Caso clínico
Mixoma endobrônquico – Caso clínico
Endobronchial myxoma – Case report
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The <span class="elsevierStyleItalic">TSC1/TSC2</span> complex has roles in cell cycle progression and in cell size and proliferation. This complex stimulates the conversion of active Rheb-GTP to inactive Rheb-GDP, resulting in inactive Rheb. Rheb controls mTOR, a kinase that controls translation through phosphorylation of S6K1. Sirolimus inhibits mTOR. <span class="elsevierStyleItalic">Abbreviations</span>: PI3K: phosphoinositide 3-kinase; Akt: protein kinase B; mTOR: mammalian target of rapamycin; Rheb GAP: GTPase-activating protein for Ras homolog enriched in brain; S6K1: S6 kinase 1 (modified from Ref. <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "A.M. Taveira-DaSilva, J. Moss" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "A.M." "apellidos" => "Taveira-DaSilva" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "J." 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Fadiga, síncope ou arritmias são as manifestações clínicas mais frequentemente associadas. Em cerca de 18% dos casos o tumor localiza-se na aurícula direita, frequentemente diagnosticado em consequência do estudo de tromboembolismo pulmonar recorrente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Histologicamente, caracteriza-se por proliferação de células alongadas e estreladas, tipo fibroblasto, dispersas num estroma mixoide, características relativamente comuns em vários tipos de sarcomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. O termo mixoma foi introduzido por <span class="elsevierStyleItalic">Virchow</span> para descrever um tumor que mimetiza a estrutura da geleia de <span class="elsevierStyleItalic">Warthon</span> do cordão umbilical, sendo atualmente reconhecidas várias neoplasias que adquirem aparência mixoide semelhante, nomeadamente a nível da pele, tecidos moles e osso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. A localização pulmonar é muito rara e usualmente é parenquimatosa, mas pode ocorrer no seio da árvore traqueo-brônquica, estando descritos poucos casos na literatura médica com localização endobrônquica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>. A associação de mixoma primário pulmonar com outras neoplasias síncronas, nomeadamente com o adenocarcinoma pulmonar, está descrita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Os autores apresentam um caso de mixoma pulmonar primário endobrônquico.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mulher de 42 anos, ex-fumadora desde junho 2007 (5 UMA), trabalhadora em indústria têxtil desde os 13 anos. Antecedentes de asma brônquica desde a infância, habitualmente medicada com broncodilatadores inalados, seguida em Consulta Externa de Pneumologia. História de pneumonia lobar média em Junho de 2006, tratada em ambulatório, com boa evolução e sem aparentes sequelas. Desde há 3 anos com infeções respiratórias de repetição associadas a agravamento de dispneia. Salienta-se ainda história familiar significativa de asma (avós paternos, pai e irmão).</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em Junho de 2007 inicia queixas de tosse com expetoração mucosa escassa e pieira. Ao exame objetivo, de salientar sibilância à auscultação pulmonar na metade inferior do hemitórax direito, sem sinais de dificuldade respiratória ou outras alterações de relevo. Realizou radiografia torácica que mostrou hipotransparência de forma triangular no terço inferior do campo pulmonar direito (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 1</a>). Complementou estudo imagiológico com TC torácica que revelou atelectasia do lobo médio e imagem nodular no brônquio lobar médio com cerca de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 2</a>). Analiticamente apresentava hemograma, ionograma, função hepática e renal sem alterações. As provas funcionais respiratórias revelaram síndrome obstrutiva ligeira. Realizou broncofibroscopia que mostrou formação tumoral na entrada do brônquio lobar médio, muito vascularizada, causando obstrução total deste (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 3</a>). Não foi realizada biopsia da lesão pelo aspeto morfológico sugestivo de tumor carcinoide e pelo risco de hemorragia associado. A doente foi então submetida a broncoscopia rígida, sendo efetuada biopsia da lesão, cujo estudo anátomo-patológico foi inconclusivo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A doente foi orientada para consulta de Cirurgia Torácica para avaliação pré-cirúrgica da lesão, que incluiu a execução de tomografia de emissão de positrões (PET), que não revelou qualquer foco de captação significativamente anormal do radiofármaco. A doente foi submetida a lobectomia do lobo médio em setembro de 2007, sem intercorrências.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No exame anátomo-patológico observou-se, à macroscopia, o lobo médio com 37,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g e 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, com segmento brônquico de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, e exteriorização de nódulo de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de aspeto mixoide e de cor acinzentada. Microscopicamente, tratava-se de neoplasia benigna subepitelial, com estroma mixoide de padrão lobulado e células estromais fusiformes curtas ou estreladas, sem atipias. O estroma foi positivo para Azul de Alcian e as células estromais positivas para PAS e Vimentina. Não se documentou a presença de cartilagem mesmo em cortes seriados, mais profundos, nem com recurso a estudo imuno-histoquímico. Este conjunto de características morfológicas é compatível com mixoma pulmonar primário (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0025">figs. 4 a 7</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em TC torácica de reavaliação confirmou-se a ausência do lobo médio por exérese cirúrgica, sem outras alterações de relevo. Atualmente, a doente encontra-se assintomática, após 3 anos de vigilância na consulta externa de Pneumologia.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discussão</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os mixomas são tumores mesenquimatosos benignos que podem ocorrer em muitas localizações. O tipo mais comum é o mixoma primário cardíaco e ocorre maioritariamente no adulto, correspondendo a 30-50% dos tumores cardíacos. Apesar de a maioria ser esporádica, cerca de 7% dos casos são familiares com transmissão autossómica dominante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. A associação entre mixoma auricular e mixomas extracardíacos (com envolvimento de vários locais) ou síndrome de <span class="elsevierStyleItalic">Cushing</span> está descrita como síndrome de <span class="elsevierStyleItalic">Carney</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a> Cerca de 71% dos mixomas ocorrem no coração, 41% na pele e 7% na cavidade oral (geralmente no palato)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Mixomas esporádicos extracardíacos são extremamente raros, com poucos casos descritos na literatura médica. A apresentação clínica, o tratamento e a evolução estão bem documentados em relação ao mixoma cardíaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A incidência de tumores síncronos pulmonares benignos e malignos está descrita, mas é muito baixa, não se conhecendo associação entre estas entidades. Os mixomas geralmente não metastizam, contudo, estão descritas metástases para o cérebro, osso e tecidos moles e a recidiva local do tumor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9–12</span></a>, sendo atribuídas à possibilidade de embolização ou origem sarcomatosa da neoplasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, estando aconselhada uma longa vigilância nestes casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na nossa doente o mixoma foi detetado na sequência do estudo de infeções respiratórias de repetição e agravamento de dispneia em doente com antecedentes de asma. A presença de tumor endobrônquico esteve na base do mau controlo da doença asmática e das infeções respiratórias de repetição. Perante a suspeita de malignidade, optou-se