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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O reconhecimento&#44; pela Organiza&#231;&#227;o Mundial da Sa&#250;de &#40;OMS&#41;&#44; em 1950&#44; do risco que constitu&#237;a a tuberculose bovina para a sa&#250;de p&#250;blica&#44; levou &#224; implementa&#231;&#227;o por parte dos governos de medidas de controlo que compreendiam entre outras&#44; a pasteuriza&#231;&#227;o do leite&#44; a inspec&#231;&#227;o sanit&#225;ria rigorosa das carca&#231;as nos matadouros&#44; o abate de bovinos com testes tubercul&#237;nicos positivos e a restri&#231;&#227;o da circula&#231;&#227;o animal a partir das explora&#231;&#245;es infectadas&#46; Estas medidas levaram ao controlo ou mesmo &#224; erradica&#231;&#227;o da tuberculose bovina&#46; A tuberculose devida ao <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium bovis &#40;M&#46; bovis&#41;</span> &#233;&#44; portanto&#44; uma zoonose ocupacional&#44; sendo considerados como grupos de risco as comunidades rurais&#44; os criadores e tratadores de gado&#44; trabalhadores da ind&#250;stria da carne&#44; veterin&#225;rios e funcion&#225;rios dos zool&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A infec&#231;&#227;o humana por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; bovis</span> &#233;&#44; actualmente&#44; considerada rara nos pa&#237;ses desenvolvidos&#44; sendo respons&#225;vel por cerca de 1&#37; de todos os casos de tuberculose humana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A identifica&#231;&#227;o laboratorial do complexo <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> &#40;MTC&#41; possibilita o diagn&#243;stico cl&#237;nico de Tuberculose&#46; Pertencem a este complexo&#44; entre outras&#44; as esp&#233;cies <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> e <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; bovis</span>&#46; Apesar de genotipicamente muito semelhantes&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; bovis</span> &#233; menos transmiss&#237;vel entre humanos e &#233; intrinsecamente resistente &#224; pirazinamida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Baseando-se nesta particularidade&#44; a Direc&#231;&#227;o Geral de Sa&#250;de &#40;DGS&#41; publicou recentemente a Orienta&#231;&#227;o n&#176; 13&#47;2010&#44; em que recomenda a realiza&#231;&#227;o de testes de sensibilidade aos antibi&#243;ticos &#40;TSA&#41; a todos os antibacilares de primeira linha &#40;discriminando isoniazida&#44; rifampicina&#44; estreptomicina&#44; etambutol e pirazinamida&#41; em todos os isolados do complexo <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> e posterior diferencia&#231;&#227;o de subesp&#233;cie sempre que se encontra um isolado com resist&#234;ncia &#224; pirazinamida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; &#201; de salientar que a Circular Normativa n&#176; 9&#47;DT da DGS&#44; em vigor desde o ano 2000&#44; sobre a realiza&#231;&#227;o de TSA aos antibacilares de primeira linha&#44; n&#227;o especifica os f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este antibi&#243;tico&#44; no que concerne ao diagn&#243;stico laboratorial&#44; n&#227;o se encontra no lote de antibacilares a serem primeiramente testados&#44; apesar de geralmente ser usado nos esquemas terap&#234;uticos de primeira linha<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; A execu&#231;&#227;o deste teste requer altera&#231;&#245;es na metodologia laboratorial em rela&#231;&#227;o aos restantes&#44; uma vez que este f&#225;rmaco &#233; activo apenas em ambiente &#225;cido&#46; Este teste &#233; realizado&#44; em diversos laborat&#243;rios&#44; sempre que ocorre resist&#234;ncia a pelo menos um dos restantes antibacilares de primeira linha&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As mais recentes recomenda&#231;&#245;es internacionais&#44; tanto da OMS como do Centro Europeu de Preven&#231;&#227;o e Controlo das Doen&#231;as &#40;ECDC&#41;&#44; desaconselham a inclus&#227;o deste f&#225;rmaco no lote dos antibacilares a serem testados rotineiramente&#46; Ambas as organiza&#231;&#245;es apontam para resultados pouco reprodut&#237;veis e&#44; portanto&#44; pouco fi&#225;veis&#46; A OMS destaca o seu elevado custo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tendo como base o pre&#231;o de venda &#224; Administra&#231;&#227;o Regional de Sa&#250;de do Norte