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para o diagn&#243;stico&#44; mas tamb&#233;m para o tratamento&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acordo com as linhas de orienta&#231;&#227;o da <span class="elsevierStyleItalic">Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease</span> &#40;GOLD&#41; &#40;Iniciativa Global para a Doen&#231;a Pulmonar Obstrutiva Cr&#243;nica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; o diagn&#243;stico e a gravidade da DPOC s&#227;o definidos atrav&#233;s de par&#226;metros de fun&#231;&#227;o pulmonar&#46; Apesar da caracteriza&#231;&#227;o cl&#237;nica da doen&#231;a estar bem estabelecida&#44; ainda &#233; necess&#225;rio um maior conhecimento acerca do curso natural dos sintomas de acordo com os v&#225;rios est&#225;dios de gravidade da doen&#231;a&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudo teve como objectivo identificar&#44; de acordo com a gravidade da doen&#231;a&#44; as principais caracter&#237;sticas sintom&#225;ticas percepcionadas pelos doentes&#44; que conduziram ao diagn&#243;stico de DPOC&#44; numa coorte de doentes que participaram num ensaio cl&#237;nico do brometo de tiotr&#243;pio&#46; O objectivo desta sub-an&#225;lise foi identificar&#44; de acordo com a gravidade da doen&#231;a&#44; n&#227;o s&#243; os sintomas mais frequentes&#44; mas tamb&#233;m o&#47;os mais problem&#225;tico&#47;s&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Doentes e m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Desenho do estudo</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram avaliados trezentos e onze doentes com DPOC&#44; no &#226;mbito de um ensaio cl&#237;nico que avaliou o brometo de tiotr&#243;pio&#46; Este ensaio denominado <span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">S</span>PIRIVA <span class="elsevierStyleBold">A</span>ssessment of <span class="elsevierStyleBold">F</span>orced <span class="elsevierStyleBold">E</span>xpiratory volume in 1 second</span> &#40;SPIRIVA Avalia&#231;&#227;o do Volume do D&#233;bito Respirat&#243;rio For&#231;ado no primeiro segundo&#41; &#40;SAFE&#59; ensaio &#35; 205&#46;282&#41;&#44; tratou-se de um estudo prospectivo&#44; multi-c&#234;ntrico&#44; aleatorizado&#44; com dupla oculta&#231;&#227;o&#44; controlado com placebo e de grupos paralelos&#44; desenhado para determinar se o efeito na fun&#231;&#227;o pulmonar de tiotr&#243;pio inalado na dose de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#44; uma vez ao dia&#44; ao longo de 12 semanas&#44; era afectado pelo tabagismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Para o efeito&#44; participaram&#44; neste ensaio cl&#237;nico trinta e um servi&#231;os de pneumologia portugueses&#46; O ensaio foi aprovado pelas Comiss&#245;es de &#201;tica e Conselhos de Administra&#231;&#227;o locais&#46; Todos os doentes prestaram o seu consentimento informado por escrito antes do in&#237;cio de qualquer procedimento relacionado com o ensaio&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O objectivo prim&#225;rio foi a avalia&#231;&#227;o das altera&#231;&#245;es no vale do volume expirat&#243;rio for&#231;ado no primeiro segundo &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41; ap&#243;s 12 semanas de tratamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante a visita inicial de recrutamento&#44; a avalia&#231;&#227;o dos doentes incluiu a recolha de dados demogr&#225;ficos&#44; hist&#243;ria cl&#237;nica e tab&#225;gica&#44; diagn&#243;sticos e terap&#234;uticas concomitantes e exame f&#237;sico&#44; incluindo tamb&#233;m testes de estudo da fun&#231;&#227;o pulmonar&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os grupos do ensaio foram formados por doentes externos dos dois sexos com idades &#8805;40 anos e diagn&#243;stico cl&#237;nico de DPOC&#44; conforme definido pela <span class="elsevierStyleItalic">American Thoracic Society</span> &#40;ATS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Como crit&#233;rios de inclus&#227;o os doentes tinham que apresentar uma carga tab&#225;gica de pelo menos 10 Unidades Ma&#231;o Ano&#44; obstru&#231;&#227;o das vias respirat&#243;rias clinicamente est&#225;vel e DPOC moderada a muito grave&#44; definida por um valor de FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> pr&#233; broncodilata&#231;&#227;o &#8804;70&#37; do valor previsto com um valor de FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#47;capacidade vital for&#231;ada &#40;FVC&#41; &#8804;70&#37;&#46; Esta defini&#231;&#227;o de gravidade da DPOC estava em conformidade com as guidelines GOLD &#224; data em que o ensaio foi desenhado &#40;2002&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; onde se preconizava a utiliza&#231;&#227;o do valor de FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> pr&#233; broncodilata&#231;&#227;o e n&#227;o o seu valor p&#243;s broncodilata&#231;&#227;o&#46; Os doentes eram exclu&#237;dos se fossem considerados como estando em risco de DPOC &#40;ou seja com fun&#231;&#227;o pulmonar normal associada a tosse e expectora&#231;&#227;o&#41;&#44; novamente segundo as recomenda&#231;&#245;es GOLD datadas de 2002<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Outros crit&#233;rios de exclus&#227;o foram&#58; hist&#243;ria de asma&#44; rinite al&#233;rgica&#44; atopia&#44; hist&#243;ria recente &#40;6 meses ou menos&#41; de enfarte do mioc&#225;rdio&#44; arritmia inst&#225;vel e qualquer patologia clinicamente significativa que pudesse colocar o doente em risco devido &#224; sua participa&#231;&#227;o no ensaio&#46; Os doentes com &#8805;3 exacerba&#231;&#245;es de DPOC no ano anterior ou uma exacerba&#231;&#227;o&#47;infec&#231;&#227;o das vias respirat&#243;rias inferiores nas 6 semanas anteriores &#224; aleatoriza&#231;&#227;o foram tamb&#233;m exclu&#237;dos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum dos doentes tinha sido tratado anteriormente com tiotr&#243;pio&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Avalia&#231;&#227;o dos sintomas</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nesta an&#225;lise&#44; foi avaliado o primeiro sintoma que levou ao diagn&#243;stico de DPOC e o sintoma mais problem&#225;tico para o doente&#44; no momento do recrutamento&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O primeiro sintoma que levou ao diagn&#243;stico da DPOC foi investigado atrav&#233;s da an&#225;lise dos processos cl&#237;nicos dos doentes onde se encontrava a hist&#243;ria cl&#237;nica de cada doente&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O sintoma mais problem&#225;tico mais frequente&#44; incluindo pieira&#44; falta de ar &#40;dispneia&#41;&#44; tosse e sensa&#231;&#227;o de opress&#227;o tor&#225;cica&#44; foi avaliado atrav&#233;s da aplica&#231;&#227;o de um question&#225;rio padronizado no momento da aleatoriza&#231;&#227;o &#40;vide Ap&#234;ndice para detalhes adicionais&#41;&#46; Cada investigador preencheu este question&#225;rio&#44; proporcionando assim uma avalia&#231;&#227;o do sintoma mais problem&#225;tico para o doente&#44; com base no seu estado de sa&#250;de na semana anterior &#224; presta&#231;&#227;o da informa&#231;&#227;o&#46; Nesta avalia&#231;&#227;o&#44; a gravidade de cada sintoma foi classificada como ligeira &#40;sintoma percepcionado mas facilmente tolerado&#41;&#44; moderada &#40;sintoma causando desconforto suficiente para interferir com a actividade quotidiana&#41; ou grave &#40;sintoma provocando incapacidade para trabalhar ou realizar as tarefas di&#225;rias&#41;&#46; A avalia&#231;&#227;o dos sintomas foi realizada antes da realiza&#231;&#227;o da espirometria&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;lise espirom&#233;trica</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As avalia&#231;&#245;es espirom&#233;tricas basais foram efectuadas entre as 07&#58;00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h e as 10&#58;00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; duas semanas antes da aleatoriza&#231;&#227;o&#46; As manobras espirom&#233;tricas foram realizadas em triplicado&#44; tendo sido registados os valores de FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> e FVC mais elevados&#46; Estas avalia&#231;&#245;es foram realizadas num espir&#243;metro Datospir 120C &#40;Sibelmed&#44; Barcelona&#44; Espanha&#41; de acordo com os crit&#233;rios da ATS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Os valores previstos da normalidade para o FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> e a FVC decorreram da aplica&#231;&#227;o de equa&#231;&#245;es de refer&#234;ncia europeias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;lise estat&#237;stica</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A an&#225;lise dos dados foi baseada na <span class="elsevierStyleItalic">coorte</span> de doentes inclu&#237;dos na an&#225;lise prim&#225;ria dos doentes&#46; O sistema Oracle Clinical foi utilizado para gerir a base de dados e a an&#225;lise estat&#237;stica foi realizada utilizando o software SAS &#40;Instituto SAS&#44; vers&#227;o 8&#46;2&#41;&#46; Foi realizada uma an&#225;lise descritiva dos doentes de acordo com o question&#225;rio utilizado&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os resultados s&#227;o apresentados como m&#233;dia e desvio padr&#227;o &#40;DP&#41;&#46; As compara&#231;&#245;es estat&#237;sticas foram