O Staphylococcus aureus é responsável por diferentes tipos de infeções, a maioria infeções ligeiras da pele e tecidos moles, mas também é agente etiológico de formas graves de pneumonia e sépsis, associando-se a elevada morbilidade e mortalidade.1

O S. aureus meticilina-resistente (MRSA) foi inicialmente descrito no Reino Unido em 1961,2 sendo atualmente um dos principais agentes resistentes aos antibióticos a nível mundial causadores de infeções associadas aos cuidados de saúde.3 Em 2008, Portugal foi o único país Europeu cuja prevalência de MRSA foi superior a 50%.4

Durante a última década assistiu-se à emergência a nível mundial de infeções causadas por Community-associated MRSA (CA-MRSA) em indivíduos saudáveis, sem fatores de risco para Hospital-acquired MRSA (HA-MRSA), em particular em crianças e adultos jovens.5,6 Estas duas bactérias são distintas do ponto de vista epidemiológico, genotípico e fenotípico.7 O CA-MRSA foi inicialmente descrito na Austrália no início da década de 80.8 Cerca de uma década depois foi identificado nos EUA5 e, posteriormente, na Europa, Ásia e América do Sul.9

A sua prevalência exata é desconhecida. Têm sido descritos surtos na comunidade, em diferentes contextos.10 Foi detetada uma elevada prevalência deste agente em doentes com infeções da pele e tecidos moles, 11 nomeadamente, entre utilizadores de drogas por via endovenosa na América do Norte, 12,13 assim como no Reino Unido.14 Inicialmente, a maioria dos isolamentos de CA-MRSA isolados eram apenas resistentes aos antibióticos β-lactâmicos, o que estava associado à presença dos staphylococcal cassette chromosome mec (SCCmec) de menores dimensões (tipo IV e V). 15 No entanto, recentemente tem-se observado o aumento de resistência a outras classes de antibióticos.13 Este agente é também frequentemente portador do gene da leucocidina de Panton-Valentine (PVL), uma exotoxina que causa destruição leucocitária e necrose dos tecidos, associando-se a um aumento da gravidade das infeções, nomeadamente pneumonias, e da mortalidade.16

Atualmente, os clones predominantes de CA-MRSA nos EUA são o USA300 (ST8-IVa) e o USA400 (ST1-IV),17 estando sobretudo o primeiro, amplamente disseminado na comunidade e meio hospitalar,18 enquanto que na Europa e na Austrália, os clones mais relevantes são o clone Europeu (ST80-IVc)19 e o clone do Pacífico Sudoeste (ST30-IV),20 respetivamente.

As manifestações clínicas mais comuns de CA-MRSA são as infeções da pele e tecidos moles, embora estejam também descritas infeções invasivas graves, nomeadamente pneumonia.21 Num estudo de grandes dimensões realizado nos EUA, apenas 2% das infeções por CA-MRSA foram pneumonias.22

Os autores descrevem o primeiro caso documentado de infeção por CA-MRSA em Portugal, num doente com pneumonia grave necrotizante, complicada por empiema bilateral.

Um homem de 33 anos, natural da Arménia, indigente, a residir em Portugal há sete anos e com antecedentes pessoais de Hepatite B e C crónica e toxicofilia por via endovenosa apresentou-se no Serviço de Urgência Geral (SUG) referindo dor tipo pleurítica à direita nos últimos cinco dias, associada a febre não quantificada e expetoração purulenta nas duas semanas prévias.

A telerradiografia do tórax mostrou infiltrado pulmonar em ambos os lobos inferiores e derrame pleural direito.

O HIV-check foi positivo (método ELISA de 4ª geração). Admitiu-se o diagnóstico de Pneumonia adquirida na comunidade (PAC) com derrame pleural parapneumónico e o doente teve alta medicado com coamoxiclav.

Após dois dias regressou ao SUG por agravamento dos sintomas. Estava febril, taquicárdico e taquipneico, com oximetria de pulso de 95% em ar ambiente e tinha diminuição do murmúrio vesicular a nível do hemitórax direito. A gasimetria arterial revelou pressão parcial de oxigénio no sangue arterial (PaO2) de 67.3mmHg. A avaliação laboratorial mostrou elevação da proteína C-reativa (35.4mg/dL, sendo que dois dias antes era de 15.6mg/dL) e leucocitose (14.5×109/μL; neutrófilos 94%). A pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes na expetoração foi negativa (três amostras).

O doente foi internado no Serviço de Infeciologia. Associou-se à antibioterapia já descrita claritromicina e, dado o doente estar gravemente imunodeprimido (46 células T CD4 /mcL, 10.3% e carga viral>180.000 cópias/mcL), iniciou cotrimoxazol, profilaticamente. Nos dois dias seguintes houve rápida deterioração da sua situação clínica, com instalação de falência respiratória aguda e necessidade de ventilação mecânica. Foi transferido para a Unidade de Cuidados Intensivos (UCI), onde foi realizada toracocentese, que revelou empiema bilateral de grande volume.

A Tomografia Computorizada Axial do tórax mostrou consolidação do pulmão direito. No exame microbiológico do líquido pleural, lavado bronco-alveolar (BAL) e hemoculturas foi isolado MRSA. Este micro-organismo era suscetível à vancomicina, com concentração inibitória mínima (CIM) in vitro de 2μg/mL (Etest®), e resistente à ciprofloxacina, eritromicina e clindamicina; era ainda suscetível à linezolida (CIM=2μg/mL), teicoplanina (CIM<0.5μg/mL), gentamicina (CIM<0.5μg/mL) e cotrimoxazol (CIM<10μg/mL). Iniciou vancomicina em perfusão contínua, ajustada para atingir níveis séricos de 20-25mg/L. Não houve qualquer melhoria após 7 dias. Realizou ecocardiograma transesofágico que excluiu endocardite infeciosa.