dos reagentes em kit necess&#225;rios para a execu&#231;&#227;o de TSA&#44; atrav&#233;s de um sistema de culturas em meio l&#237;quido &#40;BACTEC MGIT 960&#44; Becton and Dickinson&#44; Maryland&#44; USA&#41;&#44; foram calculados os custos unit&#225;rios destas an&#225;lises&#46; O teste de sensibilidade &#224; pirazinamida custa cerca de 45&#8364;&#44; quase o triplo do valor de cada um dos restantes TSA de primeira linha&#46; Para uma avalia&#231;&#227;o do custo total de um teste seria necess&#225;rio adicionar o acr&#233;scimo do tempo dispendido&#44; bem como custos com outros reagentes e material de laborat&#243;rio diverso&#44; por exemplo&#58; meios de suspens&#227;o&#44; &#225;lcool et&#237;lico&#44; &#225;gua bidestilada&#44; pontas para micropipetas&#44; seringas&#44; agulhas&#44; etc&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tendo em conta a realiza&#231;&#227;o&#44; devido a esta Orienta&#231;&#227;o da DGS&#44; a n&#237;vel nacional&#44; de milhares de testes de sensibilidade &#224; pirazinamida por ano&#44; estar&#225; devidamente justificado&#44; o gasto acrescido de centenas de milhares de euros&#63;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para uma resposta negativa&#44; al&#233;m das recomenda&#231;&#245;es internacionais&#44; tamb&#233;m contribuem estudos que referem que o rastreio do <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; bovis&#44;</span> tendo como base a monorresist&#234;ncia &#224; pirazinamida&#44; apresenta um baixo valor preditivo positivo&#44; ou que revelam a exist&#234;ncia de estirpes de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; bovis</span> com outros padr&#245;es de resist&#234;ncia antibacilar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A Orienta&#231;&#227;o n&#176; 13&#47;2010<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>da DGS baseia-se&#44; entre outras justifica&#231;&#245;es&#44; no aumento significativo da tuberculose bovina&#44; no entanto&#44; salienta igualmente que a infec&#231;&#227;o por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; bovis</span> em seres humanos &#233;&#44; hoje em dia&#44; praticamente restrita aos grupos de risco&#46; Assim sendo&#44; seria de grande interesse a aposta em novas estrat&#233;gias de preven&#231;&#227;o&#44; tal como uma melhor comunica&#231;&#227;o entre os organismos que trabalham em sa&#250;de veterin&#225;ria e em sa&#250;de humana&#44; com o intuito da referencia&#231;&#227;o de utentes mais suscept&#237;veis de contrair a doen&#231;a&#46; O teste de sensibilidade &#224; pirazinamida executado em isolados provenientes de amostras destes utentes seria assim potencializado e melhorada a sua rela&#231;&#227;o custo&#47;benef&#237;cio&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflito de interesses</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O autor declara n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
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Vol. 18. Issue 4.
Pages 188-189 (July - August 2012)
Vol. 18. Issue 4.
Pages 188-189 (July - August 2012)
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Testes de sensibilidade à pirazinamida em todos os isolados do complexo Mycobacterium tuberculosis – uma análise crítica
Pyrazinamide susceptibility testing in all isolates of the Mycobacterium tuberculosis complex – a critical analysis
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J. Cunha
Laboratório de Micobacteriologia do Centro de Diagnóstico Pneumológico do Porto, Administração Regional de Saúde do Norte, Porto, Portugal
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O reconhecimento, pela Organização Mundial da Saúde (OMS), em 1950, do risco que constituía a tuberculose bovina para a saúde pública, levou à implementação por parte dos governos de medidas de controlo que compreendiam entre outras, a pasteurização do leite, a inspecção sanitária rigorosa das carcaças nos matadouros, o abate de bovinos com testes tuberculínicos positivos e a restrição da circulação animal a partir das explorações infectadas. Estas medidas levaram ao controlo ou mesmo à erradicação da tuberculose bovina. A tuberculose devida ao Mycobacterium bovis (M. bovis) é, portanto, uma zoonose ocupacional, sendo considerados como grupos de risco as comunidades rurais, os criadores e tratadores de gado, trabalhadores da indústria da carne, veterinários e funcionários dos zoológicos1,2.