efectuadas com o recurso ao teste <span class="elsevierStyleItalic">t Student</span> para dados param&#233;tricos&#44; testes Mann Whitney <span class="elsevierStyleItalic">U</span> para dados n&#227;o-param&#233;tricos e teste <span class="elsevierStyleItalic">&#967;</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span> para dados descritivos&#46; Foi considerado significativo um p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44; 05&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram aleatorizados para tratamento&#44; um total de 311 doentes de 31 centros&#46; Destes&#44; 13 doentes foram exclu&#237;dos da an&#225;lise&#44; ap&#243;s a aleatoriza&#231;&#227;o devido aos seguintes motivos&#58; 7 alteraram o h&#225;bito tab&#225;gico durante o ensaio e 6 n&#227;o preenchiam os crit&#233;rios de inclus&#227;o quando foram reavaliados na visita basal&#46; Assim&#44; foram inclu&#237;dos na an&#225;lise 298 doentes cujas caracter&#237;sticas se encontram discriminadas no <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>&#44; de acordo com a gravidade basal&#46; Os doentes eram maioritariamente do sexo masculino e apresentavam DPOC moderada a muito grave&#44; conforme definido pelos est&#225;dios GOLD&#44; mas utilizando os valores de FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> pr&#233; broncodilata&#231;&#227;o&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dispneia foi o sintoma que levou ao diagn&#243;stico de DPOC&#44; reportado com maior frequ&#234;ncia&#44; ocorrendo em 55&#37; dos doentes&#46; Foi tamb&#233;m o sintoma mais frequente que levou ao diagn&#243;stico em todos os est&#225;dios da doen&#231;a&#44; excepto no est&#225;dio moderado&#44; onde a dispneia e a tosse apresentaram uma preval&#234;ncia equivalente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#46; Foi tamb&#233;m o sintoma mais problem&#225;tico referido com maior frequ&#234;ncia pelos doentes&#44; independentemente da gravidade da doen&#231;a&#44; sendo referido por 82&#44;6&#37; dos doentes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#41;&#46; A tosse foi o segundo sintoma mais referido que levou ao diagn&#243;stico &#40;em 33&#44;2&#37; dos doentes&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#44; sendo tamb&#233;m o segundo sintoma mais problem&#225;tico &#40;8&#44;4&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#41;&#46; No grupo de gravidade moderada&#44; a frequ&#234;ncia da tosse e da dispneia foram semelhantes no momento do diagn&#243;stico&#44; tal como j&#225; referimos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#46; No entanto&#44; quando comparada com a dispneia&#44; a tosse apresentou um padr&#227;o de frequ&#234;ncia inverso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#41;&#44; se considerarmos a gravidade da doen&#231;a&#46; De assinalar que apenas 5&#37; dos doentes relataram expectora&#231;&#227;o como o primeiro sintoma que levou ao diagn&#243;stico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relativamente &#224; gravidade dos sintomas&#44; no momento da avalia&#231;&#227;o basal&#44; a dispneia foi ligeira ou moderada em 75&#44;9&#37; dos doentes&#44; a tosse foi ligeira ou moderada em 64&#44;3&#37; dos doentes e a pieira relatada em 53&#37; dos doentes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabela 2</a>&#41;&#46; N&#227;o foi observada uma associa&#231;&#227;o estatisticamente significativa entre a hist&#243;ria tab&#225;gica &#40;fumadores actuais <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> ex-fumadores&#41; e o primeiro sintoma que levou ao diagn&#243;stico &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;699&#41; ou com o sintoma mais problem&#225;tico &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;554&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Do mesmo modo&#44; n&#227;o se observou uma associa&#231;&#227;o estatisticamente significativa entre o &#237;ndice de massa corporal &#40;IMC&#41; e o primeiro sintoma que conduziu ao diagn&#243;stico &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;80&#41; ou com o sintoma mais problem&#225;tico &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;336&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cerca de metade &#40;49&#37;&#41; dos doentes inclu&#237;dos no estudo apresentavam patologia cardiovascular nos &#250;ltimos 5 anos&#44; sendo este o diagn&#243;stico concomitante mais frequente &#40;comorbilidade&#41;&#44; seguido por doen&#231;a gastrointestinal &#40;20&#37;&#41; e patologias metab&#243;licas e&#47;ou end&#243;crinas &#40;16&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>&#41;&#46; Entre o grupo de doentes que apresentavam comorbilidades cardiovasculares&#44; a hipertens&#227;o arterial foi a mais frequente&#44; estando presente em 88&#37; do grupo global de doentes&#46; No grupo com doen&#231;a gastrointestinal&#44; 85&#37; tinham doen&#231;a p&#233;ptica&#59; e no grupo das perturba&#231;&#245;es metab&#243;licas 53&#37; tinham diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span>&#46; Em 14&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48&#41; dos doentes foram reportadas patologias respirat&#243;rias&#46; Destes&#44; 14 tinham o diagn&#243;stico de s&#237;ndrome de apneia obstrutiva do sono ou sequelas de tuberculose &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#41;&#44; os restantes 26 apresentavam um diagn&#243;stico que poderia ser considerado como uma complica&#231;&#227;o da DPOC&#58; pneumonia &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#41;&#44; exacerba&#231;&#245;es de DPOC &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41;&#44; pneumot&#243;rax &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41;&#44; bronquiectasias &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41;&#44; tromboembolismo pulmonar &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41; e cancro do pulm&#227;o &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No ano anterior ao ensaio&#44; a utiliza&#231;&#227;o de recursos de sa&#250;de foi em m&#233;dia superior a uma epis&#243;dio&#47;ano de recurso ao servi&#231;o de urg&#234;ncia&#44; apenas no grupo de doentes muito graves&#44; face aos grupos moderado e grave onde estes epis&#243;dios apresentaram uma menor preval&#234;ncia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabela 1</a>&#41;&#46; Do mesmo modo&#44; o grupo muito grave tendencialmente recebeu um maior n&#250;mero de prescri&#231;&#245;es de antibi&#243;ticos ou de corticoster&#243;ides orais durante o ano anterior&#44; face aos outros 2 grupos&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discuss&#227;o</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A an&#225;lise da popula&#231;&#227;o estudada demonstrou que a dispneia &#233; o sintoma mais frequente que conduz ao diagn&#243;stico de DPOC em todos os est&#225;dios da doen&#231;a&#44; sendo igualmente o sintoma mais problem&#225;tico em todos os n&#237;veis de gravidade&#46; Estes resultados s&#227;o consistentes com o conhecimento pr&#233;vio de que a dispneia &#233; o primeiro sintoma que leva um doente a procurar cuidados m&#233;dicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por outro lado&#44; embora a tosse seja habitualmente o primeiro sintoma a ocorrer&#44; usualmente &#233; negligenciada pelos doentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; As queixas de dispneia aumentam com o aumento da gravidade da doen&#231;a&#46; Estes resultados sugerem que a dispneia deve ser considerada como um marcador de diagn&#243;stico da DPOC&#44; mesmo em est&#225;dios menos graves ou moderados&#46; Uma vez que a dispneia foi o sintoma mais problem&#225;tico para os doentes com DPOC&#44; dever&#225; igualmente constituir um objectivo prim&#225;rio de tratamento&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deve real&#231;ar-se que a tosse&#44; o sintoma principal que levou ao diagn&#243;stico em doentes com DPOC moderada&#44; se revelou um sintoma relativamente menos problem&#225;tico com o aumento da gravidade da doen&#231;a&#44; ao contr&#225;rio da dispneia&#44; que aumentou em todos os grupos de doen&#231;a grave&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resultados id&#234;nticos aos nossos t&#234;m sido relatados na literatura&#46; Assim&#44; uma sondagem realizada telefonicamente em doentes com DPOC residentes na Am&#233;rica do Norte e na Europa referiu elevada preval&#234;ncia de sensa&#231;&#227;o de falta de ar nas actividades di&#225;rias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; De acordo com esta sondagem&#44; um quinto dos doentes referiu ficar com sensa&#231;&#227;o de falta de ar&#44; mesmo quando sentados ou deitados em repouso&#44; e 24&#37; at&#233; mesmo quando falavam&#46; Um ter&#231;o afirmou que ficava com falta de ar quando realizava tarefas ligeiras em casa ou quando se lavava ou vestia e quase 70&#37; ficava com falta de ar quando subia um lance de escadas&#46; Torna-se evidente&#44; com base nestes dados&#44; que a DPOC tem um grande impacto como doen&#231;a e que afecta muitas actividades que s&#227;o fundamentais para a vida di&#225;ria&#44; como a capacidade de respirar&#44; falar&#44; trabalhar&#44; dormir&#44; ter actividade sexual e socializar&#46; No entanto&#44; no mesmo estudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; os doentes com DPOC consideravam a sua doen&#231;a