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Resultados positivos do lavado broncoalveolar e das culturas quantitativas na suspeita da pneumonia tardia associada ao ventilador – estudo retrospectivo
Positive bronchoalveolar lavage and quantitative cultures results in suspected late-onset ventilator associated penumonia evaluation – retrospective study
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A sequência de imagens dinâmicas da linfocintigrafia indirecta obtida durante os primeiros 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min após injecção interdigital patas posterioresde <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-Re<span class="elsevierStyleInf">2</span>S<span class="elsevierStyleInf">7</span>, bem como imagens estáticas aos 60, 90 e 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. A drenagem linfática abdominal observada corresponde às áreas visualizadas com liposomas marcados com <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-Exametazima. B. A biodistribuição de <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-Exametazima é um controlo e não permite visualizar os nódulos linfáticos nem cadeias linfáticas abdominais. Apenas se observa actividade torácica e abdominal difusa.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M.F. Botelho, J.J.P. De Lima, I.C. Dormehl, M. Fontes Baganha, C.M. Gomes, A.C. Santos, J.N. Moreira, E. 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É também um factor independente de mortalidade, com uma mortalidade atribuível estimada de 20 a 30%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagnóstico da PAV permanece um desafio para o clínico, sendo fundamental para a instituição de antibioterapia precoce e apropriada, pressupostos que estão significativamente relacionados com a diminuição da mortalidade hospitalar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A abordagem diagnóstica clínica, baseada na conjugação de critérios clínicos, radiológicos e laboratoriais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, demonstrou, contudo, valores de sensibilidade e especificidade (69% e 75%, respectivamente) inferiores aos desejáveis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, conduzindo frequentemente a uma sobrestimativa da incidência da doença dada a dificuldade em diferenciar colonização de infecção e em diferenciar entre as diferentes etiologias não infecciosas que podem mimetizar os achados encontrados na PAV.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A acrescentar à dificuldade diagnóstica, a selecção da antibioterapia na PAV deve ter em conta os diferentes que aumentam o risco de infecção por agentes multirresistentes particularmente implicados na etiologia das pneumonias tardias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Torna-se portanto, fundamental obter um diagnóstico microbiológico assertivo, que permita aumentar a especificidade do diagnóstico da PAV e a adequação da terapêutica inicial e que permita, sempre que possível, a redução do consumo de antibióticos, com consequente diminuição dos seus efeitos laterais e pressão de selecção.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neste contexto, têm sido utilizadas diferentes abordagens na investigação microbiológica, nomeadamente as invasivas como o lavado broncoalveolar (LBA) e as culturas quantitativas. Contudo, os dados da literatura são controversos no que diz respeito ao valor dos dois tipos de abordagens e apesar de duas décadas de investigação, continua a não existir uma técnica padrão para o diagnóstico definitivo da PAV.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As culturas quantitativas têm sido utilizadas com o objectivo ajudar a contornar a dificuldade em distinguir colonização de infecção. O limiar de 10<span class="elsevierStyleSup">4</span> unidades formadoras de colónias por mililitro (UFC/ml) no LBA apresenta valores de sensibilidade e especificidade que variam entre 42–93% e 45–100%, respectivamente, superiores aos descritos para o limiar de 10<span class="elsevierStyleSup">6</span> UFC/ml do aspirado endotraqueal (AET), entre 36–82% e 72–85%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De entre os vários estudos que comparam o impacto das técnicas invasivas com culturas quantitativas com as não invasivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9–18</span></a>, apenas cinco são randomizados e controlados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12–16</span></a>. Um grupo francês, demonstrou existirem diferenças estatisticamente significativas, com mais dias livres de antibióticos e maior sobrevivência ao 14.° dia, nos doentes incluídos no grupo das técnicas invasivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Posteriormente, uma meta-análise concluiu que o uso de técnicas invasivas influenciava a prescrição antibiótica, mas não a mortalidade<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Mais recentemente, um estudo canadiano concluiu não haver diferenças no uso de antibioterapia e nos <span class="elsevierStyleItalic">outcomes</span> entre aos diferentes tipos de abordagens<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A variabilidade no delineamento dos estudos, o seu frequente reduzido poder amostral e a heterogeneidade dos critérios aplicados às populações podem em parte explicar a diversidade de resultados encontrados na literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17–19</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar da controvérsia, parece existir evidência científica demonstrando benefício na utilização das técnicas invasivas, que são recomendadas em alguns documentos de consenso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>, nomeadamente se reunidas as condições de exequibilidade do procedimento e a rentabilidade da amostra biológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores efectuaram um estudo preliminar com o objectivo principal de avaliar a influência dos resultados culturais positivos do LBA e das culturas quantitativas no diagnóstico microbiológico e no tratamento de doentes com suspeita de PAV tardia e antibioterapia prévia. Como objectivo secundário, os autores analisaram a mortalidade na UCI e a duração do internamento.