A doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) é uma doença prevenível e tratável, caracterizada por limitação do fluxo aéreo, que normalmente é progressiva e associada a uma resposta inflamatória aumentada das vias aéreas e pulmão a partículas nocivas ou gases. As exacerbações e comorbilidades contribuem para a gravidade global em alguns doentes1. Neste sentido tem havido um interesse crescente da comunidade científica em caracterizar as comorbilidades associadas à DPOC.

O mecanismo fisiopatológico que relaciona a DPOC e as diversas comorbilidades não se encontra totalmente esclarecido. A elevada prevalência de comorbilidades em doentes com DPOC parece ser multifatorial e estar relacionada com a idade, efeitos sistémicos do tabaco e efeitos adversos de alguns fármacos2,3. Para além disso, a inflamação sistémica da DPOC poderá ainda representar o mecanismo de ligação entre a DPOC e algumas comorbilidades1,2,4.

As comorbilidades mais frequentemente associadas são doenças cardiovasculares, diabetes mellitus, osteoporose, depressão e neoplasia do pulmão3–5.

O objetivo deste estudo foi determinar a prevalência de diversas comorbilidades em doentes com DPOC estádio IV do GOLD, seguidos em ambulatório e determinar a sua relação com exacerbações e internamentos.

No nosso estudo foram incluídos 89 doentes, apresentando uma média etária de 68±9 anos e sendo a maioria do género masculino (86,5%) (tabela 1). A média de idades no sexo masculino foi significativamente superior à do sexo feminino (69 versus 61 anos, p=0,007).

Relativamente aos hábitos tabágicos, 78,7% eram ex-fumadores e 15,7% ainda mantinham hábitos tabágicos. A carga tabágica média foi de 60 unidades maço ano (UMA). As mulheres apresentavam em média uma carga tabágica inferior à dos homens (43 versus 61UMA, p=0,01) (tabela 1).

Setenta e cinco doentes (84,3%) apresentavam pelo menos um sintoma respiratório (tosse, expetoração, dispneia ou pieira) na maioria dos dias e 48,3% apresentavam tosse e expetoração crónica (tabela 1).

Todos os doentes pertenciam ao estádio IV do GOLD, com um VEMS médio de 38,1% do previsto, apresentando todos insuficiência respiratória crónica. As mulheres tinham um VEMS médio mais elevado (49,2 versus 37% do previsto, p=0,055) (tabela 1).

A maioria dos doentes (86,6%) referia pelo menos uma comorbilidade, com uma média de 3,9 comorbilidades por doente, sendo que 83,1% tinham 2 ou mais comorbilidades (tabela 2 e fig. 1). O índice de Charlson médio foi de 1,9, passando a 4,2 quando ajustado à idade (tabela 2). Na comparação entre géneros, observou-se uma maior proporção de homens com pelo menos 2 comorbilidades (88,3% dos homens versus 50% das mulheres) (p=0,004) e com índice de Charlson de pelo menos 2 (55,8% dos homens versus 25% das mulheres) (p=0,047) (tabela 2).

Figura 1.

Frequência das comorbilidades.

(0.07MB).

Conforme se pode constatar na tabela 2, as comorbilidades mais frequentes foram as doenças cardiovasculares (68,5%) e dentro desta patologia a mais prevalente foi a hipertensão arterial (57,3%), seguida da cardiopatia isquémica (18%), da arritmia (18%) e insuficiência cardíaca (4,5%). Depois da patologia cardiovascular, as doenças mais frequentes foram: patologia osteoarticular (50,6%), disfunção erétil (48%), síndrome da apneia do sono (42,7%), dislipidémia (34,8%), cataratas (31,5%), refluxo gastro-esofágico (29,2%), diabetes mellitus (20,2%), depressão (15,7%) e neoplasias (13,5%). Dos doentes com neoplasia, 3,4% correspondiam a neoplasias do pulmão e 10,1% eram uma miscelânea de carcinomas (laringe, bexiga, fígado, próstata e mama).

Com exceção da depressão, que foi mais prevalente no sexo feminino (45,5 versus 11,7%, p=0,013), não se observaram diferenças estatisticamente significativas na distribuição das restantes comorbilidades entre género.

