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mas uma insuficiente irriga&#231;&#227;o sangu&#237;nea e dissemina&#231;&#227;o secund&#225;ria de microrganismos parecem estar implicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#12287;14</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ONM ocorre principalmente em doentes com exposi&#231;&#227;o prolongada a altas doses de bifosfonatos endovenosos &#40;EV&#41; e na presen&#231;a de fatores de risco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#12287;11</span></a>&#46; Nos doentes com cancro&#44; o desenvolvimento da osteonecrose associada aos bifosfonatos &#233; mais comum no mieloma m&#250;ltiplo&#44; cancro da mama&#44; pr&#243;stata e pulm&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#12287;17</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nas fases iniciais o doente pode estar assintom&#225;tico&#44; contudo&#44; posteriormente desenvolve dor importante e exposi&#231;&#227;o &#243;ssea progressiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Casos cl&#237;nicos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso 1</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Homem de 49 anos de idade&#44; com adenocarcinoma de pulm&#227;o em est&#225;dio <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&#40;M1 pulmonar&#44; cerebral e &#243;ssea&#41; diagnosticado em maio de 2010&#44; foi submetido a 2 linhas de quimioterapia&#44; radioterapia cerebral &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#44; 12 fra&#231;&#245;es&#41; e 12 tratamentos com &#225;cido zolendr&#243;nico 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg EV&#44; a cada 3 semanas&#46; Durante o curso da doen&#231;a foi prescrita corticoterapia de forma continuada&#46; O doente tinha uma hist&#243;ria de extra&#231;&#227;o dent&#225;ria com m&#225; cicatriza&#231;&#227;o&#44; 2 meses antes do in&#237;cio de tratamento com bifosfonatos&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em mar&#231;o de 2011&#44; ap&#243;s 10 meses de exposi&#231;&#227;o ao &#225;cido zolendr&#243;nico EV&#44; o doente desenvolve trismo com dor e tumefa&#231;&#227;o dos tecidos moles na mand&#237;bula direita&#46; Nessa altura&#44; estava a fazer erlotinib 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia como terap&#234;utica de terceira linha&#46; A tomografia computadorizada &#40;TC&#41; da face mostrou uma marcada modifica&#231;&#227;o da trabecula&#231;&#227;o &#243;ssea da mand&#237;bula direita e a ortopantomografia confirmou altera&#231;&#245;es compat&#237;veis com osteonecrose &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O doente foi inicialmente tratado com v&#225;rios cursos de antibi&#243;ticos e analg&#233;sicos&#44; mas por manter exposi&#231;&#227;o &#243;ssea progressiva com sangramento associado foi-lhe proposto tratamento cir&#250;rgico&#46; Em janeiro de 2012 foi submetido a cirurgia maxilo-facial&#44; 8 meses ap&#243;s a suspens&#227;o do &#225;cido zolendr&#243;nico&#46; Na avalia&#231;&#227;o a longo prazo foi confirmada uma boa recupera&#231;&#227;o&#46; O exame histopatol&#243;gico do tecido &#243;sseo n&#227;o revelou sinais de met&#225;stase&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Caso 2</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Homem de 59 anos de idade&#44; com carcinoma n&#227;o-pequenas c&#233;lulas do pulm&#227;o em est&#225;dio IV &#40;M1 &#243;ssea&#41; diagnosticado em janeiro de 2008&#44; efetuou 2 linhas de quimioterapia&#44; radioterapia tor&#225;cica &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#44; 12 fra&#231;&#245;es&#41;&#44; 35 tratamentos com pamidronato 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg EV e&#44; posteriormente&#44; &#225;cido ibandr&#243;nico por via oral 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#46; Em associa&#231;&#227;o com a quimioterapia realizou ainda pulsos de cortic&#243;ide&#46; O doente apresentava uma hist&#243;ria de uso de pr&#243;tese dent&#225;ria que condicionava traumatismo do rebordo alveolar e m&#225; higiene oral&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em novembro de 2010 iniciou queixas &#225;lgicas associadas a exposi&#231;&#227;o &#243;ssea no local do traumatismo&#46; A TC da face e a ortopantomografia confirmaram o diagn&#243;stico&#46; Nessa altura&#44; o doente estava medicado com pemetrexedo e tinha realizado 26 meses de tratamento com o pamidronato EV a cada 3 semanas&#44; seguido de 9 meses de &#225;cido ibandr&#243;nico oral di&#225;rio&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os bifosfonatos foram suspensos e foi iniciado tratamento conservador&#46; No entanto&#44; posteriormente&#44; ocorreu fratura patol&#243;gica da mand&#237;bula direita e o doente foi submetido