pela exérese cirúrgica da lesão. O exame microscópico do tumor revelou células estreladas dispersas num estroma mixoide, com vasos de paredes finas, características típicas do mixoma. Não foi observada atividade mitótica, arquitetura microcística ou pleomorfismo nuclear, assim como uma diferenciação cartilagínea ou epitelial evidente esteve ausente em estudo imuno-histoquímico. Estas características morfológicas e imuno-histoquímicas, nomeadamente a presença de estroma mixoide e a ausência de diferenciação condromatosa ou epitelial, permitem o diagnóstico diferencial com o tumor benigno mesenquimatoso pulmonar mais frequente, o hamartoma.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A sua evolução clínica benigna é semelhante a outros casos de mixoma pulmonar primário<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–4,15,16</span></a>, sem recorrência da doença após longo <span class="elsevierStyleItalic">follow-up.</span> A apresentação clínica está relacionada com a localização do tumor. Lesão endobrônquica pode causar tosse, sibilância e infeção recorrente, enquanto um nódulo solitário do pulmão diagnosticado acidentalmente pode ser forma de apresentação de localizações mais periféricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. A presença de estroma mixoide, vasos de paredes finas, células estreladas e alongadas, combinada com a ausência de diferenciação cartilagínea, epitelial, lipomatosa ou neural, são as características chave no diagnóstico do mixoma, e estão presentes nos outros casos publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–4,15,16</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na literatura médica são escassos os dados no que diz respeito ao tratamento, evolução e prognóstico dos mixomas pulmonares primários, pelo que resolvemos apresentar este caso.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres547595" "titulo" => array:4 [ 0 => "Resumo" 1 => "Introdução" 2 => "Caso clínico" 3 => "Conclusão" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec565474" "titulo" => "Palavras-chave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres547594" "titulo" => array:4 [ 0 => "Abstract" 1 => "Introduction" 2 => "Case report" 3 => "Conclusion" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec565475" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdução" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discussão" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografia" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-01-10" "fechaAceptado" => "2011-07-28" "PalabrasClave" => array:2 [ "pt" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palavras-chave" "identificador" => "xpalclavsec565474" "palabras" => array:4 [ 0 => "Mixoma pulmonar" 1 => "Endobrônquico" 2 => "Tumor raro" 3 => "Estroma mixóide" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec565475" "palabras" => array:4 [ 0 => "Pulmonary myxoma" 1 => "Endobronchial" 2 => "Rare tumor" 3 => "Myxoid stroma" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "pt" => array:2 [ "titulo" => "Resumo" "resumen" => "<span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introdução</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Os mixomas pulmonares são tumores benignos muito raros e quase sempre de localização parênquimatosa, mas ocasionalmente podem ocorrer na árvore traqueo-brônquica. Estão descritos raros casos de mixomas pulmonares endobrônquicos na literatura médica.</p></span> <span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Doente do sexo feminino, de 40 anos, com história de asma e pneumonias de repetição à direita. A tomografia computadorizada (TC) do tórax revelou atelectasia do lobo médio. A broncofibroscopia revelou lesão tumoral polipóide, de limites bem definidos, causando obstrução total do brônquio lobar médio. A biopsia do tumor não foi diagnóstica. A tomografia por emissão de positrões (PET) demonstrou atividade metabólica baixa do tumor e ausência de evidência de malignidade noutros locais. A doente foi submetida a lobectomia média e o exame microscópico do tumor revelou um padrão lobular com células alongadas e estreladas, tipo fibroblasto, com estroma mixoide intercelular abundante, compatível com mixoma pulmonar.