A extubação endotraqueal não programada (ENP) é uma ocorrência frequente em doentes submetidos a ventilação mecânica ou em fase de desmame ventilatório, associando-se a um aumento da morbilidade e mortalidade, devido à própria ENP ou a acidentes relacionados com a reentubação. Este trabalho propõe­se analizar a magiutude do problema numa UCI assim como determinar as variáveis com valor predictivo da necessidadc de reentubação.

Foram incluídos no estudo todos os doentes requerendo entubação endotraqueal>48 horas admitidos entre Maio 1993 e Janeiro de 1996 (n=750). As ENP classificaram-se em extubações acidentais (EA) durante mobilizações, etc. - e em autoextubações (AE) sempre que devidas à intervenção activa do doente. Foram analizados a idade, sexo, SAPS, tipo de suporte ventilatório (suporte ventilatório “total” ou desmame), diâmetro do tubo, dias de ventilação, mortalidade, causa da reentubação e nível de sedação. As modalidades de desmame foram: Pressão Assistida (PA), CPAP ou peça em T, conforrne protocolo pré-definido, e os critérios para iniciar desmame foram: 1) PMI>25cmH2O; 2) FR <35/min; 3) CV>10ml/Kg; 4) SatO2>com FiO2=0,4; 5) Temp<38,5 C; 6) Hb <8g/dL; 7) Estabilidade hemodinâmica; 8) Equilíbrio hidroelectrolítico e 9) ausência de sedação. A reentubação ocorreu quando os doentes não eliminavam secreções, em presença de instabilidade hemodinâmica e com SatO2<85% não corrigível por máscara, acidose em agravaroento ou evidência de fadiga respiratória.

Durante este período foram detectados 59 episódios de ENP (7,3%), dos quais 46 corresponderam a AE (77,9%) e 13 a EA (22, 1%). Destes, 27 (45,8%) ocorreram durante periodos de suporte ventilatório “total” e 32 (54,2%) durante o período de desmame. Foram reentubados 27 doentes (45.8%) - 36,9% (17/46) após AE e 76, 9% (10/13) após EA. Apenas 15,6% dos doentes em desmame necessitaram de rcentubação contra 81,5% nos submetidos a suporte ventilatório “total”. Nos doentes em desmame predominou a AE (91%), sendo reentubados 37,5% dos doentes em PA contra 8,3% dos submetidos a CPAP ou peça em T. A mortalidade global de todos os doentes ventilados>48 horas foi 34,4%, sendo de 13% nas AE e de 23% nas EA. As únicas variáveis com valor predictive foram os dias de ventilação e a modalidade de desmame.

Concluiu-se que a reentubação depende fundamental mente do tipo de suporte ventilatório. A probabilidade de necessitar de reentubação é maior durante o suporte ventilatório “total” do que em fase de desmame, sendo sugerido que nalguns doentes o tempo de ventilação é demasiadamente prolongado.

Para todos os que trabalham em euldados intenslvos, a escolha de um processo de desmame ventilatório que pennita conduzir à rápída extubação e à eventual alta dos doentes ventilados continua a ser um dos problemas que mais tempo e energias consome. O trabalho apresentado, partindo de uma situação que se verifica com alguma frequência (1.2) - a extubação não programada-levanta várias questões.

As primeiras são de ordem prãtica e mais imediatas. Perante um episódio de extubação não programada, quais os critérios e parâmetros que permitem condescender na reentubação dos doentes? Segundo os dados apresentados, a necessidade de reentubação depende fundamentalmente da fase de desmame, sendo que os doentes com modalidades mais autónomas-CPAP e peça em T-tem maior probabilidade de se manterem extubados (2-3).

A segunda ordem de questões deriva precisamente dos resultados apresentados. Será que o desmame ventilatório é prolongado para além do tempo necessário? Os números parecem confirmar esta afi rmação. No presente estudo, apenas 15,6% dos doentes em desmame necessitaram de reentubação, passando estc número para 8,3% nos submetidos a modalidades mais autónomas.

Um estudo anterior (4) responsabilizou o período de desmame por cerca de 40% do tempo total de ventilação. Se forem tomadas em consideração as complicações relacionadas eo custo económico destes doentes, fácilmente se conclui que são necessárias algumas mudanças nas estratégias normalmente utilizadas.

Foram publicados alguns trabalhos (5-7) que prõpoem actuações protocolizadas para o desmame e extubação dos doentes ventilados. As estratégias e protocolos utilizados permitiram reduzir o tempo de desmame e o custo económico de uma forma significativa. A forma de mudar as atitudes começa pela divulgação dos dados conhecidos, sendo no entanto imperative que os protocolos nao suplantem o julgamento clinico, servindo antes como instrumentos dinâmicos. Embora esta mudança de atitude leve necessáriamente algum tempo, talvez em breve deixemos de ouvir a frase “desmamar lentamente conforme tolerado” e passemos a ouvir “o doente está estável e cumpre parâmetres protocolizados-vamos extubá-lo!”(8).