A sedação na broncofibroscopia (BF) é largamente aplicada em países europeus e nos Estados Unidos da América1,2. No entanto, em Portugal o seu uso não parece constituir prática habitual.

A BF é um procedimento que condiciona habitualmente medo e ansiedade ao doente. O desconforto originado durante e após a BF, relacionado com tosse persistente, dor e dispneia, é igualmente comum. Diversos autores demonstraram que o uso de sedação aumenta o conforto do doente e reforça a disposição de repetir o procedimento, se necessário. Além disso, pode encurtar a duração do exame, com menor número de interrupções, fornecendo melhores condições para a realização de técnicas complexas (p. ex. escovado e biópsia brônquica, biópsia aspirativa trans-brônquica) e consequentemente melhores resultados diagnósticos2–4.

A escolha de um fármaco com propriedades sedativas e respetiva dose varia com a idade do doente, morbilidades associadas, medicação habitual e com a preferência pessoal do broncologista5. Os fármacos mais comummente usados são o midazolam e o propofol. O primeiro apresenta propriedades ótimas para procedimentos invasivos de ambulatório – de rápida ação, semi-vida curta e poucos efeitos secundários. Alguns estudos demonstram a boa tolerância do midazolam e a sua associação a maior conforto do doente relativamente a outros agentes sedativos6,7. Outros não apontaram diferenças significativas, em termos de eficiência e tolerância, entre o midazolam e um opióide, como agente sedativo único na BF7. O risco de depressão cardio-respiratória deve ser sempre considerado, apesar da dose habitual ser baixa (<5mg), da presença de monitorização cardíaca e respiratória contínuas e da presença de um antagonista eficaz (flumazenil), o que faz com que seja uma complicação rara e controlável5,8.

A sedação na BF é, portanto, uma prática comum a nível mundial. O potencial efeito de depressão cardio-respiratória, especialmente quando se usa uma combinação farmacológica dupla ou tripla, obriga a presença de medidas de segurança eficazes, incluindo monitorização contínua e disponibilidade imediata de drogas antagonistas.

O objetivo do nosso estudo foi avaliar o uso de sedação com midazolam na BF, como prática diária, numa unidade de broncologia. O conforto e grau de satisfação do doente foram os objetivos principais. Objetivos secundários incluíram alterações hemodinâmicas, efeitos colaterais e rentabilidade diagnóstica.

Cem indivíduos foram randomizados, 50 em cada grupo (Grupo 1 recebeu midazolam e Grupo 2 recebeu placebo). Média de idade foi de 56 ± 14 anos (variação: 18-79 anos) sendo 66% do sexo masculino. Os grupos não diferiram significativamente no que diz respeito à idade, sexo, hábitos tabágicos, nível de escolaridade e indicação da BF (tabela 1).

A maioria (65%) dos indivíduos não apresentou ansiedade psico-patológica de acordo com a escala HADS-A (pontuação >7); 20% pontuaram borderline e 15% cumpriram critérios de psicopatologia.

O questionário 1 revelou que 51% dos doentes não se encontravam familiarizados com a BF enquanto 24% relataram não ser a sua primeira experiência (sem diferenças entre grupos). Os principais receios apontados, relacionados com a BF, foram os resultados do exame (41%) e falta de ar (23%) e 30% dos doentes negaram qualquer receio em particular.

A Ramsey sedation scale foi aplicada para avaliar o grau de sedação após administração de midazolam ou placebo (tabela 2). A pontuação média foi de 2,77 ± 1,19 no Grupo 1 e de 1,72 ± 0,50 no Grupo 2.

Doentes do Grupo 1 receberam uma dose média de 2,56 ± 1,61mg de midazolam (1,0 – 5,75mg). Relativamente à duração da BF e à dose média de lidocaína usada não se observaram diferenças significativas entre os grupos. A dose média de lidocaína usada no Grupo 1 e Grupo 2 foi de 302 ± 91mg e 313 ± 83mg, respetivamente. A duração da BF foi semelhante em ambos os grupos (13,6 ± 6,9 e 14,0 ± 7,2 minutos).

