As doenças pulmonares intersticiais (DPI), também conhecidas como doenças pulmonares parenquimatosas difusas, constituem um grupo heterogéneo de doenças pulmonares com diferentes etiopatogenias, tratamento e prognóstico. Apesar de alguns dados sugerirem um aumento da prevalência e incidência das DPI nas últimas décadas, não existe qualquer estudo longitudinal de base populacional que avalie a evolução temporal dos subgrupos de DPI1.

Após a avaliação dos sinais e sintomas, das provas de função pulmonar e dos métodos de imagiologia torácica, métodos diretos mais invasivos como o lavado broncoalveolar (LBA), biópsia transbrônquica e/ou biópsia pulmonar cirúrgica são geralmente necessários para confirmar o diagnóstico2. O LBA é um método recomendado pela European Respiratory Society (ERS) e pela American Thoracic Society (ATS) para a avaliação diagnóstica dos doentes com DPI2. O LBA é útil no diagnóstico de DPI menos frequentes (por exemplo, patologias ocupacionais, doenças pulmonares eosinofílicas, histiocitose de células de Langerhans) e um importante meio auxiliar para o diagnóstico das principais DPI (por exemplo, sarcoidose, pneumonite de hipersensibilidade, fibrose pulmonar idiopática) na ausência de biópsia pulmonar. Na realidade, associando o tipo de padrão inflamatório encontrado no LBA com as manifestações clínicas e radiológicas, pode evitar-se a necessidade de biópsia e seus riscos inerentes3. Embora o LBA constitua uma técnica minimamente invasiva, com um risco diminuto para os doentes quando corretamente realizada, a adesão a este procedimento é um problema comum. Além disso, o LBA não é recomendado nem para programas de rastreio nem para a avaliação de exposições e follow-up, sendo mesmo contraindicado nalguns doentes3–6.

O esputo induzido (EI) pela inalação de solução hipertónica tem sido sugerido como uma alternativa ao LBA nalguns casos. É um método seguro, não-invasivo e reprodutível para a recolha de células e mediadores solúveis das vias aéreas7. Na última década, o EI foi reconhecido como um método muito útil na investigação e na prática clínica, fornecendo informação adicional para o diagnóstico, monitorização e previsão da resposta ao tratamento, particularmente nas doenças obstrutivas crónicas como a asma e a DPOC8–11. Existem algumas publicações sobre o uso do EI nas DPI3,5,12,13. Contudo, a sua segurança e utilidade nestas doenças é ainda incerta e controversa, sobretudo na sua capacidade de recolher amostras representativas dos eventos imunológicos e inflamatórios nas vias mais distais.

O objetivo primário deste estudo foi avaliar a segurança e a exequibilidade do EI e comparar os resultados obtidos com os valores de referência em doentes com DPI. Num subgrupo de doentes com alveolite linfocítica, comparamos o padrão celular do EI com o obtido no LBA.

Foram avaliados 20 indivíduos (média de idade 49,4±16,4 anos, 70% do sexo masculino) com DPI, 7 (35%) com sarcoidose, 8 (40%) com pneumonite de hipersensibilidade e um doente (5%) cada com fibrose pulmonar idiopática, pneumonia organizativa criptogénica, bronquiolite respiratória associada com DPI, síndrome de Churg-Strauss e silicose.

Foi obtida uma amostra de esputo adequada para o processamento em 15 (75%) dos doentes, com uma mediana de tempo de indução de 26,0 (21,0-33,5) minutos e uma variação do PEF após a indução de -5,9% (-8,9-0,0). Numa amostra não foi possível realizar a contagem celular devido a alterações morfológicas das células. Em 3 doentes não foi possível obter uma amostra de esputo adequada para o processamento (2 doentes com sarcoidose, um com pneumonite de hipersensibilidade) e um doente com sarcoidose não conseguiu produzir qualquer esputo após 45min de indução. A indução foi interrompida num doente devido a uma queda de 48% do PEF após 5min de indução.

A análise das amostras de esputo satisfatórias revelou uma viabilidade celular de 55,0% (50,0-63,0), com uma contagem celular total de 5,2 (2,6-12,5)x105/ml e uma predominância de neutrófilos (fig. 1). As contagens celulares totais e diferenciais no EI e no LBA são apresentadas na tabela 1. Com a exceção dos eosinófilos, todas as contagens celulares são diferentes entre as 2 amostras (p<0,05). Quando comparados com os valores de referência do EI18, as nossas amostras apresentam contagem total de células (média de 1,8x106 cels/g vs. 2,4x106 cels/g) de neutrófilos (média 47,4%, esperado 36,7%) semelhantes, e um aumento da percentagem de linfócitos (média 3,2%, esperado 0,5%) e eosinófilos (média 1,4%, esperado 0,0%). De igual forma, comparando as nossas amostras de LBA com os valores de referência19 verificámos um aumento da percentagem de linfócitos (33,7 vs. < 15,0%) e eosinófilos (3,8 vs. < 0,5%) e ainda uma maior percentagem de neutrófilos (6,9 vs. < 3,0%).

