Asma é uma patologia respiratória crónica caracterizada pela hiperreactividade brônquica, obstrução reversível ao fluxo aéreo e inflamação brônquica, sendo esta última considerada o seu principal fator fisiopatogénico1,2. A Organização Mundial da Saúde estima que 235 milhões de pessoas sofrem de asma em todo o mundo3.

A postura é definida como um arranjo balanceado das estruturas do corpo, sendo determinada pelo posicionamento de todos os segmentos do corpo em um dado momento4. Num alinhamento postural normal espera-se que os músculos e as articulações estejam em estado de equilíbrio e com quantidade mínima de esforço e sobrecarga5. A atitude postural do tórax insuflado pode levar a uma série de compensações na coluna vertebral e na cintura escapular e pélvica. Assim, pacientes com asma e outras doenças respiratórias crónicas tendem a desenvolver alterações na postura e no equilíbrio do corpo6⿿9.

Pacientes com asma apresentam um recrutamento excessivo dos músculos respiratórios em resposta à obstrução do fluxo aéreo, o que leva a uma hipertrofia adaptativa6,7. Esses músculos, quando colocados sob tensão, encurtam-se e perdem a flexibilidade10. No entanto, uma vez que existe uma interdependência biomecânica no sistema locomotor humano, qualquer anormalidade da caixa torácica influencia a mecânica de todo o corpo11. Neste sentido, a avaliação postural é de fundamental importância para o diagnóstico, planejamento e monitoramento dos resultados obtidos com a fisioterapia.

A obesidade é uma condição comum em adultos portadores de asma e está geralmente associada com a piora dos sintomas e o uso de corticosteroides orais12,13. Pacientes obesos portadores de asma apresentam função pulmonar reduzida e pior qualidade de vida quando comparados a indivíduos eutróficos14. Estudos de base populacional sugerem que valores elevados de gordura corporal e valores baixos de massa magra (MM) são preditores de mortalidade, independente da doença de base15. Além disso, os percentuais de massa gorda (MG) e MM apresentam correlação com a função pulmonar. Tem sido demonstrado que a perda de peso e a diminuição do índice de massa corporal (IMC) estão associados com a melhora da função pulmonar16.

A asma pode causar repercussões sistémicas devido à sua gravidade e aos efeitos do tratamento12,13. Nossa hipótese é que, em adultos com asma, as alterações na mecânica respiratória e a obesidade interferem com a postura do corpo. Acreditamos que o conhecimento do impacto das anormalidades da função pulmonar e da obesidade na postura do corpo podem ajudar a evitar danos posturais desses pacientes. Assim, nosso objetivo primário foi avaliar a correlação entre função pulmonar e postura. Como objetivo secundário investigamos a correlação entre composição corporal e postura em pacientes adultos portadores de asma.

Dos 46 pacientes com asma inicialmente recrutados, 12 foram excluídos pelos seguintes motivos: recusa em participar do estudo (3), doença restritiva associada (4), incapacidade para realizar os testes de função pulmonar (4) e morte (1).

Os dados antropométricos, composição corporal e função pulmonar são apresentados na tabela 1, enquanto os dados de avaliação postural são mostrados na tabela 2. Embora tenha havido uma ligeira discrepância entre os valores médios dos lados direito e esquerdo do corpo nas variáveis fornecidas pelo SAPO, estes valores não apresentaram diferenças estatisticamente significantes (P >0,05).

A tabela 3 descreve as correlações entre composição corporal e avaliação postural, enquanto a tabela 4 mostra as correlações entre função pulmonar e avaliação postural; nessas tabelas são apresentados apenas os dados com diferenças estatisticamente significantes. Houve correlação significante dos desvios posturais com os indicadores de obstrução brônquica, incluindo a diminuição da relação entre o volume expiratório máximo no primeiro segundo e a capacidade vital forçada (VEMS/CVF), a redução do débito expiratório máximo instantâneo (DEMI), o aumento de capacidade pulmonar total (CPT) e do volume residual (VR) e a elevação da resistência das vias aéreas (Rva). Os parâmetros de avaliação postural também apresentaram correlação significante com as medidas de força muscular respiratória.