Ocorreram complicações num doente do Grupo 1 (dessaturação) e em 3 doentes do Grupo 2 (dessaturação, hipotensão e broncoespasmo). A administração de flumazenil, para antagonização do midazolam, não foi necessária em nenhum caso.

Foram analisados os parâmetros hemodinâmicos e cardiovasculares antes, durante e depois da BF, e comparados entre os grupos (tabela 3). Antes da BF, a pressão arterial (134/78 vs 138/80mmHg), frequência cardíaca (80 vs 82 batimentos/min) e valores de sO2 (98,6 vs 98,6%) foram semelhantes entre os grupos. No Grupo 1 a pressão sistólica média manteve-se estável durante e após a BF (135mmHg) enquanto no Grupo 2 observou-se um aumento de 138mmHg inicial para 151mmHg durante a BF (p=0,001) e para 152mmHg no final da BF (p=0,003). Da mesma forma, a frequência cardíaca aumentou, durante a BF, para 91 bpm/min no Grupo 1 e 94 bpm/min no Grupo 2, assim como, após a BF, para 91 bpm/min no Grupo 1 e 88 bpm/min no Grupo 2 (p>0,05). Não ocorreram alterações significativas entre os 2 grupos, no que diz respeito à satO2 durante e após a BF (Grupo 1 – 97,0%; Grupo 2 – 97,6%; p>0,05).

O questionário n.° 2 avaliou as principais queixas e a recetividade em repetir o exame se necessário (tabela 4). Dezoito doentes não referiram qualquer queixa relacionada com a BF, sendo que 15 pertenciam ao Grupo 1 (p=0,002). A anestesia tópica da nasofaringe foi definida como o pior momento da BF por 50 doentes (20 do Grupo 1 e 30 do Grupo 2; p>0,05). A passagem do broncofibroscópio pelas fossas nasais (p>0,05) e pelas cordas vocais (p=0,017) foram habitualmente apontados como a queixa principal e foram mais frequentes no Grupo 2. Queixas relativamente a técnicas endoscópicas, náusea e dor não foram significativamente diferentes entre os grupos. A dispneia (Grupo 1 – 2%; Grupo 2 – 34%; p<0,001) e a tosse (Grupo 1 – 32%; Grupo 2 – 56%; p=0,003) foram definidas como a principal queixa na BF por um número significativamente superior de doentes do Grupo 2 em relação ao Grupo 1. Quinze doentes queixaram-se do período de espera e 7 acerca da forma como o exame foi explicado, sem diferença entre os grupos. A aceitabilidade dos doentes em repetir o exame foi de 100% no Grupo 1 e 82% no Grupo 2, com diferença estatística significativa (p=0,003).

O midazolam é largamente usado na BF para sedação ligeira, devido às suas propriedades farmacológicas9. No nosso estudo observamos que a administração de midazolam numa dose baixa (0,05mg/kg) a doentes submetidos a BF, melhorou significativamente o seu conforto, comparativamente com um grupo controlo com placebo. Diminuiu ainda o receio e a rejeição em repetir o procedimento. Estes dados são consistentes com outros estudos, de desenho semelhante, usando grupos randomizados, que compararam midazolam com placebo6,10.

Num estudo randomizado com 69 doentes, comparando midazolam com alfentanil, não se observaram diferenças significativas relativamente ao conforto e tolerância do doente, à facilidade em realizar a BF e à oximetria de pulso. O alfentanil esteve associado a menos tosse, contudo o midazolam foi a escolha preferencial dos doentes11. Outro estudo observou que o regime combinado de midazolam com alfentanil resultou em risco aumentado de dessaturação durante a BF quando comparado ao uso isolado de cada fármaco12, sem vantagem significativa no que diz respeito ao conforto do doente.

Estudos que compararam midazolam com propofol não mostraram igualmente diferenças relativamente ao conforto do doente e alterações hemodinâmicas, apesar do grupo que recebeu propofol ter apresentado recuperação de consciência mais rápida13,14.

Recentemente, novos fármacos sedativos têm sido usados, nomeadamente o fospropofol que apresenta um menor pico de concentração comparado com o propofol5. No entanto, são necessários mais estudos, para além de este fármaco não se encontrar ainda disponível em Portugal.

