A disfunção erétil (DE) é definida como uma incapacidade consistente em obter e/ou manter uma ereção peniana que permita uma relação sexual eficaz1,2. É estimada uma prevalência de 48% em homens portugueses entre 40 e os 69 anos3.

A síndrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS) caracteriza-se pelo colapso intermitente da via aérea superior durante o sono, devido à hipotonia dos músculos dilatadores da faringe4. Relata-se uma prevalência de 4% nos homens entre os 30 e os 60 anos de idade5, embora se pressuponha que seja uma patologia frequentemente subdiagnosticada6–8. A SAOS é uma das entidades clínicas mais importantes descobertas nos últimos 50 anos9. A sua importância reside numa elevada morbimortalidade, essencialmente à custa de complicações como a hipertensão arterial10, insuficiência cardíaca congestiva11, enfarte agudo do miocárdio12, acidente vascular cerebral13, diabetes mellitus14, disfunção cognitiva15 e depressão16.

A cada ciclo do sono REM o homem apresenta uma ereção funcional (SRE – sleep related erection)17 importante para a manutenção da integridade estrutural e funcional do tecido erétil18. Na SAOS, os episódios intermitentes de hipóxia impedem a ocorrência de SRE, com efeitos deletérios na fisiologia erétil19–22. Diversos estudos sugerem uma associação entre SAOS e DE, que se deve essencialmente aos efeitos deletérios da hipóxia e da fragmentação do sono no tecido erétil18–21. A literatura sugere mecanismos hormonais23–26, neurais27–30, endoteliais31–35 e psicogénicos16 para explicar a DE na SAOS.

A DE e SAOS podem também estar relacionadas através de comorbilidades como hipertensão arterial e diabetes mellitus21.

Dados relativos à prevalência são alvo de algumas inconsistências11. Assim, o objetivo principal deste estudo prende-se com a determinação da prevalência de DE numa população de doentes com SAOS enviados ao Hospital de S. João para diagnóstico e seguimento. Adicionalmente, reuniram-se dados clínicos e demográficos de modo a conhecer os determinantes de DE na nossa população.

As características gerais da população encontram-se descritas na tabela 1. De um modo geral, constata-se que a média de idades dos participantes é de 52 anos. Dos 62 participantes 28 (45,1%) são obesos, 23 (37,1%) apresentam dislipidemia, 36 (58,1%) hipertensão arterial, 10 (16,1%) diabetes mellitus e 4 (6,5%) insuficiência cardíaca. Antecedentes de EAM, AVC e cirurgia pélvica são identificados em 2 (3,2%), 6 (9,7%) e 2 (3,2%) participantes, respetivamente. Foi diagnosticada SAOS ligeira em 30 (48,4%), SAOS moderada em 14 (22,6%) e SAOS grave em 17 (27,4%) participantes. A prevalência de DE é de 64,4%, sendo ligeira em 24 (38,7%), ligeira a moderada em 11 (17,7%), moderada em 2 (3,2%) e grave em 3 (4,8%) participantes.

Os resultados da análise univariada encontram-se expressos na tabela 2. Constata-se que o aumento da idade se associa de forma direta com a DE: OR (IC 95%) de 3,90 (1,00-15,28); 5,50 (1,16-26,14); e 6,00 (1,00-35,91); nos grupos etários 46-55, 56-65 e>65 anos, respetivamente. O mesmo acontece com o grupo de ex-fumadores (OR 4,32 (1,09-17,11)). A hipertensão arterial e a terapêutica habitual com IECAS/ARAS (inibidores da enzima de conversão da angiotensina/antagonistas dos recetores da angiotensina II) evidenciam uma associação estatisticamente significativa com a presença de DE (OR 3,25 [1,09-9,65] e 7,39 [1,52-35,99], respetivamente).

Não foi encontrada associação entre dislipidemia (p=0,239), síndrome metabólica (p=0,215), terapêutica habitual com bloqueadores-beta (p=0,217), antagonistas do cálcio (p=0,827), inibidores seletivos recaptação de serotonina (p=2,500) e DE.

Todos os doentes com DM, AVC, IC e antecedentes de cirurgia pélvica apresentaram DE, pelo que não foi possível quantificar Odds ratio (OR).

A análise dos parâmetros do ECRS encontra-se descrita na tabela 3. Não se verificam diferenças estatisticamente significativas entre DE e gravidade da SAOS, traduzida pelo índice de dessaturação, saturação de oxigénio mínima e média e IAH (p=0,494, p=0,657, p=0,498 e p=0,403, respetivamente).

A análise multivariada é expressa na tabela 4. A idade e a DM são fatores de risco independentes para graus mais severos de DE: OR (IC 95%) de 1,226 (1,062-1,415) e 31,205 (1,222-796,557), respetivamente. O IMC (p=0,932), hábitos tabágicos (p=0,853) e alcoólicos (p=0,683), HTA (p=0,077) e gravidade da SAOS (p=0,661) não constituem fatores de risco independentes para DE.

Em 1981, Schmidt e Wise foram pioneiros em propor uma associação entre DE e doenças do sono48. Posteriormente, diversos estudos confirmaram a elevada prevalência da DE na SAOS51–54: Guilleminault et al. registaram disfunção ejaculatória e diminuição da libido em 48% dos pacientes do sexo masculino com o SAOS49; Hirshkowitz et al. verificaram que 91,3% dos doentes com sintomas de DE apresentavam também SAOS.50 Seftel et al concluíram que 40% dos pacientes com SAOS apresentavam DE51. Contudo, esta relação é negada por Schiavi RC et al.52. No presente estudo, encontrou-se uma prevalência de DE de 64,4%, o que apoia a maioria das publicações.

