A Pneumonia é uma das principais causas de hospitalização e mortalidade em Portugal. Em 2008 foram internados nos hospitais portugueses 50.890 doentes tendo como diagnóstico principal pneumonia, o que representa um aumento de 18,9% em relação a 2003. Estes doentes foram responsáveis por mais de 350.000 dias de internamento. A taxa de mortalidade padronizada para pneumonia é de 27,8/100.000 habitantes, sendo que, entre 2002 e 2006 a mortalidade por pneumonia aumentou 29,1%1,2.

Diversas sociedades científicas têm apresentado recomendações para a abordagem diagnóstica e terapêutica dos três grupos distintos de Pneumonia (PAC, PACS e PN) como factores críticos de sobrevivência.

A PAC é definida como a apresentação de sinais, sintomas e alterações radiológicas de pneumonia num doente que vem da comunidade e que desenvolve este quadro normalmente até 48h após a admissão no hospital3. A PN é a pneumonia que ocorre 48h após o internamento e que não estava em incubação na altura da admissão4. Mais recentemente a PACS foi reconhecida como uma entidade distinta de infecções respiratórias, apresentando um conjunto de características que a permitem individualizar da PAC e da PN. A PACS é definida como uma pneumonia que ocorre em qualquer doente que tenha estado internado pelo menos durante 2 dias num hospital de agudos nos 90 dias precedentes, resida em instituição de cuidados prolongados, tenha sido submetido a quimioterapia, terapêutica antibiótica endovenosa, tratamento de feridas ou visita a centro de hemodiálise nos 30 dias precedentes ou que conviva com um indivíduo infectado com microrganismos multirresistentes4,5.

Em Portugal há uma escassez de dados epidemiológicos, clínicos e microbiológicos que permitam caracterizar a PACS existindo dúvidas quanto à melhor forma de abordagem.

Este estudo tem por objectivo comparar as características epidemiológicas, clínicas, radiológicas e microbiológicas de PAC e PACS bem como a abordagem terapêutica até agora seguida para estas duas entidades.

Os autores apresentam uma análise retrospectiva dos processos clínicos relativos aos doentes internados no Serviço de Pneumologia do CHC, durante o período de 1 ano (Novembro de 2007 a Outubro de 2008) com o diagnóstico de PACS e PAC. A PACS e PAC foram definidas com base no documento de consenso sobre Pneumonia Nosocomial da Sociedade Portuguesa de Pneumologia e Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos4.

Para caracterização dos doentes foram colhidos os dados relativos à idade, sexo, grau de dependência (com base na incapacidade do doente fazer as suas actividades de vida diária sem ajuda, quer devido a limitações físicas, funcionais ou cognitivas), co-morbilidades (definidas pelo Score de Charlson), gravidade da doença definida pela pontuação obtida no índice de gravidade de PSI, características radiológicas, agente etiológico identificado; antibioterapia empírica e necessidade do seu ajuste, complicações, duração do internamento e evolução.

Para o estudo estatístico foi usado o programa SPSS 17.0.

Foram incluídos 197 doentes, 144 (73%) com o diagnóstico de PAC e 53 (27%) de PACS; Aqueles com PAC apresentavam uma média de idades de 69,5 anos e os com PACS de 77,6 anos (p=0.000 t-test- Figura 1). Os doentes com PACS apresentaram maior grau de dependência (70% vs 25%, p<0.05 Chi-Square test), maior índice de co-morbilidades (5,3 vs 4.4, p=0.067 Chi-Square test), sendo a patologia cardiovascular e a neurológica as mais prevalentes, bem como um score de gravidade mais elevado (PSI IV/V: 79% vs 62%, p<0,05 Chi-square test) e um envolvimento radiológico mais extenso (multifocal: 59% vs 36%, p<0,05 Chi-Square test; bilateral: 34% vs 28%, p=0.456 Chi-Square test). A identificação do agente infeccioso foi realizado em hemoculturas e/ou expectoração e/ou através das secreções brônquicas (aspiração ou broncofibroscopia). A investigação etiológica com pelo menos um exame microbiológico foi feita em 70% dos doentes com PAC e em 72% com PACS (p=0,941 Chi-Square test), sendo que, em apenas 53% do total dos casos foram feitas hemoculturas.

Figura 1.

Distribuição etária.

(0.08MB).

