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em muitos pa&#237;ses desenvolvidos&#44; observa-se um aumento da resist&#234;ncia aos macr&#243;lidos&#46;</p><p id="sp0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Uma vez determinada a etiologia da PAC&#44; a antibioterapia direccionada para o agente patog&#233;nico em causa pode ser iniciada&#46; No entanto&#44; at&#233; agora&#44; n&#227;o foi encontrada um biomarcador suficientemente sens&#237;vel e espec&#237;fico para orientar a terap&#234;utica inaugural&#44; devendo ser criados protocolos com essa finalidade&#46;</p><p id="sp0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Os autores do presente trabalho estudaram a relev&#226;ncia da determina&#231;&#227;o consecutiva da prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; no <span class="elsevierStyleItalic">follow-up</span> de doentes com PAC&#44; avaliando o valor preditivo da normaliza&#231;&#227;o tardia dos n&#237;veis s&#233;ricos da PCR relativamente ao risco de administra&#231;&#227;o de antibioterapia inapropriada e a um progn&#243;stico desfavor&#225;vel&#46;</p><p id="sp0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Trata-se de um estudo prospectivo multic&#234;ntrico controlado conduzido em cinco hospitais universit&#225;rios holandeses&#44; entre Junho de 2000 e Julho de 2003&#44; sobre a efic&#225;cia cl&#237;nica da institui&#231;&#227;o emp&#237;rica de terap&#234;utica antibi&#243;tica intravenosa ou oral na PAC&#46;</p><p id="sp0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A PAC foi definida pela presen&#231;a de&#44; pelo menos&#44; dois sintomas de infec&#231;&#227;o respirat&#243;ria baixa aguda antes da admiss&#227;o hospitalar e de um infiltrado pulmonar &#8220;de novo&#8221; ou em progress&#227;o na radiografia do t&#243;rax&#46; A classifica&#231;&#227;o como grave est&#225; relacionada com um <span class="elsevierStyleItalic">score</span> no &#237;ndice de gravidade PSI &#8211; Pneumonia severity index &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90 ou de acordo com a defini&#231;&#227;o da <span class="elsevierStyleItalic">American Thoracic Society</span>&#46;</p><p id="sp0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Foram exclu&#237;dos indiv&#237;duos com pneumonia intersticial&#44; fibrose qu&#237;stica&#44; coloniza&#231;&#227;o a gram negativos devido a les&#227;o estrutural do aparelho respirat&#243;rio&#44; esperan&#231;a de vida &#60; 1m&#234;s devido a patologia cr&#243;nica&#44; neutropenia grave ou infec&#231;&#227;o VIH com CD4 &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200cel&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; outra infec&#231;&#227;o que n&#227;o a pneumonia em causa&#44; necessitando de antibioterapia e doentes admitidos directamente numa unidade de cuidados intensivos&#46;</p><p id="sp0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A gravidade da pneumonia foi determinanda pelo <span class="elsevierStyleItalic">score</span> PSI &#40;Pneumonia severity index&#41; e APACHE II &#40;Acute Physiology and Chronic Health Evaluation&#41;&#46; Foram efectuadas an&#225;lises laboratoriais&#44; exames bacteriol&#243;gicos e radiografia do t&#243;rax antes da institui&#231;&#227;o da antibioterapia emp&#237;rica&#46; Os doentes foram acompanhados durante 28 dias e os n&#237;veis s&#233;ricos da PCR avaliados na admiss&#227;o e nos dias 3 e 7 do internamento&#46; O n&#237;vel da PCR foi obtido atrav&#233;s de imunoensaio monoclonal&#44; sendo o valor normal de refer&#234;ncia &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10mg&#47;l&#46;</p><p id="sp0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Os exames bacteriol&#243;gicos da expectora&#231;&#227;o e hemoculturas foram efectuados de acordo com os procedimentos usuais&#46;</p><p id="sp0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">O tratamento antibi&#243;tico adequado foi definido pela utiliza&#231;&#227;o de&#44; pelo menos&#44; um antibi&#243;tico apropriado para o agente patog&#233;nico em quest&#227;o&#44; determinando pelo antibiograma&#46;</p><p id="sp0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A fal&#234;ncia terap&#234;utica precoce foi definida pela instabilidade cl&#237;nica &#40;F&#46; resp&#46; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25c&#47;min&#59; Sat O<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37; por oximetria de pulso&#59; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55mmHg&#41;&#44; instabilidade hemodin&#226;mica&#44; altera&#231;&#227;o s&#250;bita do estado de consci&#234;ncia&#44; admiss&#227;o numa unidade de cuidados intensivos ou morte nos 3 primeiros dias ap&#243;s a admiss&#227;o&#46; A fal&#234;ncia tardia foi decretada pela deteriora&#231;&#227;o cl&#237;nica ou complica&#231;&#245;es&#44; incluindo a morte&#44; necessidade de ventila&#231;&#227;o mec&#226;nica&#44; reintrodu&#231;&#227;o de antibioterapia IV ap&#243;s institui&#231;&#227;o de antibi&#243;ticos orais&#44; readmiss&#227;o por infec&#231;&#227;o pulmonar ap&#243;s alta hospitalar ou pirexia ap&#243;s melhoria inicial no per&#237;odo de <span