como ligeira a moderada&#44; apesar de sofrerem de dispneia relativamente grave&#46; Este &#250;ltimo dado real&#231;a as dificuldades inerentes ao diagn&#243;stico da DPOC com base nos sintomas&#46; Esta patologia &#233; muitas vezes sub-diagnosticada&#44; pelo menos parcialmente devido ao facto dos pr&#243;prios doentes n&#227;o reconhecerem os sintomas relevantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; O diagn&#243;stico de DPOC deve ser ponderado em qualquer doente que apresente tosse&#44; dispneia ou produ&#231;&#227;o de expectora&#231;&#227;o&#44; particularmente se o doente esteve exposto a factores de risco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;11</span></a>&#46; O factor de risco mais bem estabelecido para a DPOC &#233; a exposi&#231;&#227;o ao fumo de tabaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Estudos epidemiol&#243;gicos demonstraram que&#44; com exposi&#231;&#227;o suficiente&#44; a maior parte dos fumadores ir&#225; eventualmente desenvolver limita&#231;&#245;es a n&#237;vel respirat&#243;rio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Deste modo&#44; um dos crit&#233;rios de inclus&#227;o no presente estudo foi uma hist&#243;ria de tabagismo positiva&#46; Outros factores de risco incluem a polui&#231;&#227;o do ar dentro de casa&#44; a exposi&#231;&#227;o ocupacional a poeiras&#44; gases ou fumos e influ&#234;ncias gen&#233;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os doentes que participaram neste ensaio cl&#237;nico apresentavam DPOC moderada a muito grave&#44; e estavam a ser tratados em centros da especialidade&#46; Assim coloca-se a quest&#227;o da incapacidade de generaliza&#231;&#227;o das conclus&#245;es &#224; popula&#231;&#227;o geral&#46; De facto&#44; porque estes doentes foram seleccionados em servi&#231;os de pneumologia&#44; correspondem a um sub-grupo de doentes com DPOC e n&#227;o s&#227;o completamente representativos da popula&#231;&#227;o com DPOC na vida real&#46; A elevada preval&#234;ncia de doentes do sexo masculino &#40;96&#37;&#41; pode ter sido resultado desta selec&#231;&#227;o&#46; Akamatsu et al demonstraram que os sintomas isolados apresentavam uma baixa sensibilidade para o diagn&#243;stico da DPOC e recomendaram a confirma&#231;&#227;o do diagn&#243;stico atrav&#233;s de espirometria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Outros estudos no entanto&#44; demonstraram que&#44; question&#225;rios baseados em sintomas caracter&#237;sticos de DPOC s&#227;o adequados para a popula&#231;&#227;o geral&#46; Num outro estudo&#44; um question&#225;rio com base na idade&#44; sintomas &#40;pieira e produ&#231;&#227;o de expectora&#231;&#227;o&#41;&#44; hist&#243;ria de tabagismo&#44; IMC e diagn&#243;stico anterior de doen&#231;a pulmonar obstrutiva apresentou uma sensibilidade de 85&#37; e uma especificidade de 45&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Este resultado foi compar&#225;vel ao obtido com outros instrumentos desenhados para utiliza&#231;&#227;o na popula&#231;&#227;o geral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; No nosso estudo&#44; a dispneia foi o principal sintoma que conduziu ao diagn&#243;stico de DPOC&#46; Ao contr&#225;rio&#44; num estudo realizado a n&#237;vel dos cuidados de sa&#250;de prim&#225;rios na Holanda&#44; a tosse cr&#243;nica registou o melhor valor preditivo para DPOC entre os fumadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; No entanto&#44; deve notar-se que neste estudo numa popula&#231;&#227;o de 169 fumadores apenas 30 apresentavam obstru&#231;&#227;o das vias a&#233;reas&#59; al&#233;m disso&#44; os crit&#233;rios de obstru&#231;&#227;o foram um FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80&#37; dos valores previs&#237;veis&#44; permitindo a inclus&#227;o de doentes com uma patologia menos grave do que os inclu&#237;dos no nosso ensaio &#40;FEV1 &#8804;70&#37; dos valores previstos&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar da dispneia e da tosse serem bons factores preditores de DPOC&#44; as <span class="elsevierStyleItalic">guidelines</span> actuais recomendam&#44; em todos os doentes em que haja suspeita cl&#237;nica de DPOC&#44; o recurso &#224; espirometria a fim de confirmar o diagn&#243;stico&#46; Por este motivo&#44; encoraja-se a utiliza&#231;&#227;o da avalia&#231;&#227;o espirom&#233;trica a n&#237;vel dos cuidados prim&#225;rios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inesperada foi a observa&#231;&#227;o de que apenas 5&#37; dos doentes reportaram expectora&#231;&#227;o como primeiro sintoma que conduziu ao diagn&#243;stico de DPOC<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Uma poss&#237;vel explica&#231;&#227;o para este resultado poder&#225; estar relacionada com dificuldade de evoca&#231;&#227;o de sintomas&#44; face &#224; elevada dura&#231;&#227;o m&#233;dia da doen&#231;a &#40;14&#44;4 anos&#41;&#44; na altura da aplica&#231;&#227;o do question&#225;rio&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outra limita&#231;&#227;o do nosso estudo prende-se com o elevado n&#250;mero de comorbilidades associadas com a DPOC&#46; &#201; poss&#237;vel que&#44; em alguns casos&#44; estas comorbilidades possam ter introduzido algum factor de confus&#227;o na avalia&#231;&#227;o dos sintomas decorrentes da DPOC&#44; uma vez que essas mesmas patologias podem por si pr&#243;prias ser indutoras de sintomas id&#234;nticos aos da DPOC&#46; Particularmente as perturba&#231;&#245;es respirat&#243;rias&#44; que foram relatadas em 14&#37; dos doentes&#44; na maioria dos casos poderiam ter conduzido a sintomas relacionados com complica&#231;&#245;es da DPOC&#46; No entanto&#44; estas situa&#231;&#245;es requerem algum cuidado na an&#225;lise&#46; Assim&#44; por exemplo&#44; embora a pneumonia seja uma caracter&#237;stica comum das exacerba&#231;&#245;es de DPOC&#44; existem diferen&#231;as importantes entre as exacerba&#231;&#245;es com e sem pneumonia&#46; &#201; o caso dos doentes com pneumonia que tendem a apresentar um in&#237;cio mais r&#225;pido de sintomas e uma maior gravidade cl&#237;nica&#44; face aos que n&#227;o t&#234;m pneumonia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; Embora a dispneia possa ser sintoma&#44; quer de doen&#231;a card&#237;aca congestiva&#44; quer de DPOC&#44; parece pouco prov&#225;vel que este tenha sido um factor de confus&#227;o importante neste estudo&#44; uma vez que apenas 19 doentes &#40;6&#44;4&#37;&#41; apresentavam o diagn&#243;stico de insufici&#234;ncia card&#237;aca&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente existe uma forte evid&#234;ncia cient&#237;fica de que as morbilidades concomitantes s&#227;o comuns nos doentes com DPOC&#44; embora a preval&#234;ncia reportada seja muito vari&#225;vel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;26</span></a>&#46; Existe&#44; por exemplo&#44; um crescente corpo de evid&#234;ncia epidemiol&#243;gica que liga a DPOC &#224; doen&#231;a cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; Extensos estudos com base populacional sugerem que os doentes com DPOC apresentam um risco 2 a 3 vezes superior de mortalidade cardiovascular face aos grupos controlo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;24</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O perfil de comorbilidades observado no nosso ensaio foi consistente com o relatado noutros estudos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18&#44;26</span></a>&#46; Considerando que alguns crit&#233;rios de exclus&#227;o foram relacionados com a presen&#231;a de algumas comorbilidades&#44; a frequ&#234;ncia real de comorbilidades poder&#225; estar subestimada&#46; Em concord&#226;ncia com os nossos resultados&#44; Antonelli Incalzi et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> num estudo em 270 doentes com DPOC&#44; que tinham tido alta hospitalar ap&#243;s uma exacerba&#231;&#227;o aguda de DPOC&#44; constataram que as comorbilidades mais frequentes foram a hipertens&#227;o arterial &#40;28&#37;&#41;&#44; a diabetes mellitus &#40;14&#37;&#41; e a cardiopatia isqu&#233;mica &#40;10&#37;&#41;&#46; Numa revis&#227;o da literatura&#44; Chatila et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> demonstraram que as doen&#231;as cardiovasculares estavam presentes em 13-65&#37; dos doentes com DPOC&#44; a hipertens&#227;o em 18-52&#37;&#44; a diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span> em 5&#8211;16&#37; e as perturba&#231;&#245;es gastrointestinais em 15-62&#37;&#46; Mais recentemente&#44; Agusti et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; no estudo Eclipse&#44; apresentaram uma preval&#234;ncia de comorbilidades na DPOC superior &#224; do grupo controlo e com frequ&#234;ncias semelhantes &#224;s do nosso estudo&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Face a esta realidade&#44; podemos afirmar que o aumento da preval&#234;ncia de comorbilidades na DPOC pode proporcionar uma oportunidade para identificar com efici&#234;ncia doentes com DPOC n&#227;o diagnosticada&#44; sempre que estejamos perante a comorbilidade e sintomas sugestivos de DPOC&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os resultados do presente estudo refor&#231;am a import&#226;ncia da associa&#231;&#227;o entre a dispneia e as principais comorbilidades da DPOC&#44; quando se pondera um diagn&#243;stico de DPOC&#46; Assim&#44; os