O cancro do pulmão é a principal causa de mortalidade por cancro a nível mundial1. ÿ a quarta neoplasia mais comum em Portugal com uma incidência estimada de 41,9 por 100.000 habitantes no sexo masculino e 8,5 por 100.000 habitantes no sexo feminino, sendo a segunda causa de morte por cancro, com uma taxa de mortalidade de 41,8 e 7,8 por 100.000 pessoas/ano no sexo masculino e feminino, respetivamente2. A elevada incidência, mortalidade e custos socioeconómicos determinam a necessidade de um esforço suplementar na prevenção, no diagnóstico rápido e no correto estadiamento da doença.

A radiografia de tórax é, frequentemente, o primeiro exame realizado para avaliar uma lesão pulmonar suspeita. No entanto, a tomografia computorizada (TC) do tórax e abdómen superior com contraste é crucial ao permitir uma avaliação anatómica das estruturas torácicas, detetando a localização exata e extensão da doença. Recentemente, a tomografia de emissão de positrões (PET) tornou-se, progressivamente, mais relevante no diagnóstico e estadiamento da neoplasia do pulmão3. A PET e a PET-TC fornecem informações anatómicas e metabólicas da lesão primária pulmonar, dos gânglios mediastínicos e de metastização à distância. Embora estes exames sejam informativos e orientadores, o diagnóstico definitivo é obtido unicamente por histologia ou citologia.

A broncoscopia flexível com as suas técnicas subsidiárias (biópsia, escovado e lavado) tem uma elevada rentabilidade diagnóstica nos tumores endoluminais centrais em comparação com as lesões periféricas, e a punção aspirativa transtorácica guiada por TC (PATT-TC) tem uma maior sensibilidade quando a lesão se localiza na periferia pulmonar4. Nos tumores centrais e extraluminais (paratraqueais e parabrônquicos) estes exames possuem limitações, sendo a punção aspirativa transbrônquica (TBNA) uma opção válida. Na prática clínica, este procedimento é subutilizado devido ao risco de complicações, elevado custo das agulhas de punção e sensibilidade diagnóstica variável, que na TBNA não ecoguiada é dependente do executante5. A capacidade de utilizar a TBNA simultaneamente para diagnóstico e estadiamento tornou-a um instrumento apelativo para o pneumologista. De modo a melhorar a sensibilidade e diminuir o risco de complicações, foram desenvolvidos esforços tecnológicos para realizar o procedimento em tempo real e a TBNA guiada por ecoendoscopia brônquica (EBUS) emergiu como um importante exame minimamente invasivo para o estadiamento e diagnóstico do cancro do pulmão. O procedimento teve início em centros de excelência e tornou-se de imediato evidente a sua eficácia e segurança no estadiamento ganglionar mediastínico. As normas de orientação clínica atuais recomendam a EBUS-TBNA como uma das opções para o estadiamento mediastínico minimamente invasivo e diagnóstico de cancro do pulmão6⿿9. Inicialmente foi reportado que a realização de 10 exames era suficiente para adquirir competência na realização de EBUS-TBNA10, mas trabalhos subsequentes sugerem que a curva de aprendizagem é mais longa e que broncologistas experientes têm diferentes capacidades e rapidez de aprendizagem11.

O objetivo deste estudo foi avaliar o nosso desempenho na realização de EBUS-TBNA em termos de sensibilidade diagnóstica, segurança e curva de aprendizagem no diagnóstico de nódulos ou massas pulmonares e no estadiamento ganglionar mediastínico.

Foram referenciados para a realização de EBUS-TBNA na nossa instituição 206 doentes, tendo 187 sido submetidos ao procedimento para o diagnóstico e/ou estadiamento. Oito doentes (4,3%) foram excluídos com base nos critérios anteriormente descritos. Um total de 179 doentes preencheram os critérios de inclusão (idade média 61,9±11,5 anos, 36-88 anos, 71,5% do sexo masculino) e 126 eram fumadores ou ex-fumadores (55,9±25,2 UMA, 8-140 UMA).