Cinquenta e quatro doentes (60,7%) tinham apresentado pelo menos uma exacerbação da sua doença respiratória no último ano e destas 49,6% necessitaram de internamento. Sessenta e seis doentes (74,1%) tinham tido pelo menos um internamento por agravamento da DPOC nos 5 anos prévios (tabela 1).

Trinta e cinco doentes (39,3%) foram classificados como exacerbadores frequentes, ou seja, tinham apresentado pelo menos 2 exacerbações no último ano (tabela 1) e apresentavam um risco aumentado de terem 2 ou mais comorbilidades (Odds ratio 5,2, p=0,024) (fig. 2).

Figura 2.

Relação entre exacerbações frequentes e comorbilidades.

OR: Odds ratio.

(0.05MB).

Observou-se uma associação entre exacerbadores frequentes e refluxo gastro-esofágico (Odds ratio 3,7, p=0,006) (fig. 3).

Figura 3.

Relação entre exacerbações e refluxo gastro-esofágico.

OR: Odds ratio.

(0.06MB).

Dos 43 doentes com tosse e expetoração crónica, 51,2% eram exacerbadores frequentes, comparando com 28,3% dos doentes que não apresentavam estes sintomas (p=0,027).

Os exacerbadores frequentes tiveram também um maior número de internamentos no último ano (1,2±1,2 versus 0,2±0,4) e nos 5 anos prévios (3,1±2,7 versus 1,4±1,2) (p <0,001).

Os resultados deste estudo confirmam que a DPOC está associada a diversas comorbilidades, tal como documentado noutros estudos1,5,12–15.

Observámos um predomínio do género masculino, o que pode refletir uma menor prevalência do tabagismo nos anos 50-60 entre as mulheres, em Portugal.

No nosso estudo encontrámos várias diferenças relacionadas com o género. As mulheres apresentavam uma menor exposição ao tabaco para o mesmo grau de obstrução e eram mais jovens, sugerindo que estas possam ser mais suscetíveis aos efeitos do fumo do tabaco. Esta observação já foi descrita por outros autores12,16.

Apesar de todos os doentes se encontrarem no estádio IV do GOLD, as mulheres apresentavam, em relação aos homens, um VEMS médio mais elevado, sendo uma possível explicação o facto de estas serem em média mais novas, refletindo a relação entra a idade e o grau de obstrução, tal como Fletcher e Peto sugeriram17.

As comorbilidades mais frequentes foram as doenças cardiovasculares. O mecanismo pelo qual a DPOC pode conduzir a eventos cardiovasculares não se encontra totalmente esclarecido. O tabaco é um fator de risco comum a ambas doenças, contudo, parece haver uma associação entre DPOC e doença cardiovascular independente deste fator de risco15. Os estudos apontam para o facto da inflamação das vias aéreas se poder difundir para a circulação sistémica, promovendo um estado de inflamação sistémica persistente de baixo grau, que em conjunto com outros fatores de risco conduz à formação de placas e sua rutura18.

De realçar a prevalência de doentes com DPOC e carcinoma do pulmão (3,4%). A DPOC é um fator de risco independente para o desenvolvimento de neoplasia do pulmão, aumentando o seu risco em 2-5 vezes comparando com os fumadores sem DPOC19,20. Foi observada uma relação direta entre o grau de obstrução das vias aéreas e o risco de neoplasia do pulmão21. A inflamação crónica pode ter um papel na patogénese do carcinoma pulmonar, atuando como um fator pro-oncogénico19. O carcinoma do pulmão foi descrito como causa de morte em 7-38% dos doentes com DPOC3. O risco aumentado de carcinoma do pulmão em doentes com DPOC, independentemente dos hábitos tabágicos, pode justificar a realização de programas de rastreio de cancro do pulmão nestes doentes.

O perfil de comorbilidades observado no nosso estudo foi consistente com o relatado noutros artigos. Numa revisão da literatura, Chatila et al.3 demonstraram que as doenças cardiovasculares estavam presentes em 13-65% dos doentes com DPOC, hipertensão arterial em 18-52%, diabetes mellitus em 2-16%, artrite em 22-70%, dislipidémia em 9-51% e neoplasias em 4-18%. Estas percentagens são bastante semelhantes às encontradas no nosso estudo.