class="elsevierStyleItalic">follow-up</span>&#46;</p><p id="sp0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">O atraso na normaliza&#231;&#227;o da PCR foi definido por um decl&#237;nio &#60; 60&#37; nos n&#237;veis da PCR no dia 3 e &#60; 90&#37; no dia 7&#46;</p><p id="sp0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Foram englobados 289 doentes com uma idade m&#233;dia de 69&#44;7&#177;13&#44;8 anos&#46; Os <span class="elsevierStyleItalic">scores</span> dos &#237;ndices PSI e APACHE II foram respectivamente 112&#44;4&#177;25&#44;7 e 13&#44;8&#177;4&#44;6&#46; Outras patologias estavam presentes em 180 indiv&#237;duos&#58; I card&#237;aca congestiva&#44; neoplasia&#44; doen&#231;a cerebrovascular&#44; I renal cr&#243;nica&#44; doen&#231;a hep&#225;tica e doen&#231;a pulmonar obstrutiva cr&#243;nica &#40;DPOC&#41;&#46; O n&#237;vel s&#233;rico m&#233;dio da PCR na admiss&#227;o foi de 174mg&#47;l&#44; tendo sido ligeiramente inferior nos doentes submetidos a antibioterapia em ambulat&#243;rio &#40;135mg&#47;l&#41; e nos indiv&#237;duos sob corticoterapia inalat&#243;ria &#40;146mg&#47;l&#41;&#46; N&#227;o se verificou associa&#231;&#227;o entre os n&#237;veis da PCR e as caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas ou a presen&#231;a de comorbilidade&#46; Cerca de 232 &#40;80&#44;3&#37;&#41; doentes receberam um &#946;-lact&#226;mico em monoterapia como terap&#234;utica emp&#237;rica inicial e 47 &#40;16&#44;3&#37;&#41; terap&#234;utica combinada de um &#946;-lact&#226;mico com um macr&#243;lido&#46;</p><p id="sp0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Em 122 &#40;89&#44;1&#37;&#41; dos 137 doentes com etiologia confirmada&#44; a antibioterapia emp&#237;rica foi considerada adequada&#46; Um total de 20 indiv&#237;duos &#40;6&#44;9&#37;&#41; morreram durante o per&#237;odo de <span class="elsevierStyleItalic">follow-up</span> e 9 foram transferidos para uma unidade de cuidados intensivos&#46;</p><p id="sp0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">O diagn&#243;stico etiol&#243;gico foi estabelecido em 137 &#40;47&#44;4&#37;&#41; doentes&#44; sendo o <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> o mais frequente &#40;19&#37; dos casos&#41;&#46; Os valores da PCR mais elevados foram observados nos doentes infectados por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> &#40;278mg&#47;l&#41; seguido pela <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; pneumophila</span> &#40;247mg&#47;l&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span> &#40;214mg&#47;l&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> &#40;187mg&#47;l&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacteriaciae</span> &#40;129mg&#47;l&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; pneumoniae</span> &#40;115mg&#47;l&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; catarihalis</span> &#40;64mg&#47;l&#41; e <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; pneumoniae</span> &#40;49mg&#47;l&#41;&#46; Doentes infectados com agentes patog&#233;nicos m&#250;ltiplos tinham um valor m&#233;dio da PCR&#44; na admiss&#227;o&#44; de 213mg&#47;l&#46; Os doentes com etiologia desconhecida tinham uma concentra&#231;&#227;o m&#233;dia&#44; na admiss&#227;o&#44; inferior aos indiv&#237;duos com confirma&#231;&#227;o bacteriol&#243;gica &#40;140mg&#47;l <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 209mg&#47;l&#41;&#46;</p><p id="sp0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A determina&#231;&#227;o da PCR foi efectuada na admiss&#227;o em todos os indiv&#237;duos&#44; em 264 &#40;91&#44;3&#37;&#41; no dia 3 e em 210 no dia 7 do internamento&#46; O decl&#237;nio m&#233;dio da PCR foi de 38&#44;4&#37; at&#233; ao dia 3 e de 80&#44;9&#37; na primeira semana de <span class="elsevierStyleItalic">follow-up</span>&#46; Os doentes com tratamento antibi&#243;tico inapropriado tinham uma normaliza&#231;&#227;o mais lenta dos n&#237;veis da PCR&#46; O decl&#237;nio &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#37; no dia 3 e &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37; no dia 7 estava associado a um maior risco de terap&#234;utica emp&#237;rica inadequada&#46; Os doentes com atraso na normaliza&#231;&#227;o dos n&#237;veis de PCR na primeira semana apresentavam uma taxa de mortalidade superior&#44; mas tal facto n&#227;o foi estatisticamente significativo&#46;</p><p id="sp0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Doentes com atraso na normaliza&#231;&#227;o da PCR no dia 3 tinham um ligeiro aumento do risco de apresentar fal&#234;ncia terap&#234;utica precoce ou tardia&#44; 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Vol. 15. Issue 1.
Pages 129-132 (January - February 2009)
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As Nossas Leituras/Our Readings
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Utilidade da determinação consecutiva da proteína C reactiva no follow-up da pneumonia adquirida na comunidade
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A.H.W. Bruns, J.J. Oosterheert, E. Hak, A.I.M. Hoepelman
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Resumo