Todos os procedimentos foram realizados sob anestesia geral. Em 26 casos (14,5%) foi utilizada uma máscara laríngea, um broncoscópio rígido em 10 casos (5,6%) e tubo orotraqueal em 143 doentes (79,9%). O tempo médio do procedimento foi de 35±12 minutos. Foram puncionadas 372 lesões por EBUS-TBNA (tamanho ecográfico médio 16,3±6mm, 5-36mm) e o número médio de passagens da agulha por local de punção foi de 5,8±2,7 vezes. Não foram observadas quaisquer complicações associadas à técnica, no entanto, uma doente foi submetida a ventilação mecânica nas 48 horas após a anestesia, até se obter uma extubação eficaz. Constatou-se, posteriormente, a presença de fraqueza muscular causada por síndrome paraneoplásica de Eaton-Lambert.

As características clínicas estão representadas na tabela 1. No Grupo 1, foi realizada EBUS-TBNA em 48 doentes e, sempre que possível, a lesão foi puncionada através de diferentes locais (p. ex. massa no lobo superior direito foi puncionada através da traqueia e do brônquio principal direito). A sensibilidade para o diagnóstico de cancro do pulmão foi de 86,1% com uma precisão de 87,5%. Em 2 casos, as amostras foram consideradas inadequadas tendo os procedimentos invasivos subsequentes excluído malignidade num deles e confirmado a existência de adenocarcinoma do pulmão com necrose extensa no outro (tabela 2). Os 8 casos negativos submetidos a cirurgia foram diagnosticados como linfoma não-Hodgkin (n=1), tumor neuroendócrino de grandes células (n=1), paraganglioma torácico (n=1), carcinoma pavimento celular (n=2), bócio mediastínico (n=1), tecido inflamatório cicatricial (n=1) e sarcoidose (n=1).

O Grupo 2 incluiu 87 doentes sendo puncionados um total de 195 gânglios linfáticos nas estações paratraqueal superior direita 2R (n=8), paratraqueal superior esquerda 2L (n=5), paratraqueal inferior direita 4R (n=47), paratraqueal inferior esquerda 4L (n=18), subcarinal 7 (n=64), hilar direita 10R (n=25), hilar esquerda 10L (n=20), interlobar direita 11R (n=2) e interlobar esquerda 11L (n=6). A sensibilidade neste grupo foi de 86,7%, a especificidade de 100%, o NPV de 88%, a precisão do procedimento de 93,1% e a prevalência de neoplasia de 51,7%. Um doente com uma amostra inadequada foi submetido a mediastinoscopia obtendo-se o diagnóstico definitivo de adenocarcinoma do pulmão. Dos 32 casos negativos, 7 recusaram ou não tinham condições para procedimentos mais invasivos, tendo-se verificado estabilidade das lesões aos 12 meses. Os restantes 25 casos foram submetidos a procedimentos cirúrgicos (mediastinoscopia, toracoscopia vídeoassistida ou toracotomia). Em 16 casos estas intervenções confirmaram a ausência de malignidade e a presença de tecido linfoide reativo ou normal (n=14) e sarcoidose (n=2). Quatro doentes, com gânglios mediastínicos com menor eixo >10mm na TC de tórax, foram submetidos a toracotomia (lobectomia com dissecção dos gânglios linfáticos) e o estadiamento anatomopatológico, obtido nas mesmas localizações anatómicas, comprovou a negatividade dos gânglios linfáticos previamente puncionados por EBUS (N0, tecido linfático reativo), embora a lesão primitiva pulmonar fosse positiva para adenocarcinoma do pulmão (n=3) e carcinoma pavimento celular (n=1). Estes casos foram considerados verdadeiros-negativos, uma vez que as adenopatias alvo da EBUS-TBNA não mostraram células malignas. Nas outras situações de negatividade por ecoendoscopia o diagnóstico cirúrgico final foi de metástase ganglionar de neoplasia da mama (n=1), neoplasia do rim (n=1), tumor carcinoide atípico (n=1) e linfoma (n=2).