a reconstru&#231;&#227;o cir&#250;rgica em maio de 2011 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; O exame histopatol&#243;gico n&#227;o demonstrou met&#225;stase do tecido &#243;sseo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Caso 3</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Homem de 64 anos de idade&#44; com adenocarcinoma em est&#225;dio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> &#40;M1 &#243;ssea&#41; diagnosticado em junho de 2011&#44; foi tratado com 2 linhas de quimioterapia&#44; radioterapia tor&#225;cica &#40;45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#44; 18 fra&#231;&#245;es&#41; e 18 tratamentos com &#225;cido zolendr&#243;nico 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg EV at&#233; junho de 2012&#46; Foi igualmente prescrita corticoterapia cr&#243;nica&#46; O doente tinha uma hist&#243;ria de extra&#231;&#227;o dent&#225;ria no decorrer do tratamento do cancro de pulm&#227;o&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante a quimioterapia de segunda linha com pemetrexedo e ap&#243;s 12 meses de tratamento com &#225;cido zolendr&#243;nico EV a cada 3 semanas&#44; o doente refere disestesia da mand&#237;bula&#46; A TC da face revelou uma irregularidade da cortical da mand&#237;bula direita e a ortopantomografia demostrou imagem compat&#237;vel com osteonecrose &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; O tratamento com os bifosfonatos foi interrompido&#44; tendo sido iniciada antibioterapia&#44; resultando em melhora cl&#237;nica e sem complica&#231;&#245;es documentadas at&#233; &#224; data&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Discuss&#227;o</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ONM associada aos bifosfonatos pode complicar o tratamento do doente com cancro e met&#225;stases &#243;sseas&#46; Como ilustram estes 3 casos cl&#237;nicos&#44; a ONM ocorre principalmente em doentes com exposi&#231;&#227;o prolongada a altas doses de bifosfonatos EV e na presen&#231;a de fatores de risco&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Os bisfosfonatos</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar do facto da ONM poder ocorrer com qualquer tipo de bifosfonato&#44; parece que o risco com o &#225;cido zolendr&#243;nico &#233; significativamente mais elevado em compara&#231;&#227;o com os outros&#46; Bamias et al&#46; publicaram um estudo prospetivo de 17 doentes com cancro que desenvolveram ONM ap&#243;s tratamento com bifosfonatos&#44; mostrando que o risco cumulativo de desenvolver ONM aumentou ao longo do tempo de exposi&#231;&#227;o aos bifosfonatos&#44; e o risco relativo foi significativamente maior no grupo do &#225;cido zolendr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Boonyapakrn et al&#46; tamb&#233;m publicaram resultados que confirmaram o estudo anterior&#44; relatando uma conclus&#227;o adicional que o tempo m&#233;dio de indu&#231;&#227;o at&#233; &#224; exposi&#231;&#227;o &#243;ssea foi menor nos doentes que receberam &#225;cido zolendr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Estes resultados podem explicar a precocidade do desenvolvimento ONM nos nossos 2 doentes que receberam &#225;cido zolendr&#243;nico&#44; depois de 10-12 meses respetivamente&#44; em compara&#231;&#227;o com os 35 meses observados no doente que recebeu o pamidronato seguido&#44; mais tarde&#44; de ibandronato oral&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O risco de desenvolver ONM tamb&#233;m parece estar relacionado com a via de administra&#231;&#227;o&#46; Na coorte de Fleisher et al&#46; em m&#233;dia o in&#237;cio de ONM nos doentes submetidos a tratamento com bifosfonatos EV &#233; anterior ao in&#237;cio m&#233;dio da ONM nos doentes submetidos a terap&#234;utica oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Os fatores de risco</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma hist&#243;ria de remo&#231;&#227;o dent&#225;ria ou outro tipo de tratamento cir&#250;rgico&#44; assim como o uso de pr&#243;tese dent&#225;ria&#44; t&#234;m sido implicados no desenvolvimento da osteonecrose associada aos bifosfonatos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Dois dos nossos doentes tinham uma hist&#243;ria de procedimento dent&#225;rio e o outro usava uma dentadura que causou traumatismo de rebordo alveolar&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora a incid&#234;ncia seja incerta&#44; a forte associa&#231;&#227;o &#224; patologia e interven&#231;&#227;o do foro odontol&#243;gico destaca a necessidade de prestar muita aten&#231;&#227;o &#224; sa&#250;de oral neste grupo de doentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;21</span></a>&#46; A maioria das s&#233;ries mostra que a ONM ocorre principalmente ap&#243;s