</p></span> <span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusão</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">O mixoma pulmonar é muito raro e a sua localização endobrônquica está descrita em poucos casos na literatura médica.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introduction</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pulmonary myxoma is an extremely rare benign neoplasm. It is mostly parenchymal but may occasionally occur within the tracheobronchial tree. There are very few reports of endobronchial myxoma.</p></span> <span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Case report</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We describe a case of endobronchial myxoma in a 40-year-old female patient with a history of asthma and repeated right-sided pneumonia. Thoracic computed tomography (CT) showed medium lobe atelectasis. Fiber optic bronchoscopy revealed a polypoid, well-circumscribed tumor, causing total obstruction of the medium lobe bronchus. Biopsy of the mass was non-diagnostic. Further study included a positron emission tomography (PET) which demonstrated low metabolic activity of the tumor and no evidence of neoplasia in other location. The patient was submitted to a medium lobectomy and microscopic examination of the tumor revealed myxoid stroma with lobulated pattern, elongated and stellate cells, compatible with myxoma.</p></span> <span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusion</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pulmonary myxoma is extraordinary rare and endobronchial location is very few reported in medical literature.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1171 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 138659 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografia torácica.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1083 "Ancho" => 1615 "Tamanyo" => 86652 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TC torácica – imagem nodular no brônquio lobar médio.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1135 "Ancho" => 1457 "Tamanyo" => 140719 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Broncofibroscopia – lesão tumoral à entrada do brônquio lobar médio.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 569 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 61276 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Parede brônquica com neoplasia sub-mucosa, bem limitada, lobulada, de padrão mixóide.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 714 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 90040 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pormenor da figura 4.</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 714 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 103394 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estroma mixóide com células alongadas e estreladas dispersas.</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 720 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 93904 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pormenor da figura 6, mostrando células estreladas sem atipia, e estroma intercelular mixóide, sem diferenciação cartilagínea.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografia" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Right Atrial Myxoma With Extracardiac Manifestations" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "E.H. 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ISSN: 08732159Original language: Portuguese
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| 2024 June | 54 | 26 | 80 |
| 2024 May | 46 | 37 | 83 |
| 2024 April | 58 | 28 | 86 |
| 2024 March | 42 | 27 | 69 |
| 2024 February | 61 | 27 | 88 |
| 2024 January | 38 | 23 | 61 |
| 2023 December | 37 | 24 | 61 |
| 2023 November | 42 | 25 | 67 |
| 2023 October | 27 | 33 | 60 |
| 2023 September | 30 | 29 | 59 |
| 2023 August | 37 | 22 | 59 |
| 2023 July | 31 | 27 | 58 |
| 2023 June | 51 | 14 | 65 |