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material e Métodos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi efectuada uma análise retrospectiva dos processos clínicos de doentes admitidos nas duas UCI polivalentes de adultos (28 camas) de um hospital universitário, que apresentaram culturas positivas nos LBA, efectuados no período de 1 ano (Setembro 2007–2008).</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos os doentes apresentavam suspeita clínica de PAV, estavam internados há mais de quatro dias e tinham efectuado terapêutica antibiótica prévia (duração mínima de dois dias, profilaxia incluída).</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A suspeita diagnóstica era colocada perante um infiltrado radiológico de novo ou agravado associado a pelo menos dois dos seguintes três critérios: purulência das secreções respiratórias, temperatura corporal superior a 38° C ou inferior a 36° C, leucocitose superior a 10.000/mm3 ou leucopenia inferior a 4.000/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O LBA foi obtido por broncofibroscopia (BFC) de acordo com o seguinte protocolo: 1) sedação adequada com/sem curarização; 2) pré-oxigenação (Fi0<span class="elsevierStyleInf">2</span> a 100%); 3) introdução do broncofibroscópio através do tubo endotraqueal usando um adaptador específico; 4) evicção da aspiração e do uso de anestésico local; 5) encravamento do broncofibroscópio num brônquio subsegmentar com correspondência com a área radiológica envolvida; 6) instilação sequencial de seis aliquotas (20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml cada) e aspiração manual lenta; 7) rejeição da primeira aliquota; 8) processamento microbiológico do fluido recuperado (mínimo 40-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml) num período não superior a 1 hora.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O LBA foi analisado de forma quantitativa ou qualitativa. O AET, obtido por técnica asséptica, num intervalo de tempo não superior a 24 horas à realização do LBA foi processado, em todos os casos, de forma qualitativa. Para o estudo, foi considerado como resultado positivo, o decorrente do crescimento de um ou mais microorganismos nos exames culturais quantitativos ou qualitativos destes produtos biológicos.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As considerações terapêuticas basearam-se no protocolo de antibioterapia da UCI. Foram utilizados os conceitos de manutenção e alteração da atitude terapêutica, incluindo a última, as situações de correcção/ajuste da antibioterapia inapropriada, descalação e início de antibioterapia dirigida. Considerou-se inapropriação, a decorrente do isolamento de um microorganismo que não foi previsto no momento da instituição da antibioterapia empírica ou cujo teste de sensibilidade aos antimicrobianos mostrou resistência a pelo menos um, no caso da Pseudomonas a dois, dos antibióticos prescritos. A descalação poderia ter incluído a redução do número de antibióticos, a substituição de antibióticos de largo por outros de menor espectro, a redução da duração ou a suspensão da antibioterapia.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os resultados foram apresentados como percentagem para as variáveis categóricas e mediana (intervalo interquartil) ou média (± desvio padrão) para as variáveis contínuas. A análise estatística foi efectuada com recurso ao programa SPSS, versão 16.0. Os testes do Qui Quadrado e de Fisher foram utilizados para as variáveis categóricas e os de Mann-Whitney U e Kruskal-Wallis H para as variáveis contínuas. Significância estatística foi considerada para um valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleUnderline"><</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,005.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Características gerais da população</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram analisados 71 resultados culturais positivos do LBA, efectuados em 60 doentes, 76,7% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>46) do sexo masculino, com uma idade média de 54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19 anos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 9 doentes foi efectuado um segundo LBA, e em 2 destes, um terceiro LBA (intervalo mediano global de tempo de 12 (15) dias).</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O LBA foi realizado em mediana após 13 (12) dias de VMI, 11 (11) dias de antibioterapia na UCI e, no dia 1 (5) em que se instituiu um novo tratamento antibiótico perante a suspeita de PAV.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi detectado mais do que um foco infeccioso simultâneo em 61,7% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>37) dos doentes. Cerca de 13,3% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8) eram imunocomprometidos.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos os doentes tinham sido submetidos a antibioterapia prévia e apenas 10,0% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6), não tinham recebido antibióticos nas 24 horas anteriores à realização do LBA.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados microbiológicos</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No período de um ano, foram realizados 243 LBA, obtendo-se uma rentabilidade microbiológica de 29,2% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>71).