A repetição dos exames microbiológicos revelou persistência de MRSA no BAL e aspirado traqueal, com o mesmo padrão de suscetibilidade. Admitiu-se a hipótese de CA-MRSA pelo que iniciou linezolida endovenosa.

Após dez dias de terapêutica EV registou-se resolução clínica completa. A caracterização molecular dos isolados foi feita por pulsed-field gel electrophoresis23, spa typing24, multilocus sequence typing25 e SCCmec typing e subtyping26,27. Foi ainda testada a presença de PVL28. O agente etiológico foi identificado como CA-MRSA pertencente ao clone epidémico USA300 (ST8-IVa, t008, PVL positivo).

O desmame ventilatório foi prolongado, tendo o doente sido submetido a traqueostomia ao 21° dia. Teve alta da UCI ao56° dia e alta hospitalar ao 179° dia.

Esta é a primeira publicação de um caso clínico de infeção por CA-MRSA identificado em Portugal, responsável por uma infeção pouco frequente, pneumonia necrotizante com empiema.

O tipo de CA-MRSA isolado pertencia ao clone epidémico USA300, amplamente disseminado nos EUA, o qual também se encontra em ambiente hospitalar, sendo o agente mais comum de infeções da pele e tecidos moles.29 Embora este clone tenha já sido igualmente identificado na Europa,9 não estão previamente descritos casos identificados em Portugal.

A maioria dos doentes infetados por CA-MRSA têm infeção concomitante ou recente por vírus influenzae e/ou exposição recente a antibióticos,30 o que não se verificou no caso do nosso doente. Não havia igualmente outros fatores de risco de infeção por HA-MRSA, nomeadamente hospitalização recente, observação em centro de cuidados de saúde ou terapêutica antibiótica recente. Contudo, tratava-se de um indivíduo indigente, com história de abuso de drogas por via endovenosa, que poderia ter tido exposição ou infeção prévia da pele e tecidos moles por CA-MRSA neste contexto. Nem todos os doentes é possível identificar fatores de risco, como aconteceu no caso presente.

A pneumonia necrotizante associada a estirpes produtoras de PVL apresenta elevada mortalidade, que pode atingir 75%.16 Numa série de 24 doentes com pneumonia a CA-MRSA, todos os doentes infetados por estirpes produtoras de PVL faleceram, em comparação com apenas 47% dos infetados por estirpes não produtoras de PVL (odds ratio de 1.56).31 Num estudo de maior dimensão, em que foram estudados 50 doentes com pneumonia causada por CA-MRSA produtor de PVL, a mortalidade global foi de 56%.32 No nosso doente, as estirpes isoladas de CA-MRSA apresentavam elevadas CIM in vitro para a vancomicina e resistência a várias outras classes de antibióticos. A deterioração clínica inicialmente registada pode ser explicada pelos elevados níveis de PVL, o que pode ocorrer em situações de terapêutica antibiótica com concentrações subinibitórias de oxacilina ou vancomicina.33 Contrariamente, mesmo concentrações subinibitórias de clindamicina ou linezolida podem levar à redução dos níveis de PVL,33 provavelmente em consequência da inibição da síntese proteica das bactérias, o que pode ajudar a explicar o seu sucesso terapêutico neste doente. Finalmente, alguns autores descreveram doentes com falência terapêutica à vancomicina, os quais melhoraram com antibioterapia em associação com linezolida e rifampicina.34 Fibalmente, existem poucas guidelines disponíveis e nenhum estudo clínico randomizado que tenha comparado estas diferentes terapêuticas antibióticas nesta situação clínica, infeções a CA-MRSA.

O isolamento de uma estirpe USA300 multirresistente num indivíduo toxicodependente é particularmente preocupante, dado o elevado risco de transmissão horizontal nesta população específica,35 criando alguma apreensão quanto à possibilidade de aumento da prevalência deste agente em infeções adquiridas na comunidade em Portugal.

Este caso clínico destaca a importância do CA-MRSA como micro-organismo potencial na PAC grave e a necessidade da sua vigilância epidemiológica ativa.

As infeções por CA-MRSA não se traduzem em sintomas ou sinais específicos. Contudo, é essencial elevada suspeita clínica entre os médicos e os laboratórios de microbiologia nas situações de isolamento de estirpes de MRSA resistentes aos β-lactâmicos em doentes com infeções da pele e tecidos moles ou pneumonia, na ausência de fatores de risco para HA-MRSA e com componente tóxico e necrotizante acentuados. Esforços com o objetivo de interromper a disseminação deste agente são viáveis, e, em último caso, podem ser bem sucedidos.36

O doente forneceu consentimento informado e por escrito para a publicação deste caso clínico. Uma cópia do mesmo está disponível para revisão pelo Editor-chefe da Revista Portuguesa de Pneumologia.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

RN escreveu o manuscrito. PF contribuiu de forma substancial pela aquisição de informação. JGP, JS, VM, CT e PP participaram na elaboração do manuscrito, interpretação dos dados e reviram o mesmo para otimização do seu conteúdo teórico. EG e FM realizaram o estudo microbiológico e também reviram o manuscrito. AT, MM e MHL executaram os estudos genéticos moleculares e fizeram contribuições substanciais para a revisão do manuscrito. JPG e PP elaboraram a versão final do mesmo para publicação. Todos os autores leram e aprovaram a sua versão final.