| 2023 May | 46 | 26 | 72 |
| 2023 April | 38 | 14 | 52 |
| 2023 March | 60 | 27 | 87 |
| 2023 February | 45 | 17 | 62 |
| 2023 January | 27 | 19 | 46 |
| 2022 December | 35 | 20 | 55 |
| 2022 November | 72 | 38 | 110 |
| 2022 October | 52 | 27 | 79 |
| 2022 September | 31 | 24 | 55 |
| 2022 August | 35 | 41 | 76 |
| 2022 July | 42 | 40 | 82 |
| 2022 June | 34 | 32 | 66 |
| 2022 May | 55 | 38 | 93 |
| 2022 April | 33 | 32 | 65 |
| 2022 March | 37 | 43 | 80 |
| 2022 February | 24 | 47 | 71 |
| 2022 January | 31 | 32 | 63 |
| 2021 December | 29 | 38 | 67 |
| 2021 November | 31 | 35 | 66 |
| 2021 October | 30 | 38 | 68 |
| 2021 September | 27 | 34 | 61 |
| 2021 August | 33 | 30 | 63 |
| 2021 July | 35 | 23 | 58 |
| 2021 June | 38 | 28 | 66 |
| 2021 May | 53 | 39 | 92 |
| 2021 April | 82 | 55 | 137 |
| 2021 March | 40 | 13 | 53 |
| 2021 February | 50 | 19 | 69 |
| 2021 January | 38 | 19 | 57 |
| 2020 December | 44 | 7 | 51 |
| 2020 November | 38 | 23 | 61 |
| 2020 October | 30 | 20 | 50 |
| 2020 September | 67 | 26 | 93 |
| 2020 August | 81 | 27 | 108 |
| 2020 July | 116 | 27 | 143 |
| 2020 June | 92 | 16 | 108 |
| 2020 May | 97 | 25 | 122 |
| 2020 April | 76 | 23 | 99 |
| 2020 March | 77 | 25 | 102 |
| 2020 February | 75 | 17 | 92 |
| 2020 January | 103 | 13 | 116 |
| 2019 December | 81 | 18 | 99 |
| 2019 November | 104 | 21 | 125 |
| 2019 October | 105 | 10 | 115 |
| 2019 September | 106 | 24 | 130 |
| 2019 August | 189 | 20 | 209 |
| 2019 July | 235 | 15 | 250 |
| 2019 June | 220 | 32 | 252 |
| 2019 May | 228 | 32 | 260 |
| 2019 April | 275 | 38 | 313 |
| 2019 March | 314 | 27 | 341 |
| 2019 February | 254 | 39 | 293 |
| 2019 January | 315 | 45 | 360 |
| 2018 December | 233 | 26 | 259 |
| 2018 November | 66 | 1 | 67 |
| 2018 October | 61 | 13 | 74 |
| 2018 September | 41 | 13 | 54 |
| 2018 August | 58 | 34 | 92 |
| 2018 July | 80 | 22 | 102 |
| 2018 June | 106 | 29 | 135 |
| 2018 May | 173 | 29 | 202 |
| 2018 April | 149 | 25 | 174 |
| 2018 March | 182 | 30 | 212 |
| 2018 February | 41 | 11 | 52 |
| 2018 January | 46 | 10 | 56 |
| 2017 December | 48 | 14 | 62 |
| 2017 November | 63 | 21 | 84 |
| 2017 October | 57 | 21 | 78 |
| 2017 September | 48 | 13 | 61 |
| 2017 August | 50 | 30 | 80 |
| 2017 July | 42 | 16 | 58 |
| 2017 June | 59 | 22 | 81 |
| 2017 May | 52 | 22 | 74 |
| 2017 April | 42 | 12 | 54 |
| 2017 March | 36 | 27 | 63 |
| 2017 February | 97 | 6 | 103 |
| 2017 January | 30 | 7 | 37 |
| 2016 December | 19 | 8 | 27 |
| 2016 November | 20 | 12 | 32 |
| 2016 October | 54 | 9 | 63 |
| 2016 September | 39 | 7 | 46 |
| 2016 August | 24 | 5 | 29 |
| 2016 July | 10 | 5 | 15 |
| 2016 June | 0 | 8 | 8 |
| 2016 May | 0 | 12 | 12 |
| 2016 April | 12 | 3 | 15 |
| 2016 March | 19 | 12 | 31 |
| 2016 February | 36 | 17 | 53 |
| 2016 January | 30 | 15 | 45 |
| 2015 December | 27 | 16 | 43 |
| 2015 November | 22 | 18 | 40 |
| 2015 October | 33 | 12 | 45 |
| 2015 September | 26 | 17 | 43 |
| 2015 August | 44 | 13 | 57 |
| 2015 July | 46 | 6 | 52 |
| 2015 June | 45 | 2 | 47 |
| 2015 May | 65 | 6 | 71 |
| 2015 April | 74 | 24 | 98 |
| 2015 March | 74 | 6 | 80 |
| 2015 February | 57 | 10 | 67 |
| 2015 January | 42 | 14 | 56 |
| 2014 December | 41 | 10 | 51 |
| 2014 November | 45 | 11 | 56 |
| 2014 October | 58 | 13 | 71 |
| 2014 September | 56 | 18 | 74 |
| 2014 August | 56 | 13 | 69 |
| 2014 July | 61 | 12 | 73 |
| 2014 June | 53 | 12 | 65 |
| 2014 May | 73 | 7 | 80 |
| 2014 April | 61 | 7 | 68 |
| 2014 March | 66 | 13 | 79 |
| 2014 February | 60 | 18 | 78 |
| 2014 January | 88 | 15 | 103 |
| 2013 December | 66 | 20 | 86 |
| 2013 November | 81 | 19 | 100 |
| 2013 October | 69 | 13 | 82 |
| 2013 September | 64 | 15 | 79 |
| 2013 August | 73 | 17 | 90 |
| 2013 July | 78 | 24 | 102 |
| 2013 June | 70 | 16 | 86 |
| 2013 May | 101 | 11 | 112 |
| 2013 April | 80 | 28 | 108 |
| 2013 March | 64 | 24 | 88 |
| 2013 February | 64 | 17 | 81 |
| 2013 January | 74 | 22 | 96 |
| 2012 December | 56 | 17 | 73 |
| 2012 November | 89 | 26 | 115 |
| 2012 October | 64 | 13 | 77 |
| 2012 September | 27 | 9 | 36 |
| 2012 January | 184 | 0 | 184 |
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