</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Constatou-se crescimento monomicrobiano em 85,9% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>61) e polimicrobiano nos restantes 14,1% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10). <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> (33,8%, n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24), Enterobacteriaceas (19,7%, n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14) e <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente à meticilina (SAMR) (16,9%, n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12) foram os microorganismos mais frequentemente isolados, seguidos dos Fungos (15,5%, n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11 (<span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp. (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10), <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp. (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1))). Outros incluíram, <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter baumannii</span> (4,2%, n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3), <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> meticilino sensível (4.2%, n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3), <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus faecium</span> (2,8%, n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2), <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span> (1,4%, n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1) e <span class="elsevierStyleItalic">Stenotrophomonas malthophilia</span> (1,4%, n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1).</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O AET foi simultaneamente obtido em 85,9% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>61). Em 71,8% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>51) dos LBA foi efectuada contagem de UFC/ml: >10<span class="elsevierStyleSup">4</span> em 46,5% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>33), entre 10<span class="elsevierStyleSup">4</span>-10<span class="elsevierStyleSup">3</span> em 19,7% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14) e<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span> em 5,6% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4). Nos restantes 28,2% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20) dos LBA, o processamento foi efectuado de forma qualitativa.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Atitude terapêutica</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Após conhecimento do resultado cultural positivo do LBA verificou-se manutenção da atitude terapêutica em 62,0% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>44) e alteração em 38,0% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>27), nomeadamente, correcção/ajuste da terapêutica em 16,9% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12), descalação em 12,7% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9) e início de antibioterapia dirigida em 8,4% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 59,3% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16/27) dos casos em que se procedeu a alteração da atitude terapêutica a contagem de UFC/ml foi >10<span class="elsevierStyleSup">4</span>, em 7,4% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2/27) entre 10<span class="elsevierStyleSup">4</span>-10<span class="elsevierStyleSup">3</span>, em 3,7% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1/27) <10<span class="elsevierStyleSup">3</span> e em 29,6% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8/27) baseou-se na análise qualitativa do LBA. A alteração à prescrição terapêutica ocorreu mediante concordância entre o resultado cultural do LBA e dos AET em 63,0% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17/27), discordância em 25,9% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7/27) e em 11,1% (3/27) não foi possível obter este produto biológico. Analisando estes resultados para a totalidade das culturas quantitativas e dos AET obtidos, constatou-se que as alterações à atitude terapêutica foram efectuadas na presença de >10<span class="elsevierStyleSup">4</span> UFC/ml em 84,2% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16/19) e em concordância como o resultado do AET em 70,8% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17/24).</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em todos os casos de realização de mais do que um LBA foi mantida a atitude terapêutica, com excepção de um segundo LBA, em que foi efectuada descalação.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A correcção/ajuste da antibioterapia inapropriada decorreu em 58,3% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7/12) de uma resistência aos antimicrobianos não prevista (<span class="elsevierStyleItalic">Ps. aeruginosa</span> [n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4], <span class="elsevierStyleItalic">A. baumannii</span> [n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1] Enterobacteriacea [n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1] e <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> spp. [n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1]) e em 41,7% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5/12) do isolamento de um agente microbiológico que não foi inicialmente previsto (fungos [n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3], SAMR [n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1] e Enterobacteriacea [n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1]).</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella</span> e <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacter</span> spp., isolados em dois doentes sob antibioterapia com uma Aminopenicilina, foram as Enterobacteriaceas implicadas respectivamente nos casos acima descritos. <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> e <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp. isolados em doentes com sépsis grave e factores condicionantes de imunossupressão (lúpus eritematoso sistémico, asplenia, infecção HIV) foram os fungos não previstos.