O gérmen mais frequentemente isolado na PACS foi o Staphylococcus aureus meticilino-resistente (SAMR) em 8 doentes, (15%) e na PAC o Streptococcus pneumoniae (5 doentes, 3.5%). O isolamento do SAMR nos casos de PACS corresponde à identificação de 4 em hemoculturas e 4 na expectoração (Tabela 1 e Tabela 2).

As escolhas da antibioterapia empírica nos dois grupos foram semelhantes, sendo a Levofloxacina e a associação de Amoxicilina/Ác. clavulânico e Azitromicina as mais usadas. A mudança de antibiótico ocorreu em 36% dos doentes com PACS e em 8% com PAC (p<0.05, Chi-Square test). Esta mudança ocorreu de forma empírica (por ausência de melhoria ou por agravamento clínico) ou baseada no antibiograma. Na PACS registou-se um número ligeiramente superior de complicações (98% vs 93%, p=0.878 Chi-Square test- Tabela 3), maior tempo de duração do internamento (12,5 vs 9,7 d, p=0.013 t-test- Figura 2) e maior taxa de mortalidade (18% vs 6%, p=0.020 Chi-Square test).

Figura 2.

Tempo de internamento.

(0.06MB).

Apesar da pequena amostra deste estudo, os resultados obtidos confirmam a ideia de que a PACS deve ser considerada uma entidade diferente da PAC. Observámos que surge em doentes mais idosos e debilitados, tendo em conta o grau de dependência e as comorbilidades presentes. Estes doentes apresentam um quadro clínico de maior gravidade (PSI mais elevado) e com envolvimento radiológico mais extenso uma vez que estamos a tratar doentes mais débeis e com alterações da imunidade quer devido à idade quer às patologias associadas. A abordagem diagnóstica foi semelhante, tendo sido realizadas hemoculturas em apenas 53% dos doentes, sendo esta percentagem muito aquém do que é recomendado. Embora tenhamos um número reduzido de isolamentos no estudo microbiológico, verificámos que os microorganismos isolados na PACS são mais resistentes e mais parecidos com os da PN, apesar de só termos identificado SAMR e não bacilos gram-negativos, como as Enterobacteriaceae, frequentemente encontradas na PN, o que inevitavelmente vai limitar as nossas conclusões. A abordagem terapêutica empírica mais frequentemente efectuada é feita considerando os microorganismos da comunidade e isto pode explicar a elevada necessidade de mudança da antibioterapia empírica na PACS (> 1/3). A necessidade de ajuste da antibioterapia e a presença de microorganismos multirresistentes pode justificar-se quer pela exposição prévia a antibióticos e a ambientes com microorganismos resistentes, quer pela deficiente adaptação terapêutica à epidemiologia desta forma distinta de infecção. Apesar de muitos dos isolamentos de bactérias multirresistentes terem sido feitos em cultura de secreções brônquicas/expectoração, tratavam-se em todos os casos de amostras qualitativamente aceitáveis.

Este estudo mostra ainda que quando comparada com a PAC, a PACS apresentou maior número de complicações, internamentos mais prolongados, maior mortalidade e inevitavelmente maiores custos, sendo que os principais factores que se associam a estas diferenças são o terreno mais susceptível do doente, a idade mais avançada e os gérmenes multirresistentes envolvidos. O facto de não ter sido efectuada uma terapêutica empírica adequada às bactérias, que foram posteriormente isoladas, pode contribuir grandemente para estes resultados.

Apesar de se tratar de um estudo retrospectivo e com pequeno número de doentes, este trabalho vem reforçar a ideia que a PACS e a PAC são de facto entidades distintas, necessitando de uma abordagem diagnóstica e terapêutica diferente4,5. Acumulam-se evidências de que a PACS não pode ser reconhecida como o modelo tradicional de infecções que se adquirem na “comunidade”, uma vez que nestas infecções a bacteriologia se assemelha à do meio hospitalar6,7. Uma eficaz antibioterapia empírica não poderá incluir apenas agentes da comunidade, mas alargar o espectro a agentes nosocomiais8. As recomendações da American Thoracic Society/Infectious Disease Society of America (ATS/IDSA) já defendem isto mesmo, os doentes com PACS devem ser tratados de forma semelhante aos doentes com PN e por isso de forma distinta da PAC9. Em Portugal esta postura ainda não é claramente defendida e por isso mais trabalhos devem ser efectuados para melhor caracterizar a realidade epidemiológica nacional.

Os autores declaram não haver conflito de interesse.