autores sugerem que a n&#237;vel de cuidados de sa&#250;de prim&#225;rios&#44; um doente que apresente dispneia associada a doen&#231;a cardiovascular&#44; ou doen&#231;a p&#233;ptica e&#47;ou diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span> deve ser submetido a uma avalia&#231;&#227;o espirom&#233;trica&#44; de forma a excluir o diagn&#243;stico de DPOC&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflito de interesse</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflito de interesse&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Declara&#231;&#227;o</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O estudo SAFE foi suportado pela Boehringer Ingelheim &#40;Lisboa&#44; Portugal&#41; e pela Pfizer &#40;Lisboa&#44; Portugal&#41;&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introdu&#231;&#227;o</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Este estudo teve como objectivo determinar os principais sintomas percepcionados pelos doentes com doen&#231;a pulmonar obstrutiva cr&#243;nica &#40;DPOC&#41; numa coorte de doentes que participaram num grande ensaio cl&#237;nico&#44; que avaliou o tiotr&#243;pio e que decorreu em Portugal&#46;</p></span> <span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Popula&#231;&#227;o e m&#233;todos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A caracteriza&#231;&#227;o dos sintomas&#44; no momento de avalia&#231;&#227;o basal dos doentes foi efectuada atrav&#233;s do recurso a um question&#225;rio padronizado&#46; Os doentes foram inquiridos quanto aos principais sintomas que tinham levado ao diagn&#243;stico e tamb&#233;m quanto ao sintoma actual mais problem&#225;tico&#46;</p></span> <span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Os resultados foram obtidos de 298 doentes&#44; maioritariamente masculinos &#40;95&#37;&#41;&#44; que apresentavam&#44; uma m&#233;dia &#40;desvio padr&#227;o&#41; de volume expirat&#243;rio for&#231;ado no primeiro segundo basal de 1&#44;1 &#40;0&#44;4&#41; L &#40;40&#44;6 &#91;13&#46;3&#93; &#37; do valor preditivo&#41;&#44; uma dura&#231;&#227;o m&#233;dia da doen&#231;a de 14&#44;4 &#40;10&#44;1&#41; anos e uma carga tab&#225;gica de 55&#44;1 &#40;25&#44;3&#41; unidades ma&#231;o ano&#46; A dispneia foi o sintoma mais frequentemente reportado&#44; como tendo sido o sintoma que levou ao diagn&#243;stico da doen&#231;a &#40;55&#44;0&#37; de doentes&#41;&#44; seguindo-se-lhe a tosse &#40;33&#44;2&#37;&#41;&#46; A dispneia foi tamb&#233;m o sintoma actual mais problem&#225;tico &#40;82&#44;6&#37;&#41;&#44; seguindo-se-lhe tamb&#233;m a tosse &#40;8&#44;4&#37;&#41;&#46; A presen&#231;a de dispneia ou tosse foi independente da gravidade da DPOC&#46; As comorbilidades mais frequentemente reportadas foram as doen&#231;as cardiovasculares &#40;49&#37; dos doentes&#41;&#44; gastrointestinais &#40;20&#37;&#41; e metab&#243;licas &#40;16&#37;&#41;&#44; principalmente a diabetes mellitus&#46;</p></span> <span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclus&#245;es</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esta an&#225;lise confirma a import&#226;ncia da dispneia como o sintoma mais comum que leva ao diagn&#243;stico inicial da DPOC e o sintoma actual mais problem&#225;tico para os doentes&#46; As comorbilidades s&#227;o comuns entre os doentes com DPOC&#44; pelo que a espirometria deve ser realizada nos doentes que apresentem dispneia associada &#224;s patologias mais frequentes&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Muito grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#176; de doentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">142&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">298&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sexo masculino &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">96&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">96&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Idade &#40;anos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">64&#44;5 &#40;9&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">66&#44;1 &#40;8&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">63&#44;2 &#40;8&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">64&#44;9 &#40;8&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dura&#231;&#227;o da DPOC &#40;anos&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#44;4 &#40;10&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#44;8 &#40;10&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#44;7 &#40;8&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#44;4 &#40;10&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tabagismo &#40;UMA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">56&#44;7 &#40;25&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">54&#44;0 &#40;25&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55&#44;6 &#40;26&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55&#44;1 &#40;25&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fumador actual &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23 &#40;28&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38 &#40;26&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14 &#40;18&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">75 &#40;25&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#40;L&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;6 &#40;0&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;1 &#40;0&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;7 &#40;0&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;1 &#40;0&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#40;&#37; do previsto&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57&#44;7 &#40;6&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">39&#44;3 &#40;5&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&#44;5 &#40;4&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&#44;6 &#40;13&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FVC &#40;L&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;0 &#40;0&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;5 &#40;0&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;0 &#40;0&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;5 &#40;0&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">FEV<span class="elsevierStyleInf">1&#47;</span>FVC &#40;&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">53&#44;2 &#40;9&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">44&#44;6 &#40;9&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36&#44;6 &#40;9&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">44&#44;9 &#40;11&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IMC &#40;kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&#44;3 &#40;5&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26&#44;9 &#40;5&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&#44;4 &#40;4&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26&#44;4 &#40;5&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Idas a Servi&#231;o de Urg&#234;ncia hospitalar nos &#250;ltimos 12 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;5 &#40;1&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;6 &#40;2&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;1 &#40;3&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;7 &#40;2&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tratamento c&#47; antibi&#243;ticos&#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;84 &#40;0&#44;98&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;01 &#40;1&#44;21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;25 &#40;1&#44;56&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;02 &#40;1&#44;26&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tratamento com corticoster&#243;ides&#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;33 &#40;0&#44;94&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;39 &#40;0&#44;83&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;85 &#40;2&#44;51&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;49 &#40;1&#44;47&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sem sintomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ligeira&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pieira&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">45&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">39&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dispneia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">40&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">35&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tosse&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">33&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">48&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 17. Issue 3.
Pages 131-138 (May - June 2011)
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15482
Vol. 17. Issue 3.
Pages 131-138 (May - June 2011)
Artigo original
Open Access
A importância da dispneia no diagnóstico da doença pulmonar obstrutiva crónica – uma análise descritiva de uma coorte estável em Portugal (ensaio clínico SAFE)
The importance of dyspnoea in the diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease – a descriptive analysis of a stable cohort in Portugal (SAFE trial)
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C. Bárbaraa,
Corresponding author
cristina.barbara@chln.min-saude.pt