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A descalação incluiu, por um lado, a redução do número de antibióticos em 88,9% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8/9) (Vancomicina [n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3], Carbapenem [n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2], Quinolona e Aminoglicosideo [n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1], Vancomicina e Aminoglicosideo [n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1] e Colistina [n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1]) e, por outro lado, a substituição de um antibiótico de largo (Ureidopenicilina) por outro de menor espectro (Cefalosporina de terceira geração) em 11,1% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1/9).</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 8,4% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6) das situações, optou-se por iniciar antibioterapia dirigida após conhecimento do resultado cultural do LBA: <span class="elsevierStyleItalic">Ps. aeruginosa</span> (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5) e Enterobacteriacea (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1).</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos casos em que se verificou manutenção da antibioterapia, das culturas quantitativas teriam permitido descalação em apenas mais 9,1% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4/44).</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analisando a influência das culturas quantitativas do LBA na atitude terapêutica, verificou-se que a alteração na prescrição foi mais frequente na presença de contagens de UFC/ml >10<span class="elsevierStyleSup">4</span> (48,5%, n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16/33), do que nas situações em que as contagens de UFC foram inferiores ou a análise do LBA qualitativa (28,9%, n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11/38), p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,091 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Duração do internamento e mortalidade</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A mortalidade global na população de 60 doentes foi 21,7% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13). A causa de morte foi directamente atribuída à pneumonia em 14,7% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5/34) no grupo em que a terapêutica foi mantida e 7,7% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2/26) no grupo em que a mesma foi alterada, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,688 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A duração mediana do internamento na UCI foi de 26(17) dias. Foi observada uma maior duração do internamento no grupo alteração (26[18]) versus manutenção da antibioterapia (22[16]), p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,051. A análise detalhada demonstrou uma tendência sucessivamente decrescente do subgrupo de doentes em que se iniciou antibioterapia dirigida (32[30]), para aqueles em que se efectuou correcção (28[13]), descalação (24[32]) e, por fim, manutenção terapêutica (22[16]), p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,266 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discussão</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo preliminar apresentado pelos autores permitiu constatar que nesta população de doentes com suspeita de PAV tardia e antibioterapia prévia, os resultados positivos do LBA e das culturas quantitativas condicionaram mudanças terapêuticas, que estão de acordo com as descritas na literatura, resultando na adequação da antibioterapia e do consumo de antibióticos. Para além do referido, não se verificaram diferenças estatisticamente significativas entre os doentes submetidos às diferentes atitudes terapêuticas, no que diz respeito à mortalidade na UCI ou duração do internamento.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A rentabilidade microbiológica obtida no LBA foi de 29,2%. Uma meta-análise de estudos randomizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> documentou uma positividade microbiológica nos doentes submetidos às técnicas invasivas superior, que variou entre 44,1 e 68,9%. Contudo, nestes estudos, para além da duração média da VMI prévia à randomização ter sido inferior, entre os 6 e 11 dias comparada com 13 dias no presente estudo (valor mediano coincidente com o valor médio), também a percentagem de doentes com prescrição prévia de antibióticos foi consideravelmente inferior, entre 50,4 e 78,2% versus 100% nos nossos doentes. Estas diferenças decorrem provavelmente do facto de que atendendo a questões relacionadas com a racionalização de recursos, no nosso ambiente, as BFC com LBA são efectuadas maioritariamente na PAV tardia em doentes com sinais de deterioração clínica, ausência de resposta apesar da terapêutica empírica ou imunocomprometidos, o que pode explicar a elevada percentagem de uso prévio de antibióticos ou impossibilidade de suspensão, e, portanto, a maior probabilidade de resultados falsos negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os microorganismos isolados no LBA coadunam-se com aqueles previstos neste tipo de pneumonia nosocomial tardia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a>. Segundo Trouillet, a classificação da PAV em quarto grupos de acordo com a duração da VMI e a presença ou ausência de antibioterapia prévia pode ser uma estratégia útil para a selecção da terapêutica antibiótica a instituir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. A relevância é colocada na necessidade de cobertura antibiótica de microorganismos potencialmente multirresistentes, como <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa</span>, <span class="elsevierStyleItalic">A. baumannii</span>, <span class="elsevierStyleItalic">S. maltophilia</span> e SAMR, particularmente implicados nas pneumonias do grupo 4 (>7 dias de VMI e com antibioterapia prévia), como foi o caso das incluídas no nosso estudo, em que se constatou o isolamento destes agentes em 56,3%.