Figura 1.

Esfregaço de citocentrifuga de uma amostra de esputo induzido demonstrando numerosos polimorfonucleares neutrófilos (coloração de May-Grünwald Giemsa, ampliação de 400 x).

(0.14MB).

Não foram encontradas correlações significativas entre as contagens celulares totais e diferenciais no esputo e LBA, com a exceção da percentagem de neutrófilos nos casos de pneumonite de hipersensibilidade (rs=0,9; p=0,05).

Na tabela 2 são apresentados os resultados da análise do EI em 2 subgrupos de doentes com alveolite linfocítica: sarcoidose e pneumonite de hipersensibilidade. Nestas patologias verificaram-se contagens celulares totais semelhantes (9,6 vs. 10,8x105/ml) e um aumento do número de linfócitos (4,4 vs. 3,9%). No entanto, nos resultados do EI foi detetado um aumento significativo da contagem de neutrófilos nas amostras de doentes com pneumonite de hipersensibilidade (65,4 vs. 10,6%; p<0,05) e um padrão semelhante foi observado nas amostras de LBA (9,2 vs. 2,8%; p<0,05).

Neste estudo pretendemos avaliar a segurança e a exequibilidade do EI em DPI e comparar os perfis celulares obtidos com os do LBA em doentes recém-diagnosticados. Obtivemos amostras de esputo satisfatórias, permitindo o cálculo das contagens celulares diferenciais, em 15 doentes, e o procedimento foi bem tolerado (apenas um doente apresentou uma descida significativa do DEMI durante a indução).

Apesar de as contagens celulares totais e diferenciais das amostras de EI e LBA serem diferentes, confirmando que estes métodos recolhem amostras de compartimentos anatomicamente distintos (as vias aéreas centrais e as vias aéreas mais periféricas, respetivamente), os resultados deste estudo demonstram que, comparativamente com os valores de referência, se verifica um aumento do número de linfócitos e eosinófilos em ambos os métodos18,19. No subgrupo de doentes com pneumonite de hipersensibilidade a percentagem de neutrófilos no EI correlaciona-se significativamente com a do LBA. Adicionalmente, nestes doentes o número de neutrófilos no EI e no LBA encontra-se aumentado em comparação com os doentes com sarcoidose (tabela 2), outra patologia caracterizada pela presença de alveolite linfocítica.

Apesar de estar documentada a presença de hiperreatividade brônquica em doentes com DPI20 e de a inalação de soluções salinas hipertónicas poder induzir broncoconstrição e tosse21, neste estudo a indução do esputo revelou-se segura, corroborando os resultados de alguns estudos anteriores3,5. Apenas um doente apresentou broncoconstrição durante a indução (um doente de 63 anos, com suspeita de pneumonite de hipersensibilidade, enfisema pulmonar e um ligeiro aumento dos eosinófilos – 1,2% – no LBA).

Nesta série obtivemos uma amostra satisfatória em 15 (75%) dos sujeitos. Sobiecka et al.3 publicaram uma percentagem de sucesso global de 56% (33/59 em doentes com DPI), realçando, no entanto, um sucesso diferente entre patologias (7/7 nos doentes com fibrose pulmonar idiopática, 11/16 nas pneumonites de hipersensibilidade e 15/36 na sarcoidose). Estes resultados contrastam com os dados apresentados por D’Ippolito et al. que referem uma percentagem de sucesso de 100% na sarcoidose12 e pneumonite de hipersensibilidade13. Apesar destas publicações anteriores, no melhor do nosso conhecimento, não existe qualquer estudo anterior visando avaliar especificamente a segurança, exequibilidade e efeitos funcionais da indução de esputo nas DPI6. A análise das amostras obtidas revelou uma viabilidade celular ligeiramente inferior à encontrada em doentes saudáveis (55 vs. 72%), embora se mantenha dentro de limites aceitáveis22.