A infecção humana por M. bovis é, actualmente, considerada rara nos países desenvolvidos, sendo responsável por cerca de 1% de todos os casos de tuberculose humana3–7.

A identificação laboratorial do complexo Mycobacterium tuberculosis (MTC) possibilita o diagnóstico clínico de Tuberculose. Pertencem a este complexo, entre outras, as espécies M. tuberculosis e M. bovis. Apesar de genotipicamente muito semelhantes, o M. bovis é menos transmissível entre humanos e é intrinsecamente resistente à pirazinamida4,8,9.

Baseando-se nesta particularidade, a Direcção Geral de Saúde (DGS) publicou recentemente a Orientação n° 13/2010, em que recomenda a realização de testes de sensibilidade aos antibióticos (TSA) a todos os antibacilares de primeira linha (discriminando isoniazida, rifampicina, estreptomicina, etambutol e pirazinamida) em todos os isolados do complexo M. tuberculosis e posterior diferenciação de subespécie sempre que se encontra um isolado com resistência à pirazinamida10. É de salientar que a Circular Normativa n° 9/DT da DGS, em vigor desde o ano 2000, sobre a realização de TSA aos antibacilares de primeira linha, não especifica os fármacos11.

Este antibiótico, no que concerne ao diagnóstico laboratorial, não se encontra no lote de antibacilares a serem primeiramente testados, apesar de geralmente ser usado nos esquemas terapêuticos de primeira linha12. A execução deste teste requer alterações na metodologia laboratorial em relação aos restantes, uma vez que este fármaco é activo apenas em ambiente ácido. Este teste é realizado, em diversos laboratórios, sempre que ocorre resistência a pelo menos um dos restantes antibacilares de primeira linha.

As mais recentes recomendações internacionais, tanto da OMS como do Centro Europeu de Prevenção e Controlo das Doenças (ECDC), desaconselham a inclusão deste fármaco no lote dos antibacilares a serem testados rotineiramente. Ambas as organizações apontam para resultados pouco reprodutíveis e, portanto, pouco fiáveis. A OMS destaca o seu elevado custo12,13.

Tendo como base o preço de venda à Administração Regional de Saúde do Norte dos reagentes em kit necessários para a execução de TSA, através de um sistema de culturas em meio líquido (BACTEC MGIT 960, Becton and Dickinson, Maryland, USA), foram calculados os custos unitários destas análises. O teste de sensibilidade à pirazinamida custa cerca de 45€, quase o triplo do valor de cada um dos restantes TSA de primeira linha. Para uma avaliação do custo total de um teste seria necessário adicionar o acréscimo do tempo dispendido, bem como custos com outros reagentes e material de laboratório diverso, por exemplo: meios de suspensão, álcool etílico, água bidestilada, pontas para micropipetas, seringas, agulhas, etc.

Tendo em conta a realização, devido a esta Orientação da DGS, a nível nacional, de milhares de testes de sensibilidade à pirazinamida por ano, estará devidamente justificado, o gasto acrescido de centenas de milhares de euros?

Para uma resposta negativa, além das recomendações internacionais, também contribuem estudos que referem que o rastreio do M. bovis, tendo como base a monorresistência à pirazinamida, apresenta um baixo valor preditivo positivo, ou que revelam a existência de estirpes de M. bovis com outros padrões de resistência antibacilar14,15.

A Orientação n° 13/2010da DGS baseia-se, entre outras justificações, no aumento significativo da tuberculose bovina, no entanto, salienta igualmente que a infecção por M. bovis em seres humanos é, hoje em dia, praticamente restrita aos grupos de risco. Assim sendo, seria de grande interesse a aposta em novas estratégias de prevenção, tal como uma melhor comunicação entre os organismos que trabalham em saúde veterinária e em saúde humana, com o intuito da referenciação de utentes mais susceptíveis de contrair a doença. O teste de sensibilidade à pirazinamida executado em isolados provenientes de amostras destes utentes seria assim potencializado e melhorada a sua relação custo/benefício.

Conflito de interesses

O autor declara não haver conflito de interesses.

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