn&#243;stico de admiss&#227;o de PAC apresentando uma radiografia do t&#243;rax ou tomografia axial computorizada efectuada nas primeiras 24 horas com achados consistentes com pneumonia&#46; Crit&#233;rios de exclus&#227;o&#58; Alta de uma unidade de cuidados intensivos nos 14 dias que precederam a admiss&#227;o&#59; transfer&#234;ncia de outra entidade hospitalar&#59; infec&#231;&#227;o VIH&#47;SIDA&#46; Na aus&#234;ncia da avalia&#231;&#227;o de fun&#231;&#227;o pulmonar&#44; foram considerados como doentes com esta patologia cr&#243;nica as refer&#234;ncias no boletim de internamento a enfisema&#44; bronquite cr&#243;nica e DPOC&#46; Esta &#233; a estrat&#233;gia utilizada na aplica&#231;&#227;o de regras preditivas e reflecte o m&#233;todo utilizado no &#237;ndice de gravidade de pneumonia presente em m&#250;ltiplos estudos&#46;</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Foram avaliadas a mortalidade aos 30 e 90 dias&#44; o tempo de internamento&#44; a admiss&#227;o numa unidade de cuidados intensivos e a necessidade de ventila&#231;&#227;o mec&#226;nica&#46; A mortalidade nos referidos per&#237;odos permite determinar a propor&#231;&#227;o de mortes atribu&#237;das a pneumonia ou outras causas&#46;</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">O diagn&#243;stico definitivo foi baseado na presen&#231;a de uma das seguintes condi&#231;&#245;es&#58; Hemoculturas positivas para agentes bacteriol&#243;gicos ou f&#250;ngicos&#59; cultura de l&#237;quido pleural positivo para agentes patog&#233;nicos&#59; aspirado traqueobr&#244;nquico com elevado n&#250;mero de agentes bacteriol&#243;gicos nocivos&#59; crescimento significativo de estirpes agressivas em amostras obtido por broncofibroscopia &#40;&#8805; 1 &#215; 10<span class="elsevierStyleSup">3</span> col&#243;nias&#47;ml&#41;&#46;</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">O &#237;ndice de gravidade da pneumonia foi utilizado para determinar a gravidade do quadro inaugural de pneumonia&#46; Representa um factor preditivo de mortalidade aos 30 dias em doentes com PAC&#46; Baseia-se em 3 caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas&#44; 5 patologias associadas &#40;comorbilidade&#41;&#44; 5 achados do exame objectivo e 7 achados radiol&#243;gicos ou laboratoriais no momento da admiss&#227;o&#46; Os doentes foram classificados em 5 classes&#44; sendo o risco de mortalidade aos 30 dias de 0&#44;1&#37; na classe I e 27&#37; na classe V&#46;</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Dos 744 doentes admitidos por PAC&#44; 215 tinham o diagn&#243;stico concomitante da DPOC&#44; sendo 582 &#40;78&#37;&#41; homens e 162 &#40;22&#37;&#41; mulheres&#46; A idade m&#233;dia era de 61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16 anos &#40;dos 18 aos 105&#41;&#46; 83&#37; foram admitidos no servi&#231;o de emerg&#234;ncia provenientes do domic&#237;lio e 7&#37; de lares&#59; 17&#37; tinham sido submetidos a antibioterapia no domic&#237;lio&#46;</p><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Uma ou mais comorbilidades estavam presentes em 55&#37; de doentes&#46; As mais frequentes foram a insufici&#234;ncia card&#237;aca congestiva &#40;123 doentes&#41; e o acidente vascular cerebral &#40;105 indiv&#237;duos&#41;&#46; N&#227;o existia patologia pr&#233;via em 15&#37; dos casos&#46; A presen&#231;a de PAC em doentes com DPOC foi mais frequente em idosos provenientes de um lar e admitidos numa unidade de cuidados intensivos nas primeiras 24 horas&#46; A exist&#234;ncia concomitante de DPOC e ICC ou doen&#231;a neopl&#225;sica era comum&#46; O exame objectivo e os achados laboratoriais e radiol&#243;gicos demonstraram que os doentes com DPOC estavam&#44; com maior frequ&#234;ncia&#44; taquipneicos&#44; acid&#243;ticos e hipox&#233;micos&#46;</p><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A administra&#231;&#227;o de antibi&#243;ticos nas primeiras 4 horas ocorreu com maior incid&#234;ncia no grupo com DPOC &#40;35 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 26&#37;&#41;&#44; tendo sido submetidos a menor n&#250;mero de exames diagn&#243;sticos &#40;hemocultura pr&#233;-antibioterapia nas primeiras 24 horas 70 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 77&#37;&#41;&#46; N&#227;o se observou diferen&#231;a significativa no n&#237;vel de oxigena&#231;&#227;o entre os dois grupos&#46;</p><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">O diagn&#243;stico bacteriol&#243;gico foi obtido em 23&#37; dos doentes com agentes isolados em cultura do sangue e expectora&#231;&#227;o&#46; A bacteriemia estava presente em 10&#37; dos doentes sem DPOC e 4&#44;6&#37; dos indiv&#237;duos com esta patologia&#46; Hemoculturas positivas em 8&#44;5&#37;&#46; Os agentes mais frequentes foram o <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> &#40;56&#41; e o <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> &#40;39 casos&#41;&#46; Os doentes com PAC e DPOC apresentaram mais infec&#231;&#245;es por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> e <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae&#44;</span> mas menos por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> do que os doentes sem DPOC&#46; 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bem como a taxa de admiss&#227;o numa unidade de cuidados intensivos &#40;20&#37;&#41;&#44; mas a necessidade de ventila&#231;&#227;o mec&#226;nica n&#227;o&#46; Verificou-se&#44; tamb&#233;m&#44; que n&#227;o houve diferen&#231;a na mortalidade aos 30 e aos 90 dias nos doentes com PAC e DPOC admitidos numa UCI e sob ventila&#231;&#227;o mec&#226;nica ou que apresentavam bacteriemia&#46;</p>"
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Vol. 13. Issue 4.
Pages 633-636 (July - August 2007)
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DPOC associada a um aumento de mortalidade em doentes com pneumonia adquirida na comunidade
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M.I. Restrepo, E.M. Mortensen, J.A. Pugh, A. Anzueto
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Resumo

A doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) constitui, na actualidade, a quinta causa de morte, enquanto a pneumonia adquirida na comunidade (PAC) ocupa o sétimo lugar.

O objectivo do presente estudo foi demonstrar que a DPOC como comorbilidade representa um factor preditivo do aumento da mortalidade em doentes hospitalizados com PAC. Foi colocada a hipótese de que doentes com DPOC e PAC apresentavam uma taxa de mortalidade superior aos indivíduos sem a referida patologia crónica.

Trata-se de um estudo retrospectivo de doentes internados com PAC em dois hospitais universitários dos Estados Unidos da América.

Foram incluídos doentes admitidos entre 1 de Janeiro de 1999 e 1 de Dezembro de 2002 com o diagnóstico principal de pneumonia ou em que esta constituía uma intercorrência infecciosa em doentes com insuficiência respiratória ou sepsis como diagnóstico primário. Eram indivíduos com idade ≥ 18 anos e diagnóstico de admissão de PAC apresentando uma radiografia do tórax ou tomografia axial computorizada efectuada nas primeiras 24 horas com achados consistentes com pneumonia. Critérios de exclusão: Alta de uma unidade de cuidados intensivos nos 14 dias que precederam a admissão; transferência de outra entidade hospitalar; infecção VIH/SIDA. Na ausência da avaliação de função pulmonar, foram considerados como doentes com esta patologia crónica as referências no boletim de internamento a enfisema, bronquite crónica e DPOC. Esta é a estratégia utilizada na aplicação de regras preditivas e reflecte o método utilizado no índice de gravidade de pneumonia presente em múltiplos estudos.

