Efectuou-se um estudo prospectivo que englobou 25 doentes submetidos a ventilação mecânica e que

vieram a falecer, com o objectivo de avaliar o valor diagnóstico dos criterios clínicos e o impacto dos testes microbiológicos na correcta determinação do diagnóstico de pneumonia associada ao ventilador (PAV). Forarn colhidas, logo após a morte, múltiplas amostras de biópsias de ambos os pulmões (16 amostras por doente), que foram submetidas a exame histológico e culturas quantitativas. O teste de referênda foi baseado na presença de pneumonia identificada histologicamente e, simultâneamente, numa cultura pulmonar positiva. A presença de infiltrados na radiografia de tórax e de dois de três critérios clínicos (leucocitose, secreções purulentas e febre)- critérios de Johanson revelaram uma sensibilidade de 69% e uma especificidade de 75%. Os valores correspondentes, quando se utilizou o “clinical pulmonary infection score” (CPIS), foram de 77% e 42%. Os resultados das amostras colhidos quer por técnicas invasivas, quer por técnicas não invasivas apresentaram valores comparáveis. Com a combinação de todas as técnicas obteve-se uma sensibilidade de 85% e uma especificidade de 50%, não se alterando estes valores apesar da terapêutica prévia com antibióticos. Quando os resultados microbiológicos foram acrescentados aos critérios clínicos, a adequação dos diagnósticos com base nos resultados microbiológicos que corrigiram os resultados clínicos falsos positivos e falsos negativos (n=5), foram contrabalançãdos por uma proporção idêntica de diagnósticos inadequados (n=6). Conclusõe5: Os critérios clínicos revelaram valores diagnósticos razoáveis, não exibindo os critérios do CPIS valores superiores aos critérios clínicos convencionais. As técnicas não-invasivas e invasivas revelaram valores diagnósticos comparáveis aos critérios clínicos. Um algoritmo orientado exclusivamente pelos resultados microbiológicos na terapêutica antibiótica não aumenta a precisão diagnóstica global e conduz ao risco de subtratamento.

A abordagem diagnóstica da P AV permanece controversa não se conseguindo ainda encontrar um algoritrno definitivo para o estabelecimento de um diagnóstico preciso. Os critérios clínicos têm sido referidos como inapropriados para o diagnóstico de PAV, apontando vários estudos para os beneficios da colheita de amostras bacteriológicas quer por métodos invasivos, como os broncoscópicos, quer não invasivos, com determinação de culturas quantitativas. Os vários estudos efectuados, têm revelado alguma controvérsia quer em relação à escolha do melhor metoda, quer à sua eficácia, sendo ainda, algumas destas técnicas, dificilmente acessíveis nalgumas instituições, não sendo também isentas de alguma morbilidade e mortalidade.

Um problema metodológico importante diz respeito à escolha e exactidão do teste de referênda utilizado nos vários estudos. Neste trabalho, foi escolhida para validação dos resultados, a presençã histológica de pneumonia associada à positividade da cultura quantitativa de tecido pulmonar, reflectindo deste modo, segundo os autores, a presença de pneumonia clinicamente sintomática.

Neste estudo, os critérios clínicos apresentaram uma sensibilidade e especificidade razoáveis, não mostrando os critérios do CPIS resultados superiores aos critérios de Johanson. Por outro Iado, a colheita de amostras utilizando quer métodos invasivos, quer não invasivos, não revelou resultados superiores aos clínicos na precisão diagnóstica, salientando-se mesmo, que, em vários casos, a colheita efectuada por estes métodos falhou o diagnóstico, que, no entanto, os critérios clínicos tinham estabelecido correctamente. Se a decisão na administração ou paragem do antibiótico fosse baseada no resultado dos critérios microbiológicos, ter-se-ia corrido o risco de vários doentes não terem sido tratados apesar do diagnóstico baseado nos critérios clínicos ter sido correcto. Oeste modo, o risco para o doente da não utilização do antibi6tico seria certamente maior do que a utilização abusiva do antibiótico.

Neste trabalho, é pois sugerido, que os parâmetros clfnicos são razoavelmente satisfatórios no diagnóstico de PAV, sendo também o critéria mais importante na orientação diagnóstica. Os autores concluem que o ponto-chave na prática clínica, é encontrar um equilíbrio entre a informação fomecida pelo raciocínio clínico e o resultado micribiológico das vias aéreas inferiores e não suspender a antibioterapia se o diagnóstico de PAV fôr clinicamente suspeito.