Com a exceção das contagens de eosinófilos, as contagens celulares totais e diferenciais foram diferentes entre o EI e o LBA, sugerindo que os métodos recolhem material de diferentes compartimentos pulmonares. Fireman et al.23 demonstraram através da realização de LBA segmentares a diferentes profundidades de via aérea, que a proporção de neutrófilos diminuí das vias aéreas centrais (20-30%) para as periféricas (< 2%), existindo um aumento da proporção de macrófagos, suportando a teoria de que o EI provém das vias aéreas centrais (rica em neutrófilos) e o LBA das vias aéreas mais distais e espaços alveolares. Em concordância com esta teoria e com outros estudos anteriores3,5,12,14,15, neste estudo encontramos uma percentagem significativamente superior de neutrófilos e inferior de macrófagos no EI em relação ao BAL. Tal como nos estudos de D’Ippolito et al.12,13, não encontramos correlações significativas entre a percentagem de linfócitos recuperadas com os 2 métodos. No entanto, se compararmos os resultados do EI com os valores de referência18, encontramos uma contagem celular total semelhante mas uma percentagem de linfócitos aumentada. A imunofenotipagem dos linfócitos no EI tem sido sugerida como um método auxiliar adicional útil para o diagnóstico e monitorização nas doenças pulmonares inflamatórias, como a sarcoidose. Fireman et al. referiram que um rácio CD4/CD8 > 2,5 no esputo apresenta um valor preditivo positivo de 82% para a distinção da sarcoidose de outras DPI não-granulomatosas. Moodley et al.14 e Sobiecka et al.3 relataram uma correlação significativa da relação CD4+/CD8+ no EI e LBA em doentes com sarcoidose, apesar de não existirem correlações significativas entre as contagens celulares diferenciais entre os 2 métodos. No nosso estudo também realizámos a análise por citometria de fluxo dos linfócitos do EI em alguns doentes com sarcoidose, e encontramos um rácio CD4+/CD8+ > 2,5 em 3 dos 4 casos avaliados (dados não apresentados).

Um achado interessante nesta pequena série foi a presença de contagens de neutrófilos superiores no EI e LBA nos casos de pneumonite de hipersensibilidade, em comparação com os de sarcoidose, existindo uma correlação significativa nestas contagens entre os 2 métodos. Este achado reflete, possivelmente, as características patológicas da pneumonite de hipersensibilidade, em que podem ser encontrados números aumentados de neutrófilos, em especial nas suas formas recorrentes24. No entanto, na nossa série, os 5 doentes incluídos apresentavam manifestações iniciais e evolução heterogéneas, sendo difícil estabelecer qualquer associação entre o aumento dos neutrófilos e o fenótipo da doença. Um doente tinha uma forma de apresentação aguda, 2 doentes uma forma sub-aguda e 2 formas crónicas. Além disso, apenas um doente apresentou um padrão de fibrose na tomografia pulmonar de alta resolução enquanto os restantes 4 apresentavam um padrão em mosaico e/ou vidro despolido. Em relação à evolução clínica, 3 doentes apresentaram regressão dos sintomas com corticoterapia e evicção do agente agressor, um doente uma forma crónica e outro teve uma deterioração progressiva, tendo falecido 2 anos após o diagnóstico.

Este estudo piloto apresenta algumas limitações que podem dificultar a generalização dos resultados. A primeira limitação deriva da heterogeneidade e pequena dimensão da amostra estudada, que dificultam a avaliação do papel do EI nas diferentes DPI, pelo que mais estudos, comparando os perfis inflamatórios encontrados no EI e LBA são necessários para esclarecer este assunto. No entanto, esta amostra permitiu-nos avaliar a exequibilidade e a segurança do EI nas DPI. Como segunda limitação, apontamos o facto de, apesar de termos demonstrado que o EI nas DPI é seguro e exequível, o procedimento requer bastante tempo para a realização e processamento, necessitando de suporte técnico especializado, o que limita o seu uso a centro especializados10.

A integração dos resultados do LBA com os achados clínicos, radiológicos, funcionais e anatomo-patológicos continua a constituir a metodologia «gold-standard» para a avaliação das DPI. No entanto, embora o LBA seja uma técnica minimamente invasiva, aportando um risco mínimo se executada de acordo com as normas, não pode ser efetuado em todos os doentes e é um método dispendioso e de utilização questionável no seguimento destes doentes. Neste estudo demonstramos que o EI é exequível e seguro neste grupo de doentes. Sendo um método menos dispendioso, menos invasivo e reprodutível no tempo, o EI é uma metodologia interessante para uso clínico e de investigação na abordagem das DPI22,25. Mais estudos são necessários para estabelecer qual o papel deste método promissor no diagnóstico e acompanhamento das DPI.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.