O sucesso do controlo da tuberculose (TB) depende de uma prevenção precoce e eficaz da transmissão do Mycobacterium tuberculosis (MT) a partir de doentes infeciosos. A esterilização da expetoração constitui um ponto cardinal para o sucesso terapêutico e baixa infeciosidade do doente, sendo usada para melhor determinar o tempo de duração do isolamento da via aérea em contexto hospitalar e de ambulatório. Nos países de maiores recursos, a documentação da conversão do exame cultural é atualmente recomendada antes do término do tratamento antibacilar1,2. Apesar da discordância entre os resultados dos exames direto e cultural (abaixo referida), o exame direto é mais rápido, simples e económico do que o cultural, sendo por isso largamente utilizado para o diagnóstico e a monitorização terapêutica em áreas de recursos mais limitados1.

Alguns estudos reportaram que o número de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) diminui rapidamente após o início da terapêutica e que 80-85% dos doentes com TB tornam-se não infeciosos cerca de 2 semanas depois3–5. Contudo, Wang et al.6 estimou que mais de 50% dos doentes com TB provavelmente mantêm-se contagiosos após 2 semanas de tratamento. Tal salienta a importância de uma monitorização regular do resultado dos exames direto e cultural de expetoração até à obtenção de 3 amostras negativas consecutivas de forma a estabelecer o tempo necessário para o isolamento respiratório e providenciar a proteção adequada dos contactos não infetados, situação já reportada previamente por Clancy7. Estudos epidemiológicos indicaram que a proporção de doentes com TB que permanecem com exames diretos de expetoração positivos após 2 meses de tratamento pode ser superior a 20% (3,3-25,3%)6–13. Outros estudos indicam que a ausência de conversão do exame direto e/ou cultural ao 2° mês de tratamento constitui um preditor de infeciosidade do doente e da falência do tratamento6,8–11,14. Portanto, a identificação dos seus fatores de risco é muito importante para as políticas de controlo da TB e alocação dos recursos de saúde pública. Muitos estudos6,13,15–18 revelaram que o género masculino, a diabetes mellitus, o tabagismo, a doença radiológica extensa, a cavitação, a carga bacilar, bem como outros fatores aumentam o risco de infeciosidade da TB. Contudo, alguns dos resultados destes estudos eram inconsistentes devido a diferenças metodológicas, como a aplicação da conversão do exame direto em detrimento do exame cultural. Em particular, de acordo com investigações prévias, pode haver uma discordância entre os resultados dos exames direto e cultural aos 2 meses, e cerca de 30% dos doentes com TB com negativação do exame cultural permanecem com exame direto positivo19–21. Tal deve-se à presença de BAAR não viáveis, colonização por micobactérias não tuberculosas, ou resultados falso-positivos19–21. Uma revisão sistemática e meta-análise recente realizada por Horne et al. concluiu que tanto o exame direto quanto o cultural têm baixa sensibilidade e especificidade para outcomes como falência terapêutica e recidiva22. Esta posição foi argumentada por alguns autores23 no que se refere a questões metodológicas, contudo, Su et al. demonstrou que o limitado valor preditivo do exame direto aos 2 meses para a conversão da cultura era devido ao significativo impacto clínico de alguns fatores, para além do estado do exame direto, como cavitação, resistência à rifampicina, e aplicação da terapêutica observada diretamente (TOD)24.

O desaparecimento de BAAR dos exames direto e cultural consiste no determinante mais amplamente aceite do tempo de isolamento e tratamento de doentes com TB, apesar de alguma precaução e juízo clínico deverem ser aplicados na interpretação dos seus resultados, sobretudo relativamente ao exame direto. O presente estudo foi elaborado de forma a determinar o tempo de conversão dos exames direto e cultural e a identificar os potenciais preditores de conversão tardia dos mesmos em doentes com TB pulmonar.

Foram analisados retrospetivamente um total de 136 doentes. A mediana de idades foi 41,0 (IIQ 18,0) anos, e 75,0% dos doentes eram do género masculino. As características sócio-demográficas e as co-morbilidados dos doentes incluídos estão representadas na tabela 1. Todos os doentes tinham TB pulmonar confirmada por exame cultural de expetoração e 118 doentes (86,8%) apresentavam simultaneamente exame direto positivo.