Autor para correspondência.
, J. Moitab, J. Cardosoc, R. Costad, R. Redondeiroe, M. Gaspare
a Serviço de Pneumologia II do Centro Hospitalar de Lisboa Norte, E.P.E. - Hospital Pulido Valente, Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, Portugal
b Serviço de Pneumologia, Centro Hospitalar de Coimbra E.P.E., Coimbra, Portugal
c Serviço de Pneumologia, Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E. - Hospital Santa Marta, Lisboa, Portugal
d Serviço de Pneumologia, Hospital Fernando Fonseca, Lisboa, Portugal
e Departamento de Medicina, Boehringer Ingelheim Lda., Lisboa, Portugal
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Tabela 1. Dados demográficos de avaliação basal, em função da gravidade da doença.
Tabela 2. Gravidade dos sintomas de DPOC no momento da avaliação basal (% de doentes).
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Resumo
Introdução

Este estudo teve como objectivo determinar os principais sintomas percepcionados pelos doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) numa coorte de doentes que participaram num grande ensaio clínico, que avaliou o tiotrópio e que decorreu em Portugal.

População e métodos

A caracterização dos sintomas, no momento de avaliação basal dos doentes foi efectuada através do recurso a um questionário padronizado. Os doentes foram inquiridos quanto aos principais sintomas que tinham levado ao diagnóstico e também quanto ao sintoma actual mais problemático.

Resultados

Os resultados foram obtidos de 298 doentes, maioritariamente masculinos (95%), que apresentavam, uma média (desvio padrão) de volume expiratório forçado no primeiro segundo basal de 1,1 (0,4) L (40,6 [13.3] % do valor preditivo), uma duração média da doença de 14,4 (10,1) anos e uma carga tabágica de 55,1 (25,3) unidades maço ano. A dispneia foi o sintoma mais frequentemente reportado, como tendo sido o sintoma que levou ao diagnóstico da doença (55,0% de doentes), seguindo-se-lhe a tosse (33,2%). A dispneia foi também o sintoma actual mais problemático (82,6%), seguindo-se-lhe também a tosse (8,4%). A presença de dispneia ou tosse foi independente da gravidade da DPOC. As comorbilidades mais frequentemente reportadas foram as doenças cardiovasculares (49% dos doentes), gastrointestinais (20%) e metabólicas (16%), principalmente a diabetes mellitus.

Conclusões

Esta análise confirma a importância da dispneia como o sintoma mais comum que leva ao diagnóstico inicial da DPOC e o sintoma actual mais problemático para os doentes. As comorbilidades são comuns entre os doentes com DPOC, pelo que a espirometria deve ser realizada nos doentes que apresentem dispneia associada às patologias mais frequentes.

Palavras-chave:
Doença pulmonar obstrutiva crónica
Dispneia
Comorbilidades
Abstract
Introduction

The aim of this study was to determine patient-perceived characteristics of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in patients participating in a large trial evaluating tiotropium bromide.

Patients and methods

Baseline symptoms were assessed by means of a standardized questionnaire. Patients reported symptoms that led to diagnosis as well as their current most troublesome symptom.

Results

Data were obtained from 298 patients, mostly male (95%), with mean (standard deviation) baseline forced expiratory volume in 1 second of 1.1 (0.4) L (40.6 [13.3] % of predicted), mean disease duration of 14.4 (10.1) years and smoking history of 55.1 (25.3) pack-years. Dyspnoea was the most frequently reported symptom leading to COPD diagnosis (55.0% of patients), followed by cough (33.2%). Dyspnoea was also the current most troublesome symptom (82.6%), followed by cough (8.4%). The presence of dyspnoea or cough was independent of COPD severity. The most commonly reported co-morbidities were cardiovascular disorders (49% of patients), gastrointestinal disorders (20%) and metabolic disorders (16%), mainly diabetes mellitus.

Conclusions

This analysis confirms the importance of dyspnoea as the most common symptom leading to initial COPD diagnosis and the symptom most troublesome to patients. Co-morbidities are common among COPD patients, and hence spirometric testing is appropriate in a patient who presents with dyspnoea associated with such a condition.

Keywords:
Chronic obstructive pulmonary disease
Dyspnoea
Comorbidites
Full Text
Introdução

A doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) tem vindo progressivamente a ser reconhecida como um desafio major de saúde pública1, sendo caracterizada por uma limitação crónica do débito respiratório, geralmente associada aos sintomas de tosse, aumento da produção de expectoração e dispneia2. A caracterização adequada dos sintomas nos vários estádios de gravidade da doença é um passo importante não só para o diagnóstico, mas também para o tratamento.

De acordo com as linhas de orientação da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) (Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica)3, o diagnóstico e a gravidade da DPOC são definidos através de parâmetros de função pulmonar. Apesar da caracterização clínica da doença estar bem estabelecida, ainda é necessário um maior conhecimento acerca do curso natural dos sintomas de acordo com os vários estádios de gravidade da doença.