um procedimento cir&#250;rgico oral&#44; em cerca de 50 a 80&#37; dos doentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relativamente a essa quest&#227;o&#44; as orienta&#231;&#245;es da <span class="elsevierStyleItalic">American Society for Bone and Mineral Research</span> sugerem que os doentes medicados com bifosfonatos devem ser encorajados a manter uma boa higiene oral&#46; Sempre que poss&#237;vel&#44; o doente deve ter uma avalia&#231;&#227;o odontol&#243;gica antes e durante a totalidade do tratamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Esta <span class="elsevierStyleItalic">Task Force</span> americana tamb&#233;m recomenda que o tratamento com bifosfonatos s&#243; deve ser iniciado ap&#243;s a recupera&#231;&#227;o dos procedimentos odontol&#243;gicos e a cirurgia dento-alveolar eletiva deve ser evitada durante o tratamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outros fatores de risco descritos tamb&#233;m estiveram presentes nos 3 casos relatados&#44; tais como os cortic&#243;ides&#44; quimioterapia e radioterapia de cabe&#231;a e pesco&#231;o&#46; Devido &#224; diversidade de regimes de quimioterapia e tempo de administra&#231;&#227;o&#44; torna-se imposs&#237;vel analisar a contribui&#231;&#227;o dos v&#225;rios regimes no desenvolvimento da osteonecrose&#46; O mesmo acontece com cortic&#243;ides e radioterapia&#46; A maioria dos doentes que desenvolve osteonecrose foi tratada com um ou mais destes tratamentos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Tratamento</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O oncologista deve estar ciente da ONM induzida pelos bifosfonatos&#44; a fim de fazer um diagn&#243;stico precoce&#46; O seguimento adicional deve ser realizado por um especialista em patologia ondontol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento de osteonecrose nos doentes que receberam bifosfonatos &#233; essencialmente preventivo&#46; Quando a ONM se desenvolve os sintomas devem ser tratados e a dor controlada com analgesia adequada&#46; Se houver evid&#234;ncia de infe&#231;&#227;o o tratamento deve incluir antibi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;22&#12287;24</span></a>&#46; Quando a infe&#231;&#227;o e a exposi&#231;&#227;o &#243;ssea persistem o tratamento cir&#250;rgico deve ser considerado caso a caso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alguns especialistas sugerem a suspens&#227;o da administra&#231;&#227;o dos bifosfonatos EV em doentes oncol&#243;gicos com ONM estabelecida&#44; se a situa&#231;&#227;o cl&#237;nica o permitir&#46; No entanto&#44; n&#227;o h&#225; nenhuma evid&#234;ncia cient&#237;fica de que a descontinua&#231;&#227;o do tratamento v&#225; promover a cura do tecido &#243;sseo necr&#243;tico&#46; A decis&#227;o de descontinuar os bifosfonatos deve ser avaliada com base numa an&#225;lise risco-benef&#237;cio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19&#44;22&#12287;25</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conclus&#227;o</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ONM atinge seriamente a qualidade de vida de doentes com cancro&#44; produzindo significativa morbidade e deixando sequelas permanentes&#46; O diagn&#243;stico precoce da ONM poder&#225; reduzir ou evitar as consequ&#234;ncias da les&#227;o &#243;ssea progressiva&#46; No entanto&#44; o mais importante &#233; garantir uma abordagem preventiva e estabelecer protocolos entre oncologista e dentista para melhorar o atendimento ao doente&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Prote&#231;&#227;o de pessoas e animais</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que para esta investiga&#231;&#227;o n&#227;o se realizaram experi&#234;ncias em seres humanos e&#47;ou animais&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Confidencialidade dos dados</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publica&#231;&#227;o dos dados de pacientes e que todos os pacientes inclu&#237;dos no estudo receberam informa&#231;&#245;es suficientes e deram o seu consentimento informado por escrito para participar nesse estudo&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Direito &#224; privacidade e consentimento escrito</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que n&#227;o aparecem dados de pacientes neste artigo&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflito de interesses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
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Caso clínico
Osteonecrose da mandíbula associada aos bifosfonatos em doentes com cancro do pulmão
Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws in lung cancer patients
Inês Nevesa,⿿
Corresponding author
inesneves.porto@gmail.com

Autor para correspondência.