A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é a principal causa de morte devido a doença infecciosa no mundo ocidental, sendo responsável por um número superior a 20 hospitalizações/ano por mil habitantes.

As guidelines internacionais preconizam a antibioterapia combinada, como seja a associação de um β-lactâmico e de um macrólido no tratamento inaugural da PAC grave. Tal facto implica a utilização de cuidados de saúde oneroso e o consumo elevado de antibióticos, contribuindo, assim, para o aparecimento de resistências bacterianas.

Nos EUA, os custos do tratamento da PAC excedem os doze biliões de dólares e, em muitos países desenvolvidos, observa-se um aumento da resistência aos macrólidos.

Uma vez determinada a etiologia da PAC, a antibioterapia direccionada para o agente patogénico em causa pode ser iniciada. No entanto, até agora, não foi encontrada um biomarcador suficientemente sensível e específico para orientar a terapêutica inaugural, devendo ser criados protocolos com essa finalidade.

Os autores do presente trabalho estudaram a relevância da determinação consecutiva da proteína C reactiva (PCR) no follow-up de doentes com PAC, avaliando o valor preditivo da normalização tardia dos níveis séricos da PCR relativamente ao risco de administração de antibioterapia inapropriada e a um prognóstico desfavorável.

Trata-se de um estudo prospectivo multicêntrico controlado conduzido em cinco hospitais universitários holandeses, entre Junho de 2000 e Julho de 2003, sobre a eficácia clínica da instituição empírica de terapêutica antibiótica intravenosa ou oral na PAC.

A PAC foi definida pela presença de, pelo menos, dois sintomas de infecção respiratória baixa aguda antes da admissão hospitalar e de um infiltrado pulmonar “de novo” ou em progressão na radiografia do tórax. A classificação como grave está relacionada com um score no índice de gravidade PSI – Pneumonia severity index >90 ou de acordo com a definição da American Thoracic Society.

Foram excluídos indivíduos com pneumonia intersticial, fibrose quística, colonização a gram negativos devido a lesão estrutural do aparelho respiratório, esperança de vida < 1mês devido a patologia crónica, neutropenia grave ou infecção VIH com CD4 <200cel/mm3, outra infecção que não a pneumonia em causa, necessitando de antibioterapia e doentes admitidos directamente numa unidade de cuidados intensivos.