Este estudo teve como objectivo identificar, de acordo com a gravidade da doença, as principais características sintomáticas percepcionadas pelos doentes, que conduziram ao diagnóstico de DPOC, numa coorte de doentes que participaram num ensaio clínico do brometo de tiotrópio. O objectivo desta sub-análise foi identificar, de acordo com a gravidade da doença, não só os sintomas mais frequentes, mas também o/os mais problemático/s.

Doentes e métodosDesenho do estudo

Foram avaliados trezentos e onze doentes com DPOC, no âmbito de um ensaio clínico que avaliou o brometo de tiotrópio. Este ensaio denominado SPIRIVA Assessment of Forced Expiratory volume in 1 second (SPIRIVA Avaliação do Volume do Débito Respiratório Forçado no primeiro segundo) (SAFE; ensaio # 205.282), tratou-se de um estudo prospectivo, multi-cêntrico, aleatorizado, com dupla ocultação, controlado com placebo e de grupos paralelos, desenhado para determinar se o efeito na função pulmonar de tiotrópio inalado na dose de 18μg, uma vez ao dia, ao longo de 12 semanas, era afectado pelo tabagismo4. Para o efeito, participaram, neste ensaio clínico trinta e um serviços de pneumologia portugueses. O ensaio foi aprovado pelas Comissões de Ética e Conselhos de Administração locais. Todos os doentes prestaram o seu consentimento informado por escrito antes do início de qualquer procedimento relacionado com o ensaio.

O objectivo primário foi a avaliação das alterações no vale do volume expiratório forçado no primeiro segundo (FEV1) após 12 semanas de tratamento4.

Durante a visita inicial de recrutamento, a avaliação dos doentes incluiu a recolha de dados demográficos, história clínica e tabágica, diagnósticos e terapêuticas concomitantes e exame físico, incluindo também testes de estudo da função pulmonar.

Os grupos do ensaio foram formados por doentes externos dos dois sexos com idades ≥40 anos e diagnóstico clínico de DPOC, conforme definido pela American Thoracic Society (ATS)5. Como critérios de inclusão os doentes tinham que apresentar uma carga tabágica de pelo menos 10 Unidades Maço Ano, obstrução das vias respiratórias clinicamente estável e DPOC moderada a muito grave, definida por um valor de FEV1 pré broncodilatação ≤70% do valor previsto com um valor de FEV1/capacidade vital forçada (FVC) ≤70%. Esta definição de gravidade da DPOC estava em conformidade com as guidelines GOLD à data em que o ensaio foi desenhado (2002)3, onde se preconizava a utilização do valor de FEV1 pré broncodilatação e não o seu valor pós broncodilatação. Os doentes eram excluídos se fossem considerados como estando em risco de DPOC (ou seja com função pulmonar normal associada a tosse e expectoração), novamente segundo as recomendações GOLD datadas de 20023. Outros critérios de exclusão foram: história de asma, rinite alérgica, atopia, história recente (6 meses ou menos) de enfarte do miocárdio, arritmia instável e qualquer patologia clinicamente significativa que pudesse colocar o doente em risco devido à sua participação no ensaio. Os doentes com ≥3 exacerbações de DPOC no ano anterior ou uma exacerbação/infecção das vias respiratórias inferiores nas 6 semanas anteriores à aleatorização foram também excluídos.

Nenhum dos doentes tinha sido tratado anteriormente com tiotrópio.

Avaliação dos sintomas

Nesta análise, foi avaliado o primeiro sintoma que levou ao diagnóstico de DPOC e o sintoma mais problemático para o doente, no momento do recrutamento.

O primeiro sintoma que levou ao diagnóstico da DPOC foi investigado através da análise dos processos clínicos dos doentes onde se encontrava a história clínica de cada doente.

O sintoma mais problemático mais frequente, incluindo pieira, falta de ar (dispneia), tosse e sensação de opressão torácica, foi avaliado através da aplicação de um questionário padronizado no momento da aleatorização (vide Apêndice para detalhes adicionais). Cada investigador preencheu este questionário, proporcionando assim uma avaliação do sintoma mais problemático para o doente, com base no seu estado de saúde na semana anterior à prestação da informação. Nesta avaliação, a gravidade de cada sintoma foi classificada como ligeira (sintoma percepcionado mas facilmente tolerado), moderada (sintoma causando desconforto suficiente para interferir com a actividade quotidiana) ou grave (sintoma provocando incapacidade para trabalhar ou realizar as tarefas diárias). A avaliação dos sintomas foi realizada antes da realização da espirometria.

Análise espirométrica

As avaliações espirométricas basais foram efectuadas entre as 07:00h e as 10:00h, duas semanas antes da aleatorização. As manobras espirométricas foram realizadas em triplicado, tendo sido registados os valores de FEV1 e FVC mais elevados. Estas avaliações foram realizadas num espirómetro Datospir 120C (Sibelmed, Barcelona, Espanha) de acordo com os critérios da ATS6. Os valores previstos da normalidade para o FEV1 e a FVC decorreram da aplicação de equações de referência europeias7.

Análise estatística

A análise dos dados foi baseada na coorte de doentes incluídos na análise primária dos doentes. O sistema Oracle Clinical foi utilizado para gerir a base de dados e a análise estatística foi realizada utilizando o software SAS (Instituto SAS, versão 8.2). Foi realizada uma análise descritiva dos doentes de acordo com o questionário utilizado.

Os resultados são apresentados como média e desvio padrão (DP). As comparações estatísticas foram efectuadas com o recurso ao teste t Student para dados paramétricos, testes Mann Whitney U para dados não-paramétricos e teste χ2 para dados descritivos. Foi considerado significativo um p<0, 05.

Resultados

Foram aleatorizados para tratamento, um total de 311 doentes de 31 centros. Destes, 13 doentes foram excluídos da análise, após a aleatorização devido aos seguintes motivos: 7 alteraram o hábito tabágico durante o ensaio e 6 não preenchiam os critérios de inclusão quando foram reavaliados na visita basal. Assim, foram incluídos na análise 298 doentes cujas características se encontram discriminadas no Tabela 1, de acordo com a gravidade basal. Os doentes eram maioritariamente do sexo masculino e apresentavam DPOC moderada a muito grave, conforme definido pelos estádios GOLD, mas utilizando os valores de FEV1 pré broncodilatação.

Tabela 1.

Dados demográficos de avaliação basal, em função da gravidade da doença.

  Moderada  Grave  Muito grave  Total 
N° de doentes  81  142  75  298 
Sexo masculino (%)  90  99  96  96 
Idade (anos)a  64,5 (9,8)  66,1 (8,3)  63,2 (8,5)  64,9 (8,9) 
Duração da DPOC (anos) a  13,4 (10,8)  14,8 (10,4)  13,7 (8,8)  14,4 (10,1) 
Tabagismo (UMA)a  56,7 (25,1)  54,0 (25,2)  55,6 (26,0)  55,1 (25,3) 
Fumador actual (%)  23 (28,4)  38 (26,8)  14 (18,7)  75 (25,2) 
FEV1 (L)a  1,6 (0,3)  1,1 (0,2)  0,7 (0,1)  1,1 (0,4) 
FEV1 (% do previsto)a  57,7 (6,4)  39,3 (5,6)  24,5 (4,0)  40,6 (13,3) 
FVC (L)a  3,0 (0,7)  2,5 (0,6)  2,0 (0,5)  2,5 (0,7) 
FEV1/FVC (%)a  53,2 (9,2)  44,6 (9,4)  36,6 (9,5)  44,9 (11,1) 
IMC (kg/m2)a  27,3 (5,1)  26,9 (5,2)  24,4 (4,4)  26,4 (5,1) 
Idas a Serviço de Urgência hospitalar nos últimos 12 mesesa  0,5 (1,2)  0,6 (2,3)  1,1 (3,0)  0,7 (2,3) 
Tratamento c/ antibióticos(%)  0,84 (0,98)  1,01 (1,21)  1,25 (1,56)  1,02 (1,26) 
Tratamento com corticosteróides(%)  0,33 (0,94)  0,39 (0,83)  0,85 (2,51)  0,49 (1,47) 

Abreviaturas: DPOC: doença pulmonar obstrutiva crónica; UMA: unidades maço ano; FEV1: volume expiratório forçado no primeiro segundo; FVC: capacidade vital forçada; IMC: índice de massa corporal.

a

Valores expressos como média (DP).