, António Moraisa,b, Adriana Magalhãesa
a Departamento de Pneumologia, Centro Hospitalar de São João, EPE ⿿ Porto, Porto, Portugal
b Departamento de Pneumologia, Faculdade de Medicina, Universidade do Porto, Porto, Portugal
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mas uma insuficiente irriga&#231;&#227;o sangu&#237;nea e dissemina&#231;&#227;o secund&#225;ria de microrganismos parecem estar implicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#12287;14</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ONM ocorre principalmente em doentes com exposi&#231;&#227;o prolongada a altas doses de bifosfonatos endovenosos &#40;EV&#41; e na presen&#231;a de fatores de risco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#12287;11</span></a>&#46; Nos doentes com cancro&#44; o desenvolvimento da osteonecrose associada aos bifosfonatos &#233; mais comum no mieloma m&#250;ltiplo&#44; cancro da mama&#44; pr&#243;stata e pulm&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#12287;17</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nas fases iniciais o doente pode estar assintom&#225;tico&#44; contudo&#44; posteriormente desenvolve dor importante e exposi&#231;&#227;o &#243;ssea progressiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Casos cl&#237;nicos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso 1</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Homem de 49 anos de idade&#44; com adenocarcinoma de pulm&#227;o em est&#225;dio <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&#40;M1 pulmonar&#44; cerebral e &#243;ssea&#41; diagnosticado em maio de 2010&#44; foi submetido a 2 linhas de quimioterapia&#44; radioterapia cerebral &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#44; 12 fra&#231;&#245;es&#41; e 12 tratamentos com &#225;cido zolendr&#243;nico 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg EV&#44; a cada 3 semanas&#46; Durante o curso da doen&#231;a foi prescrita corticoterapia de forma continuada&#46; O doente tinha uma hist&#243;ria de extra&#231;&#227;o dent&#225;ria com m&#225; cicatriza&#231;&#227;o&#44; 2 meses antes do in&#237;cio de tratamento com bifosfonatos&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em mar&#231;o de 2011&#44; ap&#243;s 10 meses de exposi&#231;&#227;o ao &#225;cido zolendr&#243;nico EV&#44; o doente desenvolve trismo com dor e tumefa&#231;&#227;o dos tecidos moles na mand&#237;bula direita&#46; Nessa altura&#44; estava a fazer erlotinib 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia como terap&#234;utica de terceira linha&#46; A tomografia computadorizada &#40;TC&#41; da face mostrou uma marcada modifica&#231;&#227;o da trabecula&#231;&#227;o &#243;ssea da mand&#237;bula direita e a ortopantomografia confirmou altera&#231;&#245;es compat&#237;veis com osteonecrose &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O doente foi inicialmente tratado com v&#225;rios cursos de antibi&#243;ticos e analg&#233;sicos&#44; mas por manter exposi&#231;&#227;o &#243;ssea progressiva com sangramento associado foi-lhe proposto tratamento cir&#250;rgico&#46; Em janeiro de 2012 foi submetido a cirurgia maxilo-facial&#44; 8 meses ap&#243;s a suspens&#227;o do &#225;cido zolendr&#243;nico&#46; Na avalia&#231;&#227;o a longo prazo foi confirmada uma boa recupera&#231;&#227;o&#46; O exame histopatol&#243;gico do tecido &#243;sseo n&#227;o revelou sinais de met&#225;stase&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Caso 2</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Homem de 59 anos de idade&#44; com carcinoma n&#227;o-pequenas c&#233;lulas do pulm&#227;o em est&#225;dio IV &#40;M1 &#243;ssea&#41; diagnosticado em janeiro de 2008&#44; efetuou 2 linhas de quimioterapia&#44; radioterapia tor&#225;cica &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#44; 12 fra&#231;&#245;es&#41;&#44; 35 tratamentos com pamidronato 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg EV e&#44; posteriormente&#44; &#225;cido ibandr&#243;nico por via oral 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#46; Em associa&#231;&#227;o com a quimioterapia realizou ainda pulsos de cortic&#243;ide&#46; O doente apresentava uma hist&#243;ria de uso de pr&#243;tese dent&#225;ria que condicionava traumatismo do rebordo alveolar e m&#225; higiene oral&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em novembro de 2010 iniciou queixas &#225;lgicas associadas a exposi&#231;&#227;o &#243;ssea no local do traumatismo&#46; A TC da face e a ortopantomografia confirmaram o diagn&#243;stico&#46; Nessa altura&#44; o doente estava medicado com pemetrexedo e tinha realizado 26 meses de tratamento com o pamidronato EV a cada 3 semanas&#44; seguido de 9 meses de &#225;cido ibandr&#243;nico oral di&#225;rio&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os bifosfonatos foram