Os principais achados do estudo foram que, em pacientes adultos com asma há uma forte associação entre os desvios da postura do corpo e as variáveis de obstrução das vias aéreas, incluindo o aprisionamento de ar e a insuflação. Além disso, tanto a força muscular respiratória quanto a composição corporal contribuem para as alterações posturais. Para o melhor do nosso conhecimento, este é o primeiro estudo a avaliar a relação entre função pulmonar, postura e composição corporal em pacientes adultos com asma.

A avaliação postural em ortostatismo tem sido cada vez mais utilizada na prática clínica, visto que a observação do alinhamento do corpo pode ser usada para planejar e monitorar os efeitos do tratamento fisioterapêutico. A fotogrametria através do SAPO tem sido utilizada para avaliar as correlações entre postura, função pulmonar e composição corporal24⿿26.

Comparado aos valores normais5, observamos uma maior anteriorização da cabeça e um aumento da lordose lombar em indivíduos asmáticos, assim como a flexão dos quadris e dos joelhos bilateralmente. Embora uma ligeira discrepância tenha sido encontrada entre os valores dos lados direito e esquerdo do corpo nas variáveis fornecidas pelo SAPO, estes valores não apresentaram diferenças estatisticamente significantes (P>0,05). Esta relativa simetria pode ser justificada pelo fato da asma afetar os pulmões de maneira difusa e também pelo fato dos pacientes com comorbidades que causam desvios posturais terem sido excluídos do atual estudo.

No que tange à composição corporal, algumas alterações posturais como o alinhamento horizontal da cabeça (AHC) e o ângulo frontal dos membros inferiores (AFMI) apresentaram correlação positiva com o índice de massa corporal (IMC) e negativa com a MG, enquanto o ângulo do joelho mostrou correlação positiva e estatisticamente significante com a MM. Provavelmente a associação entre a composição corporal e as variáveis que avaliam os desvios posturais na metade inferior do corpo foi por causa da maior distribuição de gordura corporal no quadril. Este padrão de distribuição da gordura corporal (também conhecido como «padrão ginoide») é um achado comum entre as mulheres, as quais representam a maioria da nossa amostra, e está em acordo com os estudos que mostram a maior prevalência da asma em mulheres27,28. Curiosamente, Beckett et al.27 mostraram que a asma está associada ao ganho de peso em mulheres, mas não em homens, independentemente da atividade física. Assim, pensamos que este fato pode ter influenciado os resultados do atual estudo.

Robles-Ribeiro et al.29 observaram que pacientes adultos com asma leve a grave apresentam diversas alterações posturais. Estes autores também notaram que, quanto maior a protração dos ombros, menor o DEMI. Entretanto, a presente investigação não identificou uma correlação dessas alterações com a função pulmonar.

Quando avaliamos a correlação entre as variáveis da postura e as pressões musculares máximas, observamos um predomínio nas alterações de tronco e pélvis (alinhamento vertical do tronco - direito/alinhamento vertical do tronco - esquerdo; alinhamento horizontal da pélvis - direito/alinhamento horizontal da pélvis - esquerdo; ângulo do quadril direto/ângulo do quadril esquerdo) que correlacionaram de forma negativa com a pressão inspiratória máxima (PImax) e com a pressão expiratória máxima (PEmax). Sabe-se que a fraqueza abdominal acarreta um aumento da lordose lombar em crianças, principalmente por modificação da musculatura oblíqua e transversa do abdómen30. Este grupo de músculos tem um papel importante no processo de estabilização vertebral e na expiração forçada. Dessa forma, ele interfere nas medidas da PEmax. No presente estudo também observamos este fato em adultos.