A dispneia foi o sintoma que levou ao diagnóstico de DPOC, reportado com maior frequência, ocorrendo em 55% dos doentes. Foi também o sintoma mais frequente que levou ao diagnóstico em todos os estádios da doença, excepto no estádio moderado, onde a dispneia e a tosse apresentaram uma prevalência equivalente (Figura 1). Foi também o sintoma mais problemático referido com maior frequência pelos doentes, independentemente da gravidade da doença, sendo referido por 82,6% dos doentes (Figura 2). A tosse foi o segundo sintoma mais referido que levou ao diagnóstico (em 33,2% dos doentes) (Figura 1), sendo também o segundo sintoma mais problemático (8,4%) (Figura 2). No grupo de gravidade moderada, a frequência da tosse e da dispneia foram semelhantes no momento do diagnóstico, tal como já referimos (Figura 1). No entanto, quando comparada com a dispneia, a tosse apresentou um padrão de frequência inverso (Figura 2), se considerarmos a gravidade da doença. De assinalar que apenas 5% dos doentes relataram expectoração como o primeiro sintoma que levou ao diagnóstico (Figura 1).

Figura 1.

Distribuição dos principais sintomas percepcionados pelo doente no momento do diagnóstico inicial de DPOC, de acordo com a gravidade da doença.

(0.13MB).
Figura 2.

Sintoma mais problemático nos doentes com DPOC, de acordo com a gravidade da doença.

(0.14MB).

Relativamente à gravidade dos sintomas, no momento da avaliação basal, a dispneia foi ligeira ou moderada em 75,9% dos doentes, a tosse foi ligeira ou moderada em 64,3% dos doentes e a pieira relatada em 53% dos doentes (Tabela 2). Não foi observada uma associação estatisticamente significativa entre a história tabágica (fumadores actuais versus ex-fumadores) e o primeiro sintoma que levou ao diagnóstico (p=0,699) ou com o sintoma mais problemático (p=0,554).

Tabela 2.

Gravidade dos sintomas de DPOC no momento da avaliação basal (% de doentes).

  Sem sintomas  Ligeira  Moderada  Grave 
Pieira  45,0  39,5  13,5  1,9 
Dispneia  17,7  40,5  35,4  6,4 
Tosse  33,4  48,2  16,1  2,3 

Do mesmo modo, não se observou uma associação estatisticamente significativa entre o índice de massa corporal (IMC) e o primeiro sintoma que conduziu ao diagnóstico (p=0,80) ou com o sintoma mais problemático (p=0,336).

Cerca de metade (49%) dos doentes incluídos no estudo apresentavam patologia cardiovascular nos últimos 5 anos, sendo este o diagnóstico concomitante mais frequente (comorbilidade), seguido por doença gastrointestinal (20%) e patologias metabólicas e/ou endócrinas (16%) (Figura 3). Entre o grupo de doentes que apresentavam comorbilidades cardiovasculares, a hipertensão arterial foi a mais frequente, estando presente em 88% do grupo global de doentes. No grupo com doença gastrointestinal, 85% tinham doença péptica; e no grupo das perturbações metabólicas 53% tinham diabetes mellitus. Em 14% (n=48) dos doentes foram reportadas patologias respiratórias. Destes, 14 tinham o diagnóstico de síndrome de apneia obstrutiva do sono ou sequelas de tuberculose (n=8), os restantes 26 apresentavam um diagnóstico que poderia ser considerado como uma complicação da DPOC: pneumonia (n=13), exacerbações de DPOC (n=4), pneumotórax (n=4), bronquiectasias (n=3), tromboembolismo pulmonar (n=1) e cancro do pulmão (n=1).

Figura 3.

Principal diagnóstico concomitante.

(0.13MB).

No ano anterior ao ensaio, a utilização de recursos de saúde foi em média superior a uma episódio/ano de recurso ao serviço de urgência, apenas no grupo de doentes muito graves, face aos grupos moderado e grave onde estes episódios apresentaram uma menor prevalência (Tabela 1). Do mesmo modo, o grupo muito grave tendencialmente recebeu um maior número de prescrições de antibióticos ou de corticosteróides orais durante o ano anterior, face aos outros 2 grupos.

Discussão

A análise da população estudada demonstrou que a dispneia é o sintoma mais frequente que conduz ao diagnóstico de DPOC em todos os estádios da doença, sendo igualmente o sintoma mais problemático em todos os níveis de gravidade. Estes resultados são consistentes com o conhecimento prévio de que a dispneia é o primeiro sintoma que leva um doente a procurar cuidados médicos8. Por outro lado, embora a tosse seja habitualmente o primeiro sintoma a ocorrer, usualmente é negligenciada pelos doentes8. As queixas de dispneia aumentam com o aumento da gravidade da doença. Estes resultados sugerem que a dispneia deve ser considerada como um marcador de diagnóstico da DPOC, mesmo em estádios menos graves ou moderados. Uma vez que a dispneia foi o sintoma mais problemático para os doentes com DPOC, deverá igualmente constituir um objectivo primário de tratamento.

Deve realçar-se que a tosse, o sintoma principal que levou ao diagnóstico em doentes com DPOC moderada, se revelou um sintoma relativamente menos problemático com o aumento da gravidade da doença, ao contrário da dispneia, que aumentou em todos os grupos de doença grave.

Resultados idênticos aos nossos têm sido relatados na literatura. Assim, uma sondagem realizada telefonicamente em doentes com DPOC residentes na América do Norte e na Europa referiu elevada prevalência de sensação de falta de ar nas actividades diárias9. De acordo com esta sondagem, um quinto dos doentes referiu ficar com sensação de falta de ar, mesmo quando sentados ou deitados em repouso, e 24% até mesmo quando falavam. Um terço afirmou que ficava com falta de ar quando realizava tarefas ligeiras em casa ou quando se lavava ou vestia e quase 70% ficava com falta de ar quando subia um lance de escadas. Torna-se evidente, com base nestes dados, que a DPOC tem um grande impacto como doença e que afecta muitas actividades que são fundamentais para a vida diária, como a capacidade de respirar, falar, trabalhar, dormir, ter actividade sexual e socializar. No entanto, no mesmo estudo9, os doentes com DPOC consideravam a sua doença como ligeira a moderada, apesar de sofrerem de dispneia relativamente grave. Este último dado realça as dificuldades inerentes ao diagnóstico da DPOC com base nos sintomas. Esta patologia é muitas vezes sub-diagnosticada, pelo menos parcialmente devido ao facto dos próprios doentes não reconhecerem os sintomas relevantes10. O diagnóstico de DPOC deve ser ponderado em qualquer doente que apresente tosse, dispneia ou produção de expectoração, particularmente se o doente esteve exposto a factores de risco8,11. O factor de risco mais bem estabelecido para a DPOC é a exposição ao fumo de tabaco8. Estudos epidemiológicos demonstraram que, com exposição suficiente, a maior parte dos fumadores irá eventualmente desenvolver limitações a nível respiratório12. Deste modo, um dos critérios de inclusão no presente estudo foi uma história de tabagismo positiva. Outros factores de risco incluem a poluição do ar dentro de casa, a exposição ocupacional a poeiras, gases ou fumos e influências genéticas8.