suspensos e foi iniciado tratamento conservador&#46; No entanto&#44; posteriormente&#44; ocorreu fratura patol&#243;gica da mand&#237;bula direita e o doente foi submetido a reconstru&#231;&#227;o cir&#250;rgica em maio de 2011 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; O exame histopatol&#243;gico n&#227;o demonstrou met&#225;stase do tecido &#243;sseo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Caso 3</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Homem de 64 anos de idade&#44; com adenocarcinoma em est&#225;dio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> &#40;M1 &#243;ssea&#41; diagnosticado em junho de 2011&#44; foi tratado com 2 linhas de quimioterapia&#44; radioterapia tor&#225;cica &#40;45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy&#44; 18 fra&#231;&#245;es&#41; e 18 tratamentos com &#225;cido zolendr&#243;nico 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg EV at&#233; junho de 2012&#46; Foi igualmente prescrita corticoterapia cr&#243;nica&#46; O doente tinha uma hist&#243;ria de extra&#231;&#227;o dent&#225;ria no decorrer do tratamento do cancro de pulm&#227;o&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante a quimioterapia de segunda linha com pemetrexedo e ap&#243;s 12 meses de tratamento com &#225;cido zolendr&#243;nico EV a cada 3 semanas&#44; o doente refere disestesia da mand&#237;bula&#46; A TC da face revelou uma irregularidade da cortical da mand&#237;bula direita e a ortopantomografia demostrou imagem compat&#237;vel com osteonecrose &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; O tratamento com os bifosfonatos foi interrompido&#44; tendo sido iniciada antibioterapia&#44; resultando em melhora cl&#237;nica e sem complica&#231;&#245;es documentadas at&#233; &#224; data&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Discuss&#227;o</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ONM associada aos bifosfonatos pode complicar o tratamento do doente com cancro e met&#225;stases &#243;sseas&#46; Como ilustram estes 3 casos cl&#237;nicos&#44; a ONM ocorre principalmente em doentes com exposi&#231;&#227;o prolongada a altas doses de bifosfonatos EV e na presen&#231;a de fatores de risco&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Os bisfosfonatos</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar do facto da ONM poder ocorrer com qualquer tipo de bifosfonato&#44; parece que o risco com o &#225;cido zolendr&#243;nico &#233; significativamente mais elevado em compara&#231;&#227;o com os outros&#46; Bamias et al&#46; publicaram um estudo prospetivo de 17 doentes com cancro que desenvolveram ONM ap&#243;s tratamento com bifosfonatos&#44; mostrando que o risco cumulativo de desenvolver ONM aumentou ao longo do tempo de exposi&#231;&#227;o aos bifosfonatos&#44; e o risco relativo foi significativamente maior no grupo do &#225;cido zolendr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Boonyapakrn et al&#46; tamb&#233;m publicaram resultados que confirmaram o estudo anterior&#44; relatando uma conclus&#227;o adicional que o tempo m&#233;dio de indu&#231;&#227;o at&#233; &#224; exposi&#231;&#227;o &#243;ssea foi menor nos doentes que receberam &#225;cido zolendr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Estes resultados podem explicar a precocidade do desenvolvimento ONM nos nossos 2 doentes que receberam &#225;cido zolendr&#243;nico&#44; depois de 10-12 meses respetivamente&#44; em compara&#231;&#227;o com os 35 meses observados no doente que recebeu o pamidronato seguido&#44; mais tarde&#44; de ibandronato oral&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O risco de desenvolver ONM tamb&#233;m parece estar relacionado com a via de administra&#231;&#227;o&#46; Na coorte de Fleisher et al&#46; em m&#233;dia o in&#237;cio de ONM nos doentes submetidos a tratamento com bifosfonatos EV &#233; anterior ao in&#237;cio m&#233;dio da ONM nos doentes submetidos a terap&#234;utica oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Os fatores de risco</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma hist&#243;ria de remo&#231;&#227;o dent&#225;ria ou outro tipo de tratamento cir&#250;rgico&#44; assim como o uso de pr&#243;tese dent&#225;ria&#44; t&#234;m sido implicados no desenvolvimento da osteonecrose associada aos bifosfonatos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Dois dos nossos doentes tinham uma hist&#243;ria de procedimento dent&#225;rio e o outro usava uma dentadura que causou traumatismo de rebordo alveolar&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora a incid&#234;ncia seja incerta&#44; a forte associa&#231;&#227;o &#224; patologia e interven&#231;&#227;o do foro odontol&#243;gico destaca a necessidade de prestar muita aten&#231;&#227;o &#224; sa&#250;de oral neste grupo de doentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;21</span></a>&#46; A maioria das s&#233;ries mostra que a ONM ocorre principalmente ap&#243;s um procedimento cir&#250;rgico oral&#44; em cerca de 50 a 80&#37; dos doentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relativamente a essa quest&#227;o&#44; as orienta&#231;&#245;es da <span class="elsevierStyleItalic">American Society for Bone and Mineral Research</span> sugerem que os doentes medicados com bifosfonatos devem ser encorajados a manter uma boa higiene oral&#46; Sempre que poss&#237;vel&#44; o doente deve ter uma avalia&#231;&#227;o odontol&#243;gica antes e durante a totalidade do tratamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Esta <span class="elsevierStyleItalic">Task Force</span> americana tamb&#233;m recomenda que o tratamento com bifosfonatos s&#243; deve ser iniciado ap&#243;s a recupera&#231;&#227;o dos procedimentos odontol&#243;gicos e a cirurgia dento-alveolar eletiva deve ser evitada durante o tratamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outros fatores de risco descritos tamb&#233;m estiveram presentes nos 3 casos relatados&#44; tais como os cortic&#243;ides&#44; quimioterapia e radioterapia de cabe&#231;a e pesco&#231;o&#46; Devido &#224; diversidade de regimes de quimioterapia e tempo de administra&#231;&#227;o&#44; torna-se imposs&#237;vel analisar a contribui&#231;&#227;o dos v&#225;rios regimes no desenvolvimento da osteonecrose&#46; O mesmo acontece com cortic&#243;ides e radioterapia&#46; A maioria dos doentes que desenvolve osteonecrose foi tratada com um ou mais destes tratamentos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Tratamento</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O oncologista deve estar ciente da ONM induzida pelos bifosfonatos&#44; a fim de fazer um diagn&#243;stico precoce&#46; O seguimento adicional deve ser realizado por um especialista em patologia ondontol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento de osteonecrose nos doentes que receberam bifosfonatos &#233; essencialmente preventivo&#46; Quando a ONM se desenvolve os sintomas devem ser tratados e a dor controlada com analgesia adequada&#46; Se houver evid&#234;ncia de infe&#231;&#227;o o tratamento deve incluir antibi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;22&#12287;24</span></a>&#46; Quando a infe&#231;&#227;o e a exposi&#231;&#227;o &#243;ssea persistem o tratamento cir&#250;rgico deve ser considerado caso a caso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alguns especialistas sugerem a suspens&#227;o da administra&#231;&#227;o dos bifosfonatos EV em doentes oncol&#243;gicos com ONM estabelecida&#44; se a situa&#231;&#227;o cl&#237;nica o permitir&#46; No entanto&#44; n&#227;o h&#225; nenhuma evid&#234;ncia cient&#237;fica de que a descontinua&#231;&#227;o do tratamento v&#225; promover a cura do tecido &#243;sseo necr&#243;tico&#46; A decis&#227;o de descontinuar os bifosfonatos deve ser avaliada com base numa an&#225;lise risco-benef&#237;cio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19&#44;22&#12287;25</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conclus&#227;o</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ONM atinge seriamente a qualidade de vida de doentes com cancro&#44; produzindo significativa morbidade e deixando sequelas permanentes&#46; O diagn&#243;stico precoce da ONM poder&#225; reduzir ou evitar as consequ&#234;ncias da les&#227;o &#243;ssea progressiva&#46; No entanto&#44; o mais importante &#233; garantir uma abordagem preventiva e estabelecer protocolos entre oncologista e dentista para melhorar o atendimento ao doente&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Prote&#231;&#227;o de pessoas e animais</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que para esta investiga&#231;&#227;o n&#227;o se realizaram experi&#234;ncias em seres humanos e&#47;ou animais&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Confidencialidade dos dados</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publica&#231;&#227;o dos dados de pacientes e que todos os pacientes inclu&#237;dos no estudo receberam informa&#231;&#245;es suficientes e deram o seu consentimento informado por escrito para participar nesse estudo&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Direito &#224; privacidade e consentimento escrito</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram que n&#227;o aparecem dados de pacientes neste artigo&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflito de interesses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
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Article information
ISSN: 08732159
Original language: Portuguese
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2024 October 104 38 142
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