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Após conhecimento do resultado cultural do LBA verificou-se alteração da atitude terapêutica em 38,0% dos casos, valor que está em conformidade com o descrito na meta – análise anteriormente citada (27,0 a 41,7%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para além do referido, e embora não tenha sido encontrada uma diferença significativa, a utilização das culturas quantitativas do LBA parece influenciar a prescrição, que foi mais frequente na presença de contagens de UFC/ml >10<span class="elsevierStyleSup">4</span> (48,5% versus 28,9%). De notar que foram igualmente efectuadas alterações terapêuticas com cargas bacterianas abaixo do limite de 10<span class="elsevierStyleSup">4</span> (15,8%), baseando-nos no entendimento que o estado de imunossupressão do doente e até a carga antibiótica prévia devem ser considerados na interpretação das culturas quantitativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na maioria dos casos a terapêutica antimicrobiana instituída foi a adequada. A inapropriação foi responsável por mudança na antibioterapia em 16,9%. Ps. <span class="elsevierStyleItalic">aeruginosa</span> (57,1%) foi o agente mais frequentemente responsável por resistência aos antimicrobianos. Por outro lado, espécies de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> e <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp. (60,0%) considerados patogénicos dado o seu isolamento em contextos de imunossupressão, estiveram mais frequentemente implicados nas situações em que se verificou ausência de um antimicrobiano dirigido ao agente infeccioso.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A descalação ocorreu em 12,7%, tanto com a redução do número de antibióticos, como com a redução do espectro antimicrobiano. Contudo, a descalação pode igualmente ocorrer com a redução da duração e com a descontinuação da antibioterapia. No caso de culturas negativas e evolução clínica favorável, a descontinuação da antibioterapia reveste-se de particular importância<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, principalmente na presença de bacilos Gram negativos não fermentadores onde um resultado cultural negativo é particularmente significativo, mesmo sob antibioterapia ou modificação recente de antibióticos, pois a persistência daqueles agentes é frequente e a sua erradicação é difícil e lenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. De realçar, contudo, que como o resultado das culturas negativas não foi analisado, é de supor uma sob estimativa na verdadeira percentagem de descalação, o que constitui uma limitação a apontar.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">É igualmente importante denotar a existência de dados na literatura documentando que a descalação ocorre mais frequentemente quando são utilizadas culturas quantitativas das técnicas invasivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,17</span></a> em oposição às não invasivas, enquanto outros contradizem estes resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Em contrapartida, parece existir concordância na documentação de que a descalação ocorre mais frequentemente após a implementação de protocolos de antibioterapia baseados nas recomendações internacionais e nos padrões epidemiológicos locais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Apesar do referido, a presença de uma elevada percentagem de infecções múltiplas pode condicionar a possibilidade de descalação, como ocorreu nos doentes em que se verificou manutenção da atitude terapêutica, onde a descalação baseada no resultado das culturas quantitativas teria sido possível apenas numa pequena percentagem de casos (9,1%).</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, foi encontrada uma menor mortalidade global e uma menor duração do internamento na UCI nos doentes em que a atitude terapêutica foi mantida corroborando que « right at first time » pode estar associada com um melhor prognóstico. Por outro lado, a mortalidade atribuída à PAV foi menor no grupo em que a terapêutica foi alterada/ajustada, e, embora a duração do internamento neste grupo tenha sido superior, esta foi claramente influenciada pelo valor obtido nos doentes em que foi iniciada antibioterapia dirigida. Para além do referido, e embora o numero reduzido da amostra em cada grupo/subgrupo imponha sérias limitações quanto à analise dos <span class="elsevierStyleItalic">outcomes</span>, a ausência de uma diferença estatística entre os doentes submetidos às diferentes atitudes terapêuticas, podem estar de acordo com alguns dados da literatura indicando que embora as técnicas invasivas possam conduzir a alterações na prescrição, estas poderão não ter impacto nos <span class="elsevierStyleItalic">outcomes</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O impacto do uso do LBA em comparação com o uso de técnicas não invasivas só poderá ser inferido mediante um outro tipo de estudo, nomeadamente um estudo randomizado.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflito de interesse</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram não haver conflito de interesse.