O tempo mediano de conversão dos exames direto e cultural foi 46 (1-343) dias e 46 (1-127) dias, respetivamente. Após 2 meses de tratamento, 25,4% (30/118) e 27,2% (37/136) dos doentes permaneciam com exame direto e cultural positivo, respetivamente. Entre os 30 doentes com conversão tardia do exame direto, 6 atingiram conversão do exame cultural aos 2 meses. Na tabela 2 estão representados alguns dados dos doentes incluídos relacionados com a TB.

Uma monitorização regular dos exames micobacteriológicos direto e cultural de expetoração durante o tratamento antibacilar permite avaliar a conversão desses exames, evento importante para o planeamento terapêutico e aconselhamento dos doentes com TB28, sobretudo nos países com incidência intermédia de TB, como Portugal29.

No presente estudo, os autores analisaram, de forma independente, os resultados dos exames direto e cultural de doentes com TB pulmonar. Os tempos medianos de conversão dos exames direto e cultural foram superiores a um mês, apesar dos respetivos intervalos serem amplos e variáveis podendo demonstrar a influência de diferentes fatores. O tabagismo ativo e a carga bacilar global (representada através da quantificação do número de BAAR e contagem de colónias) estiveram associadas a um maior tempo de conversão para ambos os exames. O género masculino esteve associado a um tempo de conversão do exame direto maior e o desemprego, o envolvimento radiológico bilateral, e a doença cavitária estiveram associados a tempo de conversão do exame cultural maior. O intervalo do tempo de conversão do exame direto foi superior ao do exame cultural, provavelmente devido à presença de bacilos não viáveis20,24.

Os resultados deste estudo revelaram uma conversão tardia dos exames direto e cultural em 25,4% e 27,2% dos doentes com TB, respetivamente. Estudos previamente realizados relataram tempos de conversão variados entre os doentes com TB, o que está relacionado com diferenças geográficas, estado inicial do exame direto, metodologias e análise estatística aplicadas6,8–16,18,24,30–32. No presente estudo, a conversão tardia do exame direto esteve independentemente associada a uma idade superior a 50 anos, ao género masculino, e a uma carga bacilar pré-tratamento elevada.

Estudos prévios demonstraram que a ausência de conversão do exame direto é mais frequente nos doentes mais idosos11,15,18,33,34, situação explicada pela maior incidência de limitações físicas, clearance ineficaz dos bacilos devido a uma resposta imunológica mais deficitária, e atraso no acesso ao diagnóstico e tratamento neste grupo de doentes. Potencialmente, algumas das suas co-morbilidades, como as que possam afetar a absorção e metabolismo de determinados fármacos antibacilares, podem também desempenhar um papel.

Os estudos relativos ao efeito do género na conversão da expetoração são contraditórios. No presente estudo, os autores verificaram que o género masculino esteve associado a conversão tardia do exame direto. Estes resultados estão de acordo com os apresentados por Rekha et al., que especulou que tal estava relacionado com a maior prevalência de hábitos alcoólicos e tabágicos nos homens18. Contudo, no presente estudo, não foi encontrado qualquer efeito do género no consumo de álcool e de tabaco (dados não apresentados).

Os doentes com cargas bacilares pré-tratamento superiores (3+/4+) negativaram menos frequentemente em comparação com os doentes com cargas bacilares inferiores (1+/2+). Estudos prévios reportaram resultados semelhantes6,8,11,35. Rieder mostrou que a conversão do exame direto aos 2 meses foi 90,9%, 77,9%, e 61,7% nos doentes com carga bacilar inicial baixa, moderada, e intensa, respetivamente8. Outros estudos também demonstraram que a positividade persistente do exame direto esteve associada a graus mais elevados de BAAR pré-tratamento reflexo de uma carga inicial de micobactérias elevada36,37.