A gravidade da pneumonia foi determinanda pelo score PSI (Pneumonia severity index) e APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation). Foram efectuadas análises laboratoriais, exames bacteriológicos e radiografia do tórax antes da instituição da antibioterapia empírica. Os doentes foram acompanhados durante 28 dias e os níveis séricos da PCR avaliados na admissão e nos dias 3 e 7 do internamento. O nível da PCR foi obtido através de imunoensaio monoclonal, sendo o valor normal de referência <10mg/l.

Os exames bacteriológicos da expectoração e hemoculturas foram efectuados de acordo com os procedimentos usuais.

O tratamento antibiótico adequado foi definido pela utilização de, pelo menos, um antibiótico apropriado para o agente patogénico em questão, determinando pelo antibiograma.

A falência terapêutica precoce foi definida pela instabilidade clínica (F. resp. >25c/min; Sat O2 <90% por oximetria de pulso; PaO2 <55mmHg), instabilidade hemodinâmica, alteração súbita do estado de consciência, admissão numa unidade de cuidados intensivos ou morte nos 3 primeiros dias após a admissão. A falência tardia foi decretada pela deterioração clínica ou complicações, incluindo a morte, necessidade de ventilação mecânica, reintrodução de antibioterapia IV após instituição de antibióticos orais, readmissão por infecção pulmonar após alta hospitalar ou pirexia após melhoria inicial no período de follow-up.

O atraso na normalização da PCR foi definido por um declínio < 60% nos níveis da PCR no dia 3 e < 90% no dia 7.

Foram englobados 289 doentes com uma idade média de 69,7±13,8 anos. Os scores dos índices PSI e APACHE II foram respectivamente 112,4±25,7 e 13,8±4,6. Outras patologias estavam presentes em 180 indivíduos: I cardíaca congestiva, neoplasia, doença cerebrovascular, I renal crónica, doença hepática e doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC). O nível sérico médio da PCR na admissão foi de 174mg/l, tendo sido ligeiramente inferior nos doentes submetidos a antibioterapia em ambulatório (135mg/l) e nos indivíduos sob corticoterapia inalatória (146mg/l). Não se verificou associação entre os níveis da PCR e as características demográficas ou a presença de comorbilidade. Cerca de 232 (80,3%) doentes receberam um β-lactâmico em monoterapia como terapêutica empírica inicial e 47 (16,3%) terapêutica combinada de um β-lactâmico com um macrólido.

Em 122 (89,1%) dos 137 doentes com etiologia confirmada, a antibioterapia empírica foi considerada adequada. Um total de 20 indivíduos (6,9%) morreram durante o período de follow-up e 9 foram transferidos para uma unidade de cuidados intensivos.

O diagnóstico etiológico foi estabelecido em 137 (47,4%) doentes, sendo o S. pneumoniae o mais frequente (19% dos casos). Os valores da PCR mais elevados foram observados nos doentes infectados por S. pneumoniae (278mg/l) seguido pela L. pneumophila (247mg/l), H. influenzae (214mg/l), S. aureus (187mg/l), Enterobacteriaciae (129mg/l), C. pneumoniae (115mg/l), M. catarihalis (64mg/l) e M. pneumoniae (49mg/l). Doentes infectados com agentes patogénicos múltiplos tinham um valor médio da PCR, na admissão, de 213mg/l. Os doentes com etiologia desconhecida tinham uma concentração média, na admissão, inferior aos indivíduos com confirmação bacteriológica (140mg/l versus 209mg/l).

A determinação da PCR foi efectuada na admissão em todos os indivíduos, em 264 (91,3%) no dia 3 e em 210 no dia 7 do internamento. O declínio médio da PCR foi de 38,4% até ao dia 3 e de 80,9% na primeira semana de follow-up. Os doentes com tratamento antibiótico inapropriado tinham uma normalização mais lenta dos níveis da PCR. O declínio <60% no dia 3 e <90% no dia 7 estava associado a um maior risco de terapêutica empírica inadequada. Os doentes com atraso na normalização dos níveis de PCR na primeira semana apresentavam uma taxa de mortalidade superior, mas tal facto não foi estatisticamente significativo.

Doentes com atraso na normalização da PCR no dia 3 tinham um ligeiro aumento do risco de apresentar falência terapêutica precoce ou tardia, mas tal facto não foi estatisticamente significativo.

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