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres547961" "titulo" => array:6 [ 0 => "Resumo" 1 => "Introdução" 2 => "Objectivos" 3 => "Material e Métodos" 4 => "Resultados" 5 => "Conclusão" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec565842" "titulo" => "Palavras-chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres547962" "titulo" => array:6 [ 0 => "Abstract" 1 => "Introduction" 2 => "Objectives" 3 => "Material and Methods" 4 => "Results" 5 => "Conclusion" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec565843" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material e Métodos" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Características gerais da população" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Resultados microbiológicos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Atitude terapêutica" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Duração do internamento e mortalidade" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Discussão" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflito de interesse" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-06-05" "fechaAceptado" => "2010-11-16" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras-chave" "identificador" => "xpalclavsec565842" "palabras" => array:3 [ 0 => "Pneumonia associada ao ventilador" 1 => "Lavado Broncoalveolar" 2 => "Culturas quantitativas" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec565843" "palabras" => array:3 [ 0 => "Ventilator associated Pneumonia" 1 => "Bronchoalveolar Lavage" 2 => "Quantitative cultures" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introdução</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">O lavado broncoalveolar (LBA) com culturas quantitativas tem sido utilizado no sentido de permitir um aumento da especificidade diagnóstica da pneumonia associada ao ventilador (PAV), embora a técnica padrão para o diagnóstico definitivo desta entidade permaneça controversa.</p></span> <span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Objectivos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Avaliar a influência dos resultados positivos do LBA e das culturas quantitativas no diagnóstico microbiológico e no tratamento de doentes com suspeita de PAV tardia e antibioterapia prévia.</p></span> <span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material e Métodos</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Análise retrospectiva de doentes em unidade de cuidados intensivos (UCI) polivalentes, com suspeita de PAV tardia e antibioterapia prévia, que apresentaram crescimento cultural nos LBA efectuados durante o período de um ano.</p></span> <span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Dos 243 LBA realizados, obtiveram-se 71 (29,2%) resultados positivos (60 doentes, 76,7% do sexo masculino, 54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19 anos). O LBA foi realizado em mediana após 13 dias de ventilação invasiva, 11 dias de antibioterapia na UCI e no dia em que se instituiu um novo antibiótico perante a suspeita de PAV. Foi efectuada contagem de unidades formadoras de colónias (UFC)/ml em 71,8% e simultaneamente obtido aspirado endotraqueal (AET) para análise qualitativa em 85,9%. Verificou-se mudança terapêutica em 38,0%: correcção terapêutica (16,9%), descalação (12,7%) e início de antibioterapia dirigida (8,4%). As alterações terapêuticas foram efectuadas na presença de >10<span class="elsevierStyleSup">4</span> UFC em 84,2% e em concordância com o AET em 70,8%. Nos casos em que se verificou manutenção da antibioterapia (62,0%) as culturas quantitativas teriam permitido descalação em 9,1%. A alteração na prescrição foi mais frequente na presença de >10<span class="elsevierStyleSup">4</span> UFC (48,5%), do que nas situações em que as contagens de UFC foram inferiores ou a análise do LBA qualitativa (28,9%), p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,091. Não se verificaram diferenças significativas entre os doentes submetidos às diferentes atitudes terapêuticas no que diz respeito à mortalidade na UCI ou duração do internamento.</p></span> <span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusão</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Na PAV tardia, o resultado positivo do LBA e das culturas quantitativas condicionnou mudanças terapêuticas, no sentido da adequação da antibioterapia e da redução do consumo de antibióticos, que podem contudo ser maximizadas.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introduction</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Bronchoalveolar lavage (BAL) with quantitative cultures has been used in order to increase ventilator associated pneumonia (VAP) diagnosis specificity, although the accurate technique for this entity diagnosis remains controversial.</p></span> <span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Objectives</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To evaluate the influence of using positive BAL and quantitative cultures results in microbiologic diagnosis and treatment of patients with suspected late VAP and prior antibiotherapy.</p></span> <span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material and Methods</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Retrospective analysis of intensive care unit (UCI) patients, during a one year period, with clinical suspicion of late VAP and prior use of antibiotics that presented a growth in BAL cultures.</p></span> <span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Of 243 BAL performed, there were 71 (29.2%) positive cultures (60 patients, 76.7% male, 54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>years). BAL was done after 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>days (median) of invasive mechanical ventilation, 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>days of ICU antibiotherapy and in the day in which a new antibiotic for VAP suspicion was started. Colony forming units (CFU)/ml count was performed in 71.8% and endotracheal aspirate (ETA) simultaneously collected for qualitative analysis in 85.9%. Therapeutic approach was changed in 38.0%: correction (16.9%), de-escalation (12.7%) and directed antibiotherapy start (8.4%). Therapeutic changes were made in the presence of CFU>10<span class="elsevierStyleSup">4</span> in 84.2% and in agreement with ETA in 70.8%. In cases in which antibiotherapy was maintained (62.0%), quantitative cultures would have allowed de-escalation in 9.1%. Changes in prescription were more frequent when CFU was >10<span class="elsevierStyleSup">4</span> (48.5%), comparing with situations in which counts were lower and BAL analysis was qualitative (28.9%), p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.091. There were no significant differences between patients submitted to different therapeutic approaches concerning to ICU mortality or length of stay.