A análise univariada mostrou que a positividade do exame cultural aos 2 meses esteve associada com o desemprego, a infeção pelo VIH, o envolvimento radiológico bilateral, a cavitação e contagem de colónias mais elevada. Contudo, a análise multivariada mostrou que só o envolvimento radiológico bilateral e as contagens de colónias mais elevadas estiveram independentemente relacionadas com esse resultado.

Nos doentes com TB desempregados, o consumo de álcool, de tabaco e a infeção pelo VIH foram mais frequentes (dados não apresentados), os quais poderiam constituir potenciais confundidores. A evidência prévia mostrou que os fumadores ativos e passivos apresentam maior risco de contrair TB ativa comparativamente com os não fumadores38–41, contudo os dados sobre a associação entre tabagismo e outros outcomes, como a conversão do exame cultural, ainda são insuficientes38–41. A análise univariada revelou que a infeção pelo VIH esteve associada com a conversão tardia do exame cultural, contudo o estado de infeção pelo VIH não constituiu um resultado significativo na análise multivariada. Tal está de acordo com alguns estudos anteriores que mostraram que o estado de infeção pelo VIH não influencia negativamente a conversão do exame cultural, na medida em que a sua positividade tem sido associada a uma carga bacilar inferior, expressa, tal como no presente estudo, por uma baixa prevalência de doença cavitária neste grupo de doentes (dados não apresentados)18,30,33,35,42.

O envolvimento radiológico bilateral e uma contagem de colónias elevada constituíram fatores de risco independentes para a conversão tardia do exame cultural, devido à elevada carga bacilar basal destes doentes. Contrariamente a outros estudos6,11,24,28, os presentes resultados não revelaram qualquer relação entre a presença de cavitação e a conversão tardia dos exames direto e cultural de expetoração, apesar da mesma estar significativamente associada a um maior tempo de conversão do exame cultural. Esta discrepância pode ter estado relacionada com diferenças metodológicas e relacionadas com as populações, o reduzido tamanho da amostra, e/ou o desenho retrospetivo do estudo.

Neste estudo, os fatores que influenciaram a conversão dos exames direto e cultural foram diferentes. Consequentemente, pode-se especular sobre a importância de avaliar separadamente cada tipo de exame micobacteriológico. Su et al. realizou uma análise prospetiva que incluiu 371 doentes com TB e mostrou que o valor preditivo do exame direto aos 2 meses na conversão do exame cultural era limitado devido à considerável influência de fatores clínicos, como exame direto inicial, cavitação, resistência à rifampicina, multirresistência, e TOD24. À semelhança, nem todos os doentes do presente estudo apresentaram simultaneamente conversão tardia dos exames direto e cultural.

O conhecimento dos fatores de risco associados a uma conversão tardia do exame cultural permite a identificação dos doentes altamente infeciosos, os quais necessitam de mais recursos médicos e maior tempo de isolamento respiratório, para além de necessitarem de uma interpretação cautelosa dos exames diretos de expetoração. Consequentemente, alguns autores22,24 advogam o uso de uma nova medida, como um biomarcador de elevada precisão e de resultado imediato, contrariamente ao exame cultural, para avaliação da resposta ao tratamento e grau de infeciosidade durante o tratamento antibacilar.

As principais limitações do presente estudo são o seu pequeno tamanho amostral, o seu desenho retrospetivo, com a consequente falta de alguns dados e avaliação subjetiva de algumas características. Os autores tentaram minimizar tais limitações através de uma revisão cuidadosa de todos os ficheiros clínicos e resultados de exames auxiliares de diagnóstico disponíveis.

Em conclusão, a conversão tardia dos exames direto e cultural de expetoração ocorreu em cerca de um terço dos doentes. A idade avançada, o género masculino, e uma carga bacilar mais elevada estiveram independentemente associados com a conversão tardia do exame direto; o envolvimento radiológico bilateral e uma contagem de colónias mais elevada estiveram independentemente associados com a conversão tardia do exame cultural. Os autores sugerem que a intensificação do tratamento e medidas adequadas de precaução de transmissão do MT devem ser especialmente aplicadas nos doentes com TB e estes fatores de risco, permitindo a optimização das medidas nacionais de controlo da TB.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.