Boulay et al.31 observaram que a atitude postural do tórax insuflado acarreta uma série de compensações na coluna torácica, cinturas escapular e pélvica, visto que o diafragma encontra-se retificado e encurtado. Como o diafragma tem ligações diretas com a fáscia endotorácica, a insuflação torácica poderia resultar num aumento da cifose torácica. Não podemos afirmar que houve aumento da cifose torácica em nosso estudo, visto que o software de avaliação postural utilizado no presente estudo não avalia esta variável. No entanto, podemos afirmar que as ligações diafragmáticas com outros músculos do tronco, como o iliopsoas, tranverso do abdómen e quadrado lombar podem acarretar anteversão pélvica e aumento da lordose lombar, as quais foram observadas em nossos pacientes com asma e que também correlacionaram com os volumes pulmonares11. Ao avaliar os volumes pulmonares estáticos e a Rva em pacientes com asma, o fenómeno mais marcante é o aprisionamento de ar, que é a consequência de um esvaziamento alveolar retardado. A CPT pode também estar aumentada devido à perda do recolhimento elástico. Outro mecanismo responsável pelo aumento da CPT é o encurtamento do tempo expiratório em pacientes com asma, de modo que a inspiração começa antes de terminada completamente a eliminação de ar nos pulmões. Esses achados podem explicar as correlações significantes da CPT e da Rva com as modificações do alinhamento vertical do tronco observadas em nosso estudo.

Diferentemente de Boulay et al.31, não encontramos correlação entre o desalinhamento pélvico e os volumes pulmonares. Porém, observamos correlação negativa do desalinhamento pélvico com a força muscular e o peak flow, onde os valores foram maiores no lado direito do corpo para todas as variáveis. Nossa hipótese é a presença de uma diferença na extensão da lesão do parênquima pulmonar. Uma maior destruição alveolar, em um dos pulmões, resulta em maior aprisionamento de ar e, consequentemente, uma retificação e encurtamento do músculo do diafragma, intercostais e abdominais do mesmo lado do corpo. Essas alterações unilaterais podem causar um desequilíbrio na cadeia muscular e resultar em desnivelamento pélvico.

O aumento da DLco tem sido descrito em pacientes com asma, incluindo aqueles que têm patologia estável32,33. Diversos mecanismos foram propostos como possíveis explicações para estas anormalidades, incluindo a perfusão aumentada dos ápices pulmonares devido a uma elevação da pressão arterial pulmonar ou a uma pressão pleural mais negativa como consequência do estreitamento brônquico32. No estudo atual não foi encontrada nenhuma correlação entre DLco, composição corporal ou alterações posturais.

ÿ importante uma análise crítica dos resultados e suas limitações. A força muscular respiratória e periférica e a composição corporal são afetadas pelo uso de esteroides orais, os quais são frequentemente prescritos para pacientes com asma. Portanto, o uso deste medicamento pode ser um fator de confusão. Devido à ausência de um grupo controle, não se pode afirmar qual o grau de interferência do corticosteroide na amostra avaliada. Além disso, nosso trabalho é um estudo transversal. Ele apenas indica associações e não permite o estabelecimento de relações entre causa e efeito. No entanto, devido ao fato de que há poucos estudos publicados sobre a postura do corpo neste grupo de pacientes, acreditamos que os resultados trazem uma importante contribuição para o campo.

Em conclusão, nosso estudo mostra que pacientes adultos com asma apresentam alterações específicas na postura, como um aumento da cifose torácica e da lordose lombar. Estas alterações posturais correlacionam-se com a função pulmonar e com a composição corporal. A avaliação postural pode fornecer uma melhor abordagem para os programas de reabilitação pulmonar nestes pacientes.

Vívian Pinto Almeida, Fernando Silva Guimarães, Sara Lucia Silveira Menezes, Thiago Thomaz Mafort e Agnaldo José Lopes contribuiram para a concepção e projeto, revisão do artigo e aprovação final da versão do manuscrito. Vanessa Joaquim Ribeiro Moço realizou a análise e a interpretação dos dados, revisão do artigo e aprovação final da versão do manuscrito.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.