</p></span> <span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusion</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In late onset VAP, positive BAL and quantitative cultures allowed therapeutic changes, leading to antibiotic adequacy and consumption reduction, which can however be maximised.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1292 "Ancho" => 2503 "Tamanyo" => 208621 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Influência dos resultados positivos do LBA no tratamento da PAV.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 861 "Ancho" => 2340 "Tamanyo" => 106495 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Influência das culturas quantitativas do LBA no tratamento da PAV.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabela 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Definições: SAPS II: simplified acute physiology score II; BFC: broncofibroscopia; Fi0<span class="elsevierStyleInf">2</span>: fracção inspirada de oxigénio; VMI: ventilação mecânica invasiva.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Idade, anos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo masculino, n:</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">46 (76,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">SAPS II</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">48 (34) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Categoria à admissão, n:</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Médica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">35 (58,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trauma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">15 (25,0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cirúrgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10 (16,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Grupos de diagnóstico, n:</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Respiratório \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">18 (30,0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trauma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">15 (25,0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neurológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9 (15,0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cardiovascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 (11,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gastrointestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 (11,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 (5,0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Outros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 (1,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">À data da BFC:</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Temperatura (°C) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">37 (2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Leucócitos (células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">13.243 (7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pa0<span class="elsevierStyleInf">2</span>/Fi0<span class="elsevierStyleInf">2</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">220 (87) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Choque, n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">14 (23,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infecção múltipla, n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">37 (61,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antibioterapia prévia, n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">60 (100,0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antibioterapia nas 24h anteriores, n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">54 (90,0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Duração da VMI, dias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">13 (12) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Duração da antibioterapia, dias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">11 (11) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab885007.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características gerais da população (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60).</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabela 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Definições: UCI: unidade de cuidados intensivos; PAV: pneumonia associada ao ventilador.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Terapêutica antibiótica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Alteração (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manutenção (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mortalidade global, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 (30,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 (14,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,206 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mortalidade atribuível à PAV, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 (7,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 (14,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,688 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab885008.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mortalidade na UCI de acordo com as diferentes atitudes terapêuticas (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60).