A obesidade é uma patologia que condiciona eventos adversos para a saúde que reduzem a esperança média de vida e/ou aumentam a incidência de comorbilidades, em particular a doença cardíaca, diabetes mellitus tipo ii e síndrome de apneia obstrutiva do sono1.

A obesidade é uma co-morbilidade relativamente comum que pode ter um impacto profundo na morbilidade e mortalidade relacionadas com a anestesia.

Estudos recentes sugerem que 60% da população nos países industrializados tem excesso de peso (índice de massa corporal [IMC] ≥25kg/m2) e pelo menos 30% obesidade (IMC ≥30kg/m2)2.

A definição de obesidade (IMC ≥30kg/m2) e o seu significado clínico está bem determinado e aceite em todo o mundo. Esta patologia é classificada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em 3 classes (i, ii e iii). Os doentes são classificados como pré obesos (excesso de peso) se o IMC variar entre 25- 29,9kg/m2 e obesos quando é superior ou igual a 30kg/m2. Como a população de doentes obesos submetida a procedimentos cirúrgicos tem vindo a crescer e a obesidade mórbida afeta a maioria dos órgãos vitais, o anestesiologista deve estar preparado para lidar com vários desafios3.

A obesidade tem varias consequências fisiopatológicas, incluindo alterações na função respiratória. Como tal, o manuseio perioperatório pode afetar significativamente a posterior evolução clínica nesta população.

O excesso de tecido adiposo metabolicamente ativo aumenta o trabalho nos músculos de suporte; consequentemente o consumo de oxigénio e a produção de dióxido de carbono também se tornam superiores.

Outros efeitos importantes são a disfunção do miocárdio, o aumento do trabalho respiratório e a menor eficácia da ventilação devido ao aumento do esforço associado à insuflação pulmonar.

A compliance do sistema respiratório e os volumes pulmonares, especialmente a capacidade residual funcional (CRF), são habitualmente inferiores nos doentes obesos4–6. Consequentemente, estes doentes apresentam geralmente frequências respiratórias superiores compensando a diminuição do volume corrente. O declínio da CRF para valores inferiores ao valor de volume de oclusão (das vias aéreas) pode afetar a oxigenação; adicionalmente a hipoxémia pode desenvolver-se no período pós-indução, possivelmente devido ao distúrbio da ventilação-perfusão nas bases pulmonares, onde a incidência de microatelectasia é superior.

É de salientar que no período pós-operatório a obstrução aguda da via aérea é mais provável e a diminuição das capacidades pulmonares pode ser esperada por pelo menos 5 dias.

A hipoxia ligeira e os eventos respiratórios adversos (ERA) no período pós-operatório podem estar relacionados com a atelectasia pulmonar pós-operatória e, ao contrário dos doentes não obesos, cuja recuperação pode ser mais rápida, em doentes com obesidade mórbida a atelectasia pode persistir por mais de 24 horas7.

O excesso de peso e a obesidade foram identificados como fatores de risco para complicações respiratórias no período pós-operatório7–9.

O estudo de Healy et al. demonstrou a associação entre a obesidade e o risco aumentado de complicações respiratórias no período perioperatório em doentes submetidos a esofagectomia10. Em contraste, outros estudos não encontraram aumento do risco atribuível à obesidade, mesmo em doentes com obesidade mórbida11,12.

O objetivo do presente estudo foi avaliar a evolução clínica e a incidência de ERA em doentes obesos durante a sua estadia na UCPA.

Este estudo foi aprovado pela comissão de ética do Centro Hospitalar de São João, tendo sido obtido o consentimento informado por escrito de todos os participantes.

Realizou-se um estudo prospetivo numa UCPA com capacidade de 12 camas durante o período de 3 semanas (de 9 de maio a 27 de maio de 2011).