Na nossa amostra, a DE não se encontra associada à gravidade da SAOS. Contudo, verificou-se que a prevalência de DE era mais elevada no grupo de doentes com SAOS grave (tabela 2), e que os doentes que referiram DE grave obtiveram os piores resultados no estudo do sono (tabela 3). Estes achados sugerem a necessidade de se realizarem estudos com tamanhos amostrais mais extensos. Margel D et al. conclui que a DE se associa exclusivamente com SAOS grave53. Para além disso, os ensaios de avaliação do tratamento da SAOS constaram benefícios na DE54–58, o que sugere uma eventual associação entre ambas patologias, deduzida pelo efeito do CPAP na diminuição da hipoxia, da tensão arterial e da hiperatividade simpática e na melhoria da função endotelial.

Neste estudo, a idade constitui um fator de risco independente para a DE, tal como é sugerido na literatura59. Confirmou-se que o risco de DE aumenta com o envelhecimento. Sabe-se que a idade tem um impacto maior na função erétil do que a gravidade do SAOS60, tal como foi verificado neste estudo.

Além disso, a diabetes constitui também um fator de risco independente para a DE. Verificou-se que pacientes diabéticos têm um risco 31 vezes superior para graus mais elevados de DE, o que é apoiado pelo efeito da hiperglicemia na estrutura vascular peniana61.

A hipertensão arterial associou-se à DE na análise univariada. Contudo, não se confirmou uma associação com classes de maior gravidade de DE na análise multivariada. Esta discrepância deve-se provavelmente a um efeito de confundimento pela diabetes, uma vez que 9 em cada 10 pacientes diabéticos também referiram hipertensão arterial (dados não apresentados nas tabelas).

Não foi encontrada uma associação entre SM (síndrome metabólica) e DE. Contudo, é possível que a classificação utilizada tenha subestimado a proporção real de doentes afetados uma vez que foi baseada no relato do próprio doente, não tendo sido incluídos doseamentos de triglicerídeos ou colesterol séricos62. Como marcador de disfunção endotelial sistémica, a dislipidemia pode ser mais prevalente em pacientes com DE63. Os fibratos e estatinas, fármacos antilipidémicos, podem causar DE como efeito secundário64, o que não foi observado na nossa amostra.

Da mesma forma, não foi provada uma associação entre IMC e DE, com os doentes com IMC entre 25 e 29 apresentando-se mais sintomáticos do que aqueles com IMC superiores. Isto deve-se provavelmente ao facto de que a categoria de IMC 25-29 incluía doentes mais idosos (43% dos pacientes entre 56 e 65 anos de idade e 50% dos pacientes com mais de 65 anos de idade), comparativamente às outras categorias (dados não apresentados nas tabelas). Na nossa amostra, o envelhecimento é um fator de confundimento quando analisado com os dados do IMC.

No que se refere aos hábitos tabágicos, encontrou-se uma associação estatisticamente significativa no grupo de ex-fumadores, o que se relaciona eventualmente com a maior carga tabágica (34 maços/ano) descrita por estes doentes, comparativamente ao grupo dos fumadores (25 maços/ano). Num estudo transversal recente65, hábitos tabágicos mantidos durante mais de 23 anos ou com mais de 20 cigarros/dia associaram-se significativamente a DE.

No que se refere à terapêutica farmacológica habitual, encontrou-se uma associação entre IECA/ARA e a DE. Efetivamente, a terapêutica anti-hipertensora pode complicar-se com efeitos adversos na função sexual, o que é mais comum com os diuréticos e beta-bloqueadores66. Os ACEI/ARA foram os fármacos mais utilizados e a sua relação com a DE pode estar relacionada com a hipertensão.

Este estudo tem algumas vantagens. Foi utilizado um instrumento válido, criado por urologistas, para diagnosticar DE em contexto clínico, acrescentando uma abordagem multidisciplinar à SAOS. Não foram excluídos doentes com comorbilidades, permitindo a medição do seu impacto na função erétil. O efeito da terapêutica habitual também foi avaliado.

Contudo, este estudo apresenta algumas limitações. Apesar de a amostra ser representativa da população em estudo, foram analisadas múltiplas variáveis clínicas, algumas delas comuns a um número limitado de participantes, o que pode ter interferido na obtenção de mais associações estatisticamente significativas. Assim, o tamanho da nossa amostra poderá não ser adequado para tal análise. Efetivamente, o nosso estudo obteve uma elevada taxa de recusa na participação (54%), o que se deve eventualmente ao pudor em abordar o assunto em estudo.

Para investigações futuras sugerem-se estudos em larga escala que permitam avaliar múltiplas variáveis clínicas. Entre as diversas comorbilidades associadas à SAOS é extremamente importante não desprezar complicações como a DE. Aplicando uma perspetiva biopsicossocial na abordagem aos nossos doentes, o nosso impacto certamente será mais eficaz.

A DE é bastante comum nos pacientes com o SAOS, podendo encontrar-se subestimada devido ao constrangimento por parte dos doentes em referir o problema. Os fatores que se associam a DE nos doentes com SAOS incluem a idade, diabetes, ex-fumadores e hipertensão arterial e medicação com IECA/ARA.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.