O estadiamento por EBUS-TBNA foi realizado em 44 doentes com CPNPC (Grupo 3) e foram puncionadas as estações linfáticas 2R (n=2), 2L (n=4), 4R (n=16), 4L (n=12), 7 (n=35), 10R (n=17) e 10L (n=7). A rentabilidade diagnóstica e a precisão foram 95% e 97,7%, respetivamente. Num caso em que a amostra foi inadequada, o doente foi encaminhado para mediastinoscopia que revelou doença N2 (adenocarcinoma). Todos os doentes com resultados negativos foram submetidos a mediastinoscopia (n=16) ou toracotomia (n=8) que não revelaram metastização ganglionar.

A sensibilidade diagnóstica e a precisão globais foram 88 e 92,7%, respetivamente. Tendo em conta os resultados alcançados, foram evitados procedimentos mais invasivos em 112 doentes e, consequentemente, diminuído o número de hospitalizações esperadas.

A tabela 3 mostra a curva de aprendizagem para grupos de 30 doentes consecutivos. Verificou-se uma tendência para puncionar lesões cada vez menores (não significativa). O número de gânglios linfáticos puncionados por doente foi estatisticamente diferente após os primeiros 60 procedimentos (p=0,03), tendo aumentado ainda mais após os 90 exames (p=0,008), num período de tempo progressivamente menor. A precisão, sensibilidade e NPV aumentaram gradualmente com o número de procedimentos realizados, embora não se tenham verificado diferenças estatísticas entre os grupos.

Os nossos resultados confirmam que a EBUS-TBNA é um método sensível, preciso e seguro para o diagnóstico e estadiamento do cancro do pulmão.

A EBUS-TBNA permitiu estabelecer o diagnóstico de cancro do pulmão numa elevada percentagem de casos (86,1%) que tinham sido submetidos a broncoscopia ou PATT não diagnóstica, evitando procedimentos cirúrgicos com intuito diagnóstico. Resultados semelhantes foram obtidos no estudo de Tournoy et al.14, em que 60 doentes com massas intrapulmonares centrais foram diagnosticados por EBUS-TBNA com uma sensibilidade, NPV e precisão de 82, 23 e 77%, respetivamente. A sensibilidade em doentes sem um diagnóstico definitivo de neoplasia do pulmão é menor comparativamente aos doentes referenciados para estadiamento de CPNPC. As características anatómicas, como a presença de um processo inflamatório, tecido fibrótico ou necrótico na periferia da lesão tumoral podem explicar a menor sensibilidade, sendo esta hipótese suportada pelo caso falso-negativo por EBUS que teve um diagnóstico final de adenocarcinoma do pulmão com necrose extensa. Para ultrapassar esta situação, realizámos múltiplas punções em diferentes locais da mesma lesão. O baixo NPV (45%) está certamente relacionado com a presença de patologias cujo diagnóstico dificilmente seria obtido por citologia (p. ex. linfoma, paraganglioma) pelo que um resultado negativo por EBUS-TBNA deve ser sempre confirmado por métodos mais invasivos. Recentemente foi relatada uma maior sensibilidade diagnóstica e NPV (97,2 e 85,7%, respetivamente) numa população de 126 doentes com lesões pulmonares suspeitas para neoplasia15. Este estudo incluiu 73 doentes (60%) com tumores centrais, embora só tenha sido possível puncionar a massa pulmonar em 41 casos15. A maior rentabilidade diagnóstica pode estar relacionada com a elevada prevalência de cancro do pulmão, assim como pela seleção de um grupo heterogéneo de doentes, alguns com tumores endobrônquicos que podem sobrestimar os resultados.