Os critérios de exclusão englobaram os seguintes: recusa do doente, incapacidade de dar o consentimento informado, score<25 no mini mental state examination (MMSE), idade inferior a 18 anos, nacionalidade estrangeira, doença neuromuscular conhecida, cirurgia urgente ou emergente, cirurgia cardíaca, neurocirurgia e outros procedimentos que implicassem hipotermia terapêutica.

Para este trabalho foi realizado um estudo caso-controlo sendo a definição dos casos realizada prospectivamente. Durante o período em que se realizou o estudo todos os doentes obesos com IMC ≥30 foram identificados e emparelhados com doentes selecionados (caso-controlo). Os casos e controlo foram identificados através da recolha de dados em todos os doentes admitidos na UCPA de modo consecutivo durante o período em que decorreu o estudo. Os casos consistiram em doentes obesos e foram emparelhados com doentes semelhantes no que respeita ao sexo, idade e tipo de cirurgia que foi definido como intra-abdominal, músculo esquelética ou cirurgia de cabeça e pescoço. Os doentes não obesos com IMC<30 foram selecionados com base no emparelhamento de um para um com doentes obesos e foram selecionados consecutivamente de acordo com a presença de características de emparelhamento.

As variáveis registadas na admissão da UCPA foram as seguintes: idade, sexo, tipo de cirurgia (intrabdominal, músculo-esquelética, bariátrica, cabeça e pescoço), IMC, estado físico da American Society of Anesthesiologists (EF-ASA) e as comorbilidades pré-hospitalização (especificamente síndrome de apneia obstrutiva do sono, doença cardíaca isquémica, insuficiência cardíaca congestiva, doença cerebrovascular, hipertensão, insuficiência renal, diabetes insulinodependente, dislipidemia e doença pulmonar obstrutiva crónica).

Os fatores de risco clínicos (história de doença cardíaca isquémica, história de insuficiência cardíaca prévia ou compensada, história de doença cerebrovascular, diabetes mellitus e insuficiência renal) foram avaliados de acordo com as recomendações para avaliação do risco cardíaco pré-operatório e abordagem cardiológica peri-operatória na cirurgia não cardíaca da Sociedade Americana de Cardiologia/recomendações da task force da American Heart Association13.

Antes da cirurgia ocorreu uma breve entrevista clínica para obtenção do consentimento, da história médica do doente e para realizar o MMSE. Durante a entrevista foi aplicado o questionário STOP-Bang14.

Os doentes foram considerados de elevado risco de síndrome de apneia obstrutiva do sono (ER-SAOS) sempre que o score STOP-Bang foi maior ou igual a 3.

Durante a cirurgia o anestesiologista responsável pela sala desconhecia o envolvimento do doente no estudo. A conduta anestésica e monitorização intra-operatória foi realizada de acordo com os critérios propostos pelos anestesiologistas responsáveis seguindo os standards mínimos da instituição.

Os fármacos relaxantes musculares foram usados para entubação traqueal e foram efetuados bólus adicionais mediante as necessidades. A decisão de monitorizar o bloqueio neuromuscular, recorrendo à utilização de neuroestimulador periférico, dependeu do critério do anestesiologista responsável, não existindo diretrizes relativamente ao seu uso. Para assegurar que os anestesiologistas permaneciam cegos quanto à participação dos doentes no estudo não tomamos a iniciativa de observar a utilização ou a interpretação do Train of four (TOF) durante a cirurgia.

No final do procedimento cirúrgico o anestesiologista tinha autonomia de optar por reverter ou não o bloqueio neuromuscular com neostigmina. Na nossa prática clínica a administração do fármaco é geralmente feita precocemente antes da extubação traqueal quando a profundidade do bloqueio é menor. O doente é geralmente extubado no bloco operatório e transferido para a UCPA. Os critérios de extubação incluíram elevação da cabeça sustentada ou aperto de mão por mais de 5seg, capacidade de cumprir ordens simples, padrão ventilatório estável com saturação arterial de oxigénio aceitável (SpO2>95%) e ratio TOF superior a 0,80. Administrou-se oxigénio a 100% a todos os doentes por máscara facial após extubação traqueal. A decisão de realizar oxigenoterapia durante a transferência do doente da sala de bloco para a UCPA ficou ao critério do anestesiologista responsável.