</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabela 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Definições: UCI: unidade de cuidados intensivos; PAV: pneumonia associada ao ventilador.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 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title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Duração do internamento, (dias) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">26 (18)</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">22 (16) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,051 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Correcção \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Descalação \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Início \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">28 (13) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">24 (32) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">32 (30) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">22 (16) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,266 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab885006.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Duração do internamento na UCI de acordo com as diferentes atitudes terapêuticas (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60).</p>" ] ] ] 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Article information
ISSN: 08732159Original language: Portuguese
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| 2024 March | 62 | 21 | 83 |
| 2024 February | 64 | 29 | 93 |
| 2024 January | 32 | 25 | 57 |
| 2023 December | 26 | 31 | 57 |
| 2023 November | 28 | 42 | 70 |
| 2023 October | 22 | 41 | 63 |
| 2023 September | 31 | 38 | 69 |
| 2023 August | 23 | 23 | 46 |
| 2023 July | 21 | 43 | 64 |
| 2023 June | 18 | 12 | 30 |
| 2023 May | 43 | 25 | 68 |
| 2023 April | 33 | 17 | 50 |
| 2023 March | 56 | 41 | 97 |
| 2023 February | 58 | 28 | 86 |
| 2023 January | 25 | 24 | 49 |
| 2022 December | 37 | 39 | 76 |
| 2022 November | 58 | 76 | 134 |
| 2022 October | 36 | 49 | 85 |
| 2022 September | 25 | 24 | 49 |
| 2022 August | 35 | 38 | 73 |
| 2022 July | 31 | 42 | 73 |
| 2022 June | 18 | 33 | 51 |
| 2022 May | 32 | 32 | 64 |
| 2022 April | 22 | 27 | 49 |
| 2022 March | 18 | 34 | 52 |
| 2022 February | 28 | 40 | 68 |
| 2022 January | 18 | 37 | 55 |
| 2021 December | 32 | 35 | 67 |
| 2021 November | 33 | 36 | 69 |
| 2021 October | 25 | 38 | 63 |
| 2021 September | 23 | 32 | 55 |
| 2021 August | 17 | 14 | 31 |
| 2021 July | 19 | 19 | 38 |
| 2021 June | 23 | 24 | 47 |
| 2021 May | 19 | 27 | 46 |
| 2021 April | 43 | 61 | 104 |
| 2021 March | 58 | 13 | 71 |
| 2021 February | 49 | 19 | 68 |
| 2021 January | 27 | 14 | 41 |
| 2020 December | 18 | 7 | 25 |
| 2020 November | 31 | 17 | 48 |
| 2020 October | 24 | 15 | 39 |
| 2020 September | 56 | 24 | 80 |
| 2020 August | 81 | 23 | 104 |
| 2020 July | 110 | 22 | 132 |
| 2020 June | 105 | 17 | 122 |
| 2020 May | 104 | 19 | 123 |
| 2020 April | 75 | 19 | 94 |
| 2020 March | 64 | 14 | 78 |
| 2020 February | 72 | 28 | 100 |
| 2020 January | 101 | 12 | 113 |
| 2019 December | 80 | 17 | 97 |
| 2019 November | 79 | 18 | 97 |
| 2019 October | 118 | 15 | 133 |
| 2019 September | 70 | 15 | 85 |
| 2019 August | 249 | 17 | 266 |
| 2019 July | 286 | 10 | 296 |
| 2019 June | 311 | 7 | 318 |
| 2019 May | 254 | 11 | 265 |
| 2019 April | 273 | 24 | 297 |
| 2019 March | 450 | 21 | 471 |
| 2019 February | 442 | 17 | 459 |
| 2019 January | 416 | 24 | 440 |
| 2018 December | 274 | 5 | 279 |
| 2018 November | 110 | 0 | 110 |
| 2018 October | 144 | 7 | 151 |
| 2018 September | 50 | 16 | 66 |
| 2018 August | 53 | 42 | 95 |
| 2018 July | 49 | 27 | 76 |
| 2018 June | 56 | 54 | 110 |
| 2018 May | 59 | 33 | 92 |
| 2018 April | 136 | 21 | 157 |
| 2018 March | 59 | 22 | 81 |
| 2018 February | 29 | 14 | 43 |
| 2018 January | 27 | 22 | 49 |
| 2017 December | 48 | 14 | 62 |
| 2017 November | 25 | 20 | 45 |
| 2017 October | 44 | 21 | 65 |
| 2017 September | 35 | 20 | 55 |
| 2017 August | 37 | 71 | 108 |
| 2017 July | 18 | 21 | 39 |
| 2017 June | 43 | 19 | 62 |
| 2017 May | 38 | 13 | 51 |
| 2017 April | 12 | 3 | 15 |
| 2017 March | 14 | 20 | 34 |
| 2017 February | 12 | 11 | 23 |
| 2017 January | 25 | 7 | 32 |
| 2016 December | 23 | 10 | 33 |
| 2016 November | 13 | 8 | 21 |
| 2016 October | 12 | 5 | 17 |
| 2016 September | 9 | 6 | 15 |
| 2016 August | 16 | 3 | 19 |
| 2016 July | 5 | 6 | 11 |
| 2016 June | 0 | 5 | 5 |
| 2016 May | 4 | 12 | 16 |
| 2016 April | 17 | 1 | 18 |
| 2016 March | 67 | 24 | 91 |
| 2016 February | 62 | 22 | 84 |
| 2016 January | 48 | 20 | 68 |
| 2015 December | 57 | 17 | 74 |
| 2015 November | 52 | 19 | 71 |
| 2015 October | 73 | 14 | 87 |
| 2015 September | 70 | 19 | 89 |
| 2015 August | 65 | 14 | 79 |
| 2015 July | 80 | 4 | 84 |
| 2015 June | 75 | 0 | 75 |
| 2015 May | 211 | 11 | 222 |
| 2015 April | 192 | 11 | 203 |
| 2015 March | 187 | 3 | 190 |
| 2015 February | 149 | 6 | 155 |
| 2015 January | 138 | 14 | 152 |
| 2014 December | 239 | 15 | 254 |
| 2014 November | 233 | 13 | 246 |
| 2014 October | 177 | 10 | 187 |
| 2014 September | 159 | 9 | 168 |
| 2014 August | 140 | 12 | 152 |
| 2014 July | 144 | 24 | 168 |
| 2014 June | 174 | 25 | 199 |
| 2014 May | 236 | 13 | 249 |
| 2014 April | 191 | 12 | 203 |
| 2014 March | 149 | 19 | 168 |
| 2014 February | 165 | 19 | 184 |
| 2014 January | 128 | 31 | 159 |
| 2013 December | 125 | 26 | 151 |
| 2013 November | 297 | 29 | 326 |
| 2013 October | 134 | 23 | 157 |
| 2013 September | 117 | 23 | 140 |
| 2013 August | 132 | 34 | 166 |
| 2013 July | 153 | 35 | 188 |
| 2013 June | 144 | 20 | 164 |
| 2013 May | 143 | 28 | 171 |
| 2013 April | 149 | 44 | 193 |
| 2013 March | 130 | 27 | 157 |
| 2013 February | 79 | 29 | 108 |
| 2013 January | 81 | 28 | 109 |
| 2012 December | 72 | 31 | 103 |
| 2012 November | 69 | 30 | 99 |
| 2012 October | 52 | 21 | 73 |
| 2012 September | 21 | 14 | 35 |
| 2012 January | 698 | 0 | 698 |
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