Foram avaliadas a mortalidade aos 30 e 90 dias, o tempo de internamento, a admissão numa unidade de cuidados intensivos e a necessidade de ventilação mecânica. A mortalidade nos referidos períodos permite determinar a proporção de mortes atribuídas a pneumonia ou outras causas.

O diagnóstico definitivo foi baseado na presença de uma das seguintes condições: Hemoculturas positivas para agentes bacteriológicos ou fúngicos; cultura de líquido pleural positivo para agentes patogénicos; aspirado traqueobrônquico com elevado número de agentes bacteriológicos nocivos; crescimento significativo de estirpes agressivas em amostras obtido por broncofibroscopia (≥ 1 × 103 colónias/ml).

O índice de gravidade da pneumonia foi utilizado para determinar a gravidade do quadro inaugural de pneumonia. Representa um factor preditivo de mortalidade aos 30 dias em doentes com PAC. Baseia-se em 3 características demográficas, 5 patologias associadas (comorbilidade), 5 achados do exame objectivo e 7 achados radiológicos ou laboratoriais no momento da admissão. Os doentes foram classificados em 5 classes, sendo o risco de mortalidade aos 30 dias de 0,1% na classe I e 27% na classe V.

Dos 744 doentes admitidos por PAC, 215 tinham o diagnóstico concomitante da DPOC, sendo 582 (78%) homens e 162 (22%) mulheres. A idade média era de 61±16 anos (dos 18 aos 105). 83% foram admitidos no serviço de emergência provenientes do domicílio e 7% de lares; 17% tinham sido submetidos a antibioterapia no domicílio.

Uma ou mais comorbilidades estavam presentes em 55% de doentes. As mais frequentes foram a insuficiência cardíaca congestiva (123 doentes) e o acidente vascular cerebral (105 indivíduos). Não existia patologia prévia em 15% dos casos. A presença de PAC em doentes com DPOC foi mais frequente em idosos provenientes de um lar e admitidos numa unidade de cuidados intensivos nas primeiras 24 horas. A existência concomitante de DPOC e ICC ou doença neoplásica era comum. O exame objectivo e os achados laboratoriais e radiológicos demonstraram que os doentes com DPOC estavam, com maior frequência, taquipneicos, acidóticos e hipoxémicos.

A administração de antibióticos nas primeiras 4 horas ocorreu com maior incidência no grupo com DPOC (35 versus 26%), tendo sido submetidos a menor número de exames diagnósticos (hemocultura pré-antibioterapia nas primeiras 24 horas 70 versus 77%). Não se observou diferença significativa no nível de oxigenação entre os dois grupos.

O diagnóstico bacteriológico foi obtido em 23% dos doentes com agentes isolados em cultura do sangue e expectoração. A bacteriemia estava presente em 10% dos doentes sem DPOC e 4,6% dos indivíduos com esta patologia. Hemoculturas positivas em 8,5%. Os agentes mais frequentes foram o Streptococcus pneumoniae (56) e o Staphylococcus aureus (39 casos). Os doentes com PAC e DPOC apresentaram mais infecções por Pseudomonas aeruginosa e Haemophilus influenzae, mas menos por S. aureus do que os doentes sem DPOC. O tempo de internamento foi mais prolongado nos indivíduos com DPOC (9±25 versus 7±8 dias). A mortalidade global aos 30 e 90 dias foi de 10 e 14%, respectivamente. Esta foi inferior no grupo sem DPOC: 30 dias – 8,7% versus 10,6%; 90 dias – 11,7% versus 18,6%. O índice de gravidade da pneumonia foi mais elevado nos doentes com DPOC (105±32 versus 87±34), bem como a taxa de admissão numa unidade de cuidados intensivos (20%), mas a necessidade de ventilação mecânica não. Verificou-se, também, que não houve diferença na mortalidade aos 30 e aos 90 dias nos doentes com PAC e DPOC admitidos numa UCI e sob ventilação mecânica ou que apresentavam bacteriemia.

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