A doença provocada por micobactérias não tuberculosas (MNT) tem suscitado interesse crescente na literatura1, possivelmente por se verificar um aumento da incidência de infeções por MNT simultaneamente em doentes com e sem infeção por VIH2. A doença pulmonar é a forma de apresentação mais frequente das infeções por MNT3,4. Apesar dos critérios de diagnóstico e dos regimes de tratamento terem sido alvo de variadas publicações nos últimos anos1,2,5, ainda é limitada a informação relativa à resposta e evolução dos doentes com o tratamento. Os autores gostariam de reportar a sua experiência.
Foram revistos, retrospetivamente, os processos clínicos dos doentes que efetuaram tratamento dirigido a infeções pulmonares devidas a MNT durante o período de 2005 a 2011. Foram analisados os dados demográficos, fatores de risco, apresentação clínica e evolução. Todos os doentes foram avaliados mensalmente, efetuaram exames de expetoração mensais e realizaram tomografia computorizada (TC) do tórax no início e fim do tratamento.
Foram incluídos 11 doentes, 54,5% do sexo masculino, com idade média de 52 anos (19-75 anos). Quatro doentes eram fumadores, cinco tinham doença pulmonar previamente diagnosticada, quatro tinham refluxo gastro-esofágico e dois doentes eram frequentadores de Jacuzzis. Nenhum dos doentes era infetado pelo VIH. A apresentação clínica e radiológica dos doentes está descrita na tabela 1.
O isolamento microbiológico de MNT foi feito através de análise de expetoração em seis doentes e do lavado broncoalveolar em cinco.
A micobactéria mais frequentemente identificada foi M. avium complex (MAC) (54,5%). As micobacterias M. kansasii, M. peregrinum, M. scrofulaceum, M gordonae e M. fortuitum foram identificados por cada um dos restantes doentes. Seis doentes tinham exame micobacteriológico direto positivo e, desses, em 5 foi efetuado o teste de amplificação de ácidos nucleicos (TAAN) para Mycobacterium tuberculosis que foi negativo; Salvo raras exceções, um resultado negativo no TAAN numa amostra com exame direto positivo, é fortemente sugestivo de espécies de MNT, excluindo infeção pelo M. tuberculosis6. A realização dos TAAN tem impacto significativo na orientação diagnóstica dos doentes com exames diretos positivos pois previne que sejam erroneamente iniciados tratamentos dirigidos à tuberculose pulmonar enquanto não estão disponíveis os exames culturais que são determinantes. Relativamente aos 5 doentes que efetuaram TAAN, 3 aguardaram resultados do exame cultural, 1 iniciou regime terapêutico alargado para espécies de MNT e, noutro, foram testadas sondas específicas de MNT através de testes de reação em cadeia da polimerase (PCR − polymerase chain reaction). O doente com exame direto positivo que não fez TAAN iniciou tratamento dirigido para tuberculose que foi interrompido assim que os resultados culturais foram conhecidos.
Nove doentes tinham exame cultural positivo quando iniciaram tratamento e um tinha exame direto positivo com pesquisa positiva de sequências específicas de MAC por PCR. No doente que havia iniciado regime terapêutico para MNT alargado o tratamento foi ajustado quando ficaram disponíveis os resultados do exame cultural.
Todos os doentes cumpriam os critérios diagnósticos definidos pela ATS/IDSA1 quando iniciaram tratamento. Os regimes terapêuticos também foram escolhidos de acordo com as orientações referidas, incluindo para o tratamento de infeção por M. fortuitum, sendo que foram efetuados testes de sensibilidade antibiótica para esse patogénio e o tratamento selecionado em consonância.
Os doentes foram avaliados mensalmente, a melhoria clínica foi definida como melhoria ou resolução dos sintomas. O tratamento efetuado, de acordo com as orientações vigentes, teve duração de 12 meses após o primeiro exame cultural negativo, exceto em um doente tratado em 2005, que fez 8 meses de tratamento. Foram efetuadas análises mensais de expetoração, definindo-se como conversão micobacteriológica a presença de exame cultural negativo após início do tratamento, sendo o tempo de conversão micobacteriológica o decorrido entre a primeira amostra com exame cultural positivo e a primeira negativa.
Dez doentes apresentaram melhoria clinica em 3,6 meses (1-13 meses) de tratamento; o doente que não apresentou melhoria clínica foi diagnosticado com neoplasia do pulmão. Em todos os doentes se verificou conversão micobacteriológica que ocorreu num tempo médio de 2,6 (0,5-7) meses, sem evidência de recaída. Sete doentes apresentaram melhoria radiológica após 6,6 meses (4-12), três doentes não tiveram alteração na avaliação por TC torácico antes e depois do tratamento e um teve agravamento.
Cinco doentes completaram o tratamento que teve uma duração média de 14,2 (8-18) meses, sem evidência de recaída (tempo de seguimento médio de 13 meses). Um doente faleceu por patologia vascular não relacionada com a infeção por MNT e outros 5 doentes mantêm-se em tratamento.
Tivemos um pequeno número de doentes tratados por MNT mas, essa avaliação deveria ser feita através da análise e integração dos dados epidemiológicos referentes a infeções por MNT, que não estão disponíveis no nosso país. Nenhum dos nossos doentes era co-infetado pelo VIH, o baixo número de doentes pode constituir um viés nessa analise mas, estes resultados são compatíveis com um estudo retrospetivo efetuado na mesma área geográfica, que analisou a prevalência de isolamento de MNT e sua relevância clínica7; esse estudo mostrou que apesar de 20,6% dos isolamentos de MNT ser em doentes co-infetados pelo HIV, esses não se associavam à presença de doença.
Tal como descrito na maioria das séries, a espécie de MNT causadora de doença respiratória mais frequente foi o MAC. A maior prevalência masculina, a idade média dos doentes e a inespecificidade dos sintomas à apresentação também foram sobreponíveis a descrições anteriores1.
A melhoria clínica foi alcançada no período esperado (3-6 meses)1. Nenhum doente teve novos exames culturais positivos após a conversão micobacteriologica. Estudos publicados sobre genotipagem mostraram que a presença de um novo exame cultural positivo após conversão micobacteriologica e exames culturais negativos pelo menos durante 10 meses consecutivos, em doentes sob regime terapêutico triplo que inclua um macrolido, são mais frequentemente devidos a re-infeção do que a recaída8.
Nenhum doente apresentou intolerância ou toxicidade medicamentosa, apesar de todos terem feito regimes de administração diária. No entanto, deve ser salientado que a monitorização do tratamento é essencial, uma vez que este é frequentemente descontinuado devido a efeitos secundários5.