Relativamente ao Grupo 2, a prevalência de cancro do pulmão foi 51,7%, refletindo a probabilidade de outras doenças não malignas envolverem o parênquima pulmonar e os gânglios mediastínicos. Ernst et al.16 reportaram uma sensibilidade de 91% e um NPV de 92,4% em 213 doentes com suspeita de CPNPC e estações ganglionares hilares aumentadas na TC ou positivas na PET. Em comparação com o anterior, apenas podemos especular que a nossa menor sensibilidade (86,7%) possa dever-se à ausência de PET num elevado número de doentes e à menor prevalência de neoplasia pulmonar. O presente trabalho prova que, em casos selecionados, é possível obter um diagnóstico e estadiamento simultâneo de cancro do pulmão com uma técnica simples e minimamente invasiva.

O desempenho da EBUS-TBNA no estadiamento mediastínico em doentes com CPNPC comprovado tem sido extensivamente descrito e os nossos resultados são consistentes com os estudos publicados previamente. ÿ importante destacar que dos 44 doentes com CPNPC do Grupo 3, todos tinham aumento radiológico dos gânglios mediastínicos mas apenas 30 (68,2%) realizaram PET. De acordo com as normas de orientação clínica internacionais, todos os doentes enviados para EBUS-TBNA devem realizar um correto estadiamento mediastínico não invasivo8. Embora a PET seja um importante exame para estadiamento, a noção que os gânglios mediastínicos positivos são sempre resultado de envolvimento maligno acarreta o risco de excluir doentes de uma cirurgia potencialmente curativa. O trabalho de Yasufuku17 comparou a TC, PET e EBUS-TBNA no estadiamento ganglionar do cancro do pulmão e as sensibilidades foram 76,9, 80,0 e 92,3%, as especificidades 55,3, 70,1 e 100% e a precisão diagnóstica 60,8, 72,5 e 98%, respetivamente. Demonstra que é fundamental confirmar as alterações de imagem com procedimentos invasivos subsequentes, nos casos em que os resultados alteram a orientação clínica, uma vez este tipo de abordagem providencia um melhor estadiamento e tratamento do cancro do pulmão. De facto, na nossa população a prevalência de N2/N3 foi apenas 45,5% tendo sido possível oferecer tratamento cirúrgico aos doentes N0-1. A ecoendoscopia, em casos selecionados, pode substituir as técnicas cirúrgicas, nomeadamente a mediastinoscopia, dado que tem uma rentabilidade diagnóstica similar, proporciona um acesso mais global do mediastino, não requer internamento hospitalar e possui menor morbilidade e custos18⿿20.

Embora a EBUS-TBNA exija treino formal e prática, é segura para o doente. Na nossa série foram puncionadas 372 lesões sem evidência de complicações relacionadas com o procedimento. Nos primeiros 30 exames a sensibilidade e precisão foram elevadas, tendo continuado a melhorar à medida que mais procedimentos foram realizados. A correta interpretação das imagens ecográficas, a seleção exata do local a puncionar e a recolha de amostras adequadas em termos de qualidade e quantidade são fatores essenciais21, para além da análise deste tipo de amostras por um patologista experiente. Estudos prévios demostram que a presença de um patologista durante o procedimento reduz o número de amostras inadequadas, punções e falso-negativos, permitindo encurtar o tempo do procedimento22. Devido ao facto de não termos efetuado ROSE e perante ausência de um patologista durante o exame, optámos pela realização de pelo menos 4 punções por lesão de forma a maximizar a rentabilidade, de acordo com os dados publicados23. Na prática clínica é de suma importância estabelecer uma boa comunicação entre o executante e o anatomopatologista para alcançar uma elevada eficácia em EBUS-TBNA.

Outro aspeto importante no presente estudo relaciona-se com o facto de os procedimentos terem sido essencialmente realizados por um único pneumologista, o que pode explicar uma maior rapidez na curva de aprendizagem. Podemos conjeturar que broncologistas experientes, após treino adequado, podem obter uma curta curva de aprendizagem.

Em conclusão, na nossa experiência a EBUS-TBNA é uma técnica segura, eficaz e prática para obtenção de material citológico de gânglios ou massas adjacentes à via aérea principal, com impacto clinico no diagnóstico e estadiamento do cancro do pulmão. O potencial da ecoendoscopia brônquica torna-a uma ferramenta de extrema importância numa unidade de broncologia moderna.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.