Após a chegada à UCPA todos os doentes realizaram oxigenoterapia por cânula nasal ou máscara facial. O bloqueio neuromuscular foi definido como TOF<0,9 e foi quantificado à admissão na UCPA através da utilização de aceleromiografia no músculo adductor pollicis (TOF-Watch).

Os dados pós-operatórios registados incluíram informação relativa à mortalidade e duração do internamento hospitalar e na UCPA.

No total, 27 pares de doentes foram admitidos e estudados na UCPA durante o período de duração do estudo. A tabela 1 apresenta as características dos doentes admitidos na UCPA e a comparação entre doente obesos e não obesos.

A idade era semelhante em ambos os grupos; o valor da mediana de idade do grupo de doentes obesos era de 47 anos e o valor desvio interquartil (DIQ) variou entre 35-63 anos, em comparação com os doentes não obesos cuja mediana era de 46 anos e DIQ entre 33-61 anos.

Os doentes obesos apresentavam um IMC superior (mediana, 41 vs 24, p<0,001), eram mais frequentemente doentes de ER-SAOS (89 vs 11%, p<0,001) e foram programados menos frequentemente para cirurgia de alto risco (7 vs 41%, p=0,005) e cirurgia major (4 vs 15%, p=0,008).

A tabela 2 sumaria a ocorrência de complicações respiratórias nos doentes obesos e não obesos. A incidência de complicações respiratórias no pós-operatório no grupo de doentes obesos é superior em comparação com o grupo de doentes não obesos (33 vs 7%, p=0,018). A incapacidade de respirar profundamente foi a complicação mais comum (26% nos doentes obesos vs 4% em doentes não obesos, p=0,025).

A duração do internamento na UCPA foi superior no grupo de doentes obesos (120 vs 84min, p<0,01).

Na análise univariada apenas a obesidade e o bloqueio neuromuscular residual após cirurgia foram considerados fatores significativos de risco para ERA (tabela 3). Como demonstrado pela análise de regressão logística múltipla, estas 2 variáveis foram consideradas fatores de risco independente para a ocorrência de ERA na UCPA (tabela 4).

Os principais achados deste estudo são os seguintes: primeiro, os doentes obesos apresentaram incidência superior de ERA em comparação com os doentes cirúrgicos não obesos com quem foram emparelhados; segundo, a incapacidade de respirar profundamente e a hipoxia leve/moderada foram os ERA mais frequentes no período pós-operatório imediato e foram mais frequentes nos doentes obesos (classe ii e iii); terceiro, a obesidade e o bloqueio neuromuscular residual foram fatores de risco independentes para ERA na UCPA.

Apesar da duração do internamento na UCPA ter sido superior, a incidência de ERA não teve impacto na duração do internamento hospitalar.

A obesidade é conhecida por estar associada à síndrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS), atelectasia, assim como à síndrome de hipoventilação. Também está associada à diminuição da capacidade vital, capacidade residual funcional, volume expiratório forçado no 1.° segundo e tensão arterial de oxigénio. Na nossa população de doentes, determinamos que os doentes obesos tinham uma incidência superior de eventos respiratórios adversos.

O nosso estudo verificou que a obesidade pode estar associada a ERA pós-cirúrgicos e a incidência de eventos respiratórios na UCPA nos doentes obesos foi 4,6 vezes maior em comparação com os doentes não obesos.

Estudos prévios também demonstraram a correlação entre obesidade e complicações respiratórias: na análise retrospetiva de Kuduvalli et al.16 a ventilação mecânica prolongada em doentes submetidos a cirurgia de bypass coronário foi associada com IMC superior a 35; Merkow et al.8 associou a obesidade e a ocorrência de tromboembolismo pulmonar no período pós-operatório.