No nosso estudo, os doentes randomizados com midazolam e placebo apresentaram características demográficas semelhantes. A ansiedade basal e possíveis distúrbios psicológicos foram avaliados pela escala HADS-A. O objetivo foi determinar se os resultados poderiam ser influenciados por um estado psicopatológico basal e assegurar que não existiria diferenças significativas entre os grupos. De facto, a maioria dos doentes não apresentava psicopatologia, de acordo com a escala HADS-A, com uma distribuição semelhante entre os grupos.

Surpreendentemente, verificamos uma percentagem significativa de doentes que negaram qualquer receio em relação à realização de BF (30%) no questionário n.° 1. Com efeito, o receio antes do procedimento é praticamente universal10. Isto pode ser influenciado por vários fatores, como o nível de informação disponibilizada15 ou forma de abordagem (escrita vs verbal).

Os parâmetros avaliados antes da BF e aqueles relacionados com o próprio procedimento, como a sua duração, técnicas endoscópicas, dose de lidocaína e complicações, não foram influenciados pela sedação com midazolam. A sedação ligeira e consciente foi conseguida com uma dose baixa de midazolam (media 2,6mg), com apenas 6 doentes com uma pontuação >4 na Ramsey Sedation Scale, à semelhança de outros trabalhos6. Nenhum indivíduo obteve a pontuação máxima de 6 (sem resposta a estímulos) e o flumazenil não foi necessário em nenhuma situação. Esta ausência de complicações relacionadas com a sedação deve contribuir para o seu uso generalizado na BF.

Alterações hemodinâmicas durante a BF resultam frequentemente na elevação da pressão arterial e da frequência cardíaca e na diminuição da SatO2.. O procedimento em si e o uso de agentes sedativos podem ser responsáveis por episódios de dessaturação1,8. No nosso estudo observamos um efeito de estabilização da pressão arterial sistólica, durante e depois da BF, em indivíduos que receberam midazolam (135 vs 152mmHg; p<0,003). Estes resultados são consistentes com outros estudos16, onde a hipertensão arterial é mais frequente no grupo placebo. Diferenças significativas, relativamente à frequência cardíaca e à satO2, não foram observadas entre os grupos. Ocorreram 2 episódios de dessaturação, um em cada grupo.

O conforto do doente, durante a BF, foi aferido através de um questionário escrito, uma hora após a conclusão do exame. A dor (Grupo 1 – 4%; Grupo 2 – 12%) e a náusea (Grupo 1 – 6%; Grupo 2 – 18%) foi rara em ambos os grupos, sem diferenças estatisticamente significativas (p>0,05). No entanto, os doentes que receberam midazolam queixaram-se menos frequentemente de dispneia (2 vs 34%; p<0,001) e tosse (32 vs 56%; p=0,003) e houve ainda uma percentagem significativa de doentes, neste grupo, que negaram qualquer evento desconfortável (30 vs 6%; p=0,002). Os doentes que receberam midazolam demonstraram maior tolerância à BF e a recetibilidade em repetir o procedimento, neste grupo, foi universal (p=0,003), sendo um indicador da satisfação do doente.

Concluindo, conduzimos um estudo que, na nossa opinião, oferece evidência sólida para o uso habitual de midazolam na BF, na medida em que incluiu um número considerável de doentes, de dois Serviços de Pneumologia de diferentes hospitais portugueses. Este estudo controlado por placebo revelou que doentes que receberam midazolam demonstraram maior tolerância ao procedimento e maior probabilidade em aceitar repetir o exame. Esta sedação ligeira está associada a estabilidade hemodinâmica e ausência de complicações graves, o que deve encorajar o seu uso, como prática de rotina diária, em doentes sem contraindicações. Têm vindo a ser publicadas atualizações relativas a outros fármacos, com uso potencial na BF, para assegurar maior conforto ao doente17 e, de facto, a literatura existente suporta a segurança e a eficácia desta abordagem, sempre que são usados os agentes apropriados, em doentes bem selecionados18,19.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.