Os doentes que participaram neste ensaio clínico apresentavam DPOC moderada a muito grave, e estavam a ser tratados em centros da especialidade. Assim coloca-se a questão da incapacidade de generalização das conclusões à população geral. De facto, porque estes doentes foram seleccionados em serviços de pneumologia, correspondem a um sub-grupo de doentes com DPOC e não são completamente representativos da população com DPOC na vida real. A elevada prevalência de doentes do sexo masculino (96%) pode ter sido resultado desta selecção. Akamatsu et al demonstraram que os sintomas isolados apresentavam uma baixa sensibilidade para o diagnóstico da DPOC e recomendaram a confirmação do diagnóstico através de espirometria13. Outros estudos no entanto, demonstraram que, questionários baseados em sintomas característicos de DPOC são adequados para a população geral. Num outro estudo, um questionário com base na idade, sintomas (pieira e produção de expectoração), história de tabagismo, IMC e diagnóstico anterior de doença pulmonar obstrutiva apresentou uma sensibilidade de 85% e uma especificidade de 45%10. Este resultado foi comparável ao obtido com outros instrumentos desenhados para utilização na população geral14. No nosso estudo, a dispneia foi o principal sintoma que conduziu ao diagnóstico de DPOC. Ao contrário, num estudo realizado a nível dos cuidados de saúde primários na Holanda, a tosse crónica registou o melhor valor preditivo para DPOC entre os fumadores15. No entanto, deve notar-se que neste estudo numa população de 169 fumadores apenas 30 apresentavam obstrução das vias aéreas; além disso, os critérios de obstrução foram um FEV1<80% dos valores previsíveis, permitindo a inclusão de doentes com uma patologia menos grave do que os incluídos no nosso ensaio (FEV1 ≤70% dos valores previstos).

Apesar da dispneia e da tosse serem bons factores preditores de DPOC, as guidelines actuais recomendam, em todos os doentes em que haja suspeita clínica de DPOC, o recurso à espirometria a fim de confirmar o diagnóstico. Por este motivo, encoraja-se a utilização da avaliação espirométrica a nível dos cuidados primários3,11.

Inesperada foi a observação de que apenas 5% dos doentes reportaram expectoração como primeiro sintoma que conduziu ao diagnóstico de DPOC. Uma possível explicação para este resultado poderá estar relacionada com dificuldade de evocação de sintomas, face à elevada duração média da doença (14,4 anos), na altura da aplicação do questionário.

Outra limitação do nosso estudo prende-se com o elevado número de comorbilidades associadas com a DPOC. É possível que, em alguns casos, estas comorbilidades possam ter introduzido algum factor de confusão na avaliação dos sintomas decorrentes da DPOC, uma vez que essas mesmas patologias podem por si próprias ser indutoras de sintomas idênticos aos da DPOC. Particularmente as perturbações respiratórias, que foram relatadas em 14% dos doentes, na maioria dos casos poderiam ter conduzido a sintomas relacionados com complicações da DPOC. No entanto, estas situações requerem algum cuidado na análise. Assim, por exemplo, embora a pneumonia seja uma característica comum das exacerbações de DPOC, existem diferenças importantes entre as exacerbações com e sem pneumonia. É o caso dos doentes com pneumonia que tendem a apresentar um início mais rápido de sintomas e uma maior gravidade clínica, face aos que não têm pneumonia16,17. Embora a dispneia possa ser sintoma, quer de doença cardíaca congestiva, quer de DPOC, parece pouco provável que este tenha sido um factor de confusão importante neste estudo, uma vez que apenas 19 doentes (6,4%) apresentavam o diagnóstico de insuficiência cardíaca.

Actualmente existe uma forte evidência científica de que as morbilidades concomitantes são comuns nos doentes com DPOC, embora a prevalência reportada seja muito variável17–26. Existe, por exemplo, um crescente corpo de evidência epidemiológica que liga a DPOC à doença cardiovascular21,22. Extensos estudos com base populacional sugerem que os doentes com DPOC apresentam um risco 2 a 3 vezes superior de mortalidade cardiovascular face aos grupos controlo21–24.

O perfil de comorbilidades observado no nosso ensaio foi consistente com o relatado noutros estudos17,18,26. Considerando que alguns critérios de exclusão foram relacionados com a presença de algumas comorbilidades, a frequência real de comorbilidades poderá estar subestimada. Em concordância com os nossos resultados, Antonelli Incalzi et al25 num estudo em 270 doentes com DPOC, que tinham tido alta hospitalar após uma exacerbação aguda de DPOC, constataram que as comorbilidades mais frequentes foram a hipertensão arterial (28%), a diabetes mellitus (14%) e a cardiopatia isquémica (10%). Numa revisão da literatura, Chatila et al17 demonstraram que as doenças cardiovasculares estavam presentes em 13-65% dos doentes com DPOC, a hipertensão em 18-52%, a diabetes mellitus em 5–16% e as perturbações gastrointestinais em 15-62%. Mais recentemente, Agusti et al26, no estudo Eclipse, apresentaram uma prevalência de comorbilidades na DPOC superior à do grupo controlo e com frequências semelhantes às do nosso estudo.

Face a esta realidade, podemos afirmar que o aumento da prevalência de comorbilidades na DPOC pode proporcionar uma oportunidade para identificar com eficiência doentes com DPOC não diagnosticada, sempre que estejamos perante a comorbilidade e sintomas sugestivos de DPOC.

Os resultados do presente estudo reforçam a importância da associação entre a dispneia e as principais comorbilidades da DPOC, quando se pondera um diagnóstico de DPOC. Assim, os autores sugerem que a nível de cuidados de saúde primários, um doente que apresente dispneia associada a doença cardiovascular, ou doença péptica e/ou diabetes mellitus deve ser submetido a uma avaliação espirométrica, de forma a excluir o diagnóstico de DPOC.

Conflito de interesse

Os autores declaram não haver conflito de interesse.

Declaração

O estudo SAFE foi suportado pela Boehringer Ingelheim (Lisboa, Portugal) e pela Pfizer (Lisboa, Portugal).

Agradecimentos

Os autores agradecem a contribuição dos seguintes investigadores do estudo SAFE: Dra. Maria de La Salete Valente, Dr. Ricardo Nascimento, Dr. Carlos Boavida, Dr. Ulisses Brito, Dr. Conceição Antunes, Dr. João Roque Dias, Dr. Dias Pereira, Dra. Teresa Cardoso, Dr. Reis Ferreira, Dr. Jorge Roldão Viera, Dr. Abílio Reis, Dra. Aida Coelho, Dr. Sousa Barros, Dr. Carlos Alves, Prof. Dr. Amaral Marques, Dra. Paula Simão, Dr. José Vieira, Prof. Dr. Bugalho de Almeida, Dra. Olga Freitas, Dra. Paula Duarte, Dr. João de Almeida, Dr. Mariano Machado, Dr. Luís Goes, Dr. Simões Torres, Dra. Maria Manuel Machado, Dr. Júlio Gomes e Dr. Luís Oliveira.

Os autores gostariam também de agradecer ao Dr. José Antunes, Dra. Marisa Sousa, Dra. Ana Cristina Bastos, Dra. Maria Luísa Santos, Esmeralda Violas e Conceição Peralta pelo seu trabalho apoiando este estudo. Reconhecemos o apoio editorial realizado pela Natalie Barker, da PAREXEL MMS Europe Ltd, cujo trabalho foi suportado pela Boehringer Ingelheim e Laboratórios Pfizer.

A Prof. Doutora Cristina Bárbara, o Dr. Joaquim Moita, o Dr. João Cardoso e o Dr. Rui Costa foram os investigadores que mais doentes recrutaram para este estudo. A Dra. Raquel Redondeiro e a Dra. Márcia Gaspar são colaboradoras da Boehringer Ingelheim. Este estudo foi suportado financeiramente pela Boehringer Ingelheim e Laboratórios Pfizer.

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