Não é surpreendente que o bloqueio neuromuscular residual seja um fator de risco independente para eventos respiratórios. De facto, o bloqueio neuromuscular tem sido observado frequentemente na UCPA quando fármacos bloqueadores neuromusculares (FBNM) eram administrados durante a cirurgia17,18. Os eventos respiratórios pós- operatórios são o resultado adverso mais frequentemente associado com a paralisia residual, tanto em estudos clínicos observacionais como em estudos randomizados19.

Um estudo caso-controlo prospetivo realizado por Murphy et al.15 concluiu que o bloqueio neuromuscular residual é um fator importante para o desenvolvimento de ERA na UCPA. Estudos em voluntários têm vindo a demonstrar que os fade ratios do TOF menores que 0,70-0,90 estão associados a obstrução da via aérea superior20, redução da coordenação muscular faríngea, aumento do risco de aspiração pulmonar21 e resposta ventilatória à hipoxia diminuída22.

Considerando que a prevalência de complicações na população cirúrgica com SAOS é superior à da população geral e varia em populações diferentes, utilizamos um questionário conciso e de fácil aplicação, com elevada sensibilidade e valor preditivo negativo (VPN) para o rastreio de SAOS na população cirúrgica. De facto, os valores de sensibilidade do índice de apneia-hipopneia obtido através de cutoffs polisonográficos superiores a 5, superiores a 15 e superiores a 30, do inquérito STOP-Bang descrito por Chung et al.14,23, foram de 83,6 92,9 e 100%, respetivamente, e os valores correspondentes de VPN foram de 60,8, 90,2 e 100%.

Os doentes obesos foram mais frequentemente doentes com ER-SAOS e IMC superior, tal como esperado pelo processo de emparelhamento. A obesidade está associada ao aumento do risco de SAOS em 12-30 vezes em relação à população normal24. Está bem estabelecido que a SAOS tem um impacto significativo na função cardiorrespiratória aguda e crónica25. Sendo o distúrbio do sono mais prevalente26, a SAOS tem uma elevada incidência entre doentes cirúrgicos e afeta 2-26% da população geral, de acordo com o sexo, idade e critérios de diagnóstico25. Existe uma evidência crescente na literatura que sugere a implicação da SAOS no desenvolvimento de doenças cardiorrespiratórias27,28. Apesar desta evidência, no nosso estudo o ER-SAOS não foi considerado fator de risco independente para eventos respiratórios pós-operatórios, em concordância com os resultados de outros estudos24.

Reconhecemos no entanto que este estudo tem uma série de limitações importantes.

Primeiro, os resultados devem ser como meras associações e a causalidade não pode ser implicada.

Segundo, o processo de emparelhamento foi construído de modo que a idade, sexo, tipo de cirurgia e data da cirurgia coincidissem. No entanto, este processo não emparelhou as características individuais dos doentes e os nossos resultados mostraram que os doentes obesos eram mais frequentemente submetidos a cirurgia bariátrica e menos frequentemente a cirurgia major e de alto risco. Assim, a possibilidade do risco associado à cirurgia de alto risco, ao invés do diagnóstico de obesidade por si só, poder contribuir para as taxas mais elevadas de complicações não pode ser excluída.

Terceiro, baseamos a classificação dos doentes como doentes de ER-SAOS na utilização no questionário STOP-Bang e não realizamos estudos polisonográficos que são o gold-standard para o diagnóstico de SAOS.

Quarto, a nossa definição de ERA envolveu critérios subjetivos, o que pode influenciar o diagnóstico. Os ERA foram registados apenas durante o tempo de internamento na UCPA e as complicações que poderiam ter ocorrido após a alta desta unidade não foram consideradas, o que pode ser considerada uma limitação major do nosso trabalho.

Apesar das limitações acima referidas, este estudo indica que os doentes obesos apresentaram uma elevação na incidência de ERA pós-operatórios.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.