Mais recentemente, no estudo Eclipse12, foi comparada a prevalência de diferentes comorbilidades em doentes com DPOC e num grupo controlo. Neste estudo, observou-se que os doentes com DPOC apresentavam uma maior prevalência de comorbilidades. Comparando com o nosso estudo, as prevalências de acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca, arritmia, refluxo gastro-esofágico e depressão foram semelhantes. Contudo, no presente estudo verificámos uma prevalência superior de cardiopatia isquémica (18 versus 9%) e diabetes mellitus (20,2 versus 10%).

Bárbara et al.22 realizaram um estudo com doentes em estádio II a IV do GOLD e constataram que as comorbilidades mais frequentes foram as doenças cardiovasculares (49%), seguidas das gastrointestinais (20%) e doenças metabólicas (16%).

No nosso estudo apenas incluímos doentes do estádio IV do GOLD, contudo, no estudo Eclipse12 e SAFE22 foram incluídos doentes do estádio II a IV do GOLD, tendo sido obtida uma prevalência de comorbilidades similar. O estudo Eclipse concluiu que a presença de comorbilidades parecia ser independente do grau de obstrução brônquica.

Uma possível explicação para a variabilidade da prevalência das várias comorbilidades entre os estudos é o uso de diferentes métodos e definições para avaliar as comorbilidades.

No estudo Eclipse12, as mulheres com DPOC, comparativamente com os homens, eram particularmente suscetíveis a desenvolverem osteoporose, doenças inflamatórias intestinais, refluxo gastro-esofágico e depressão e apresentavam uma menor prevalência de doenças cardiovasculares e diabetes mellitus. No nosso estudo apenas encontrámos uma diferença estatisticamente significativa na prevalência de depressão, que foi mais frequente nas mulheres.

Observou-se uma maior proporção de homens com pelo menos 2 comorbilidades e um índice de Charlson superior a 2. Uma possível explicação para estes resultados é o facto de os homens serem mais idosos do que as mulheres.

Na nossa opinião são necessários mais estudos para perceber o impacto da DPOC nas várias comorbilidades e compreender a influência do tratamento desta doença pulmonar sobre as comorbilidades.

No nosso estudo, 39,3% dos doentes eram exacerbadores frequentes. Vários estudos comprovam que as exacerbações aceleram o declínio da função pulmonar, que caracteriza a DPOC23,24. Os autores do estudo Eclipse12 demonstraram que havia um grupo de doentes que era suscetível às exacerbações, independentemente da gravidade da obstrução brônquica e o fenótipo de exacerbadores frequentes estava associado a história de refluxo gastro-esofágico, baixa qualidade de vida e leucocitose.

A microaspiração de conteúdo gástrico e/ou irritação vagal por refluxo gastro-esofágico pode constituir um irritante das vias aéreas e desencadear um possível mecanismo para a exacerbação da DPOC25. No nosso estudo, tal como no estudo Eclipse11 e no de Rascon-Aguilar et al.25, também encontrámos uma associação estatisticamente significativa entre refluxo gastro-esofágico e exacerbadores frequentes. Na nossa opinião, deveriam ser realizados estudos intervencionistas para avaliar o impacto desta associação e do seu tratamento.

Neste estudo, os exacerbadores frequentes tiveram um risco aumentado de terem pelo menos 2 comorbilidades (Odds ratio de 5). Uma possível explicação para esta associação poderá ser o facto dos exacerbadores frequentes apresentarem um maior grau de inflamação sistémica e por isso um maior número de comorbilidades. Na nossa opinião, devem ser realizados mais estudos para comprovar esta relação e para perceber os mecanismos fisiopatológicos subjacentes.

Burgel et al.26 descreveram uma associação entre a presença de tosse e expetoração crónica e exacerbadores frequentes em doentes com DPOC, tal como encontrámos no nosso estudo.

Uma das limitações do nosso estudo foi a inclusão apenas de doentes com DPOC em estádio IV do GOLD, pelo que os resultados não podem ser generalizados para a população com DPOC, embora, segundo o estudo Eclipse12, as comorbilidades estejam presentes com maior frequência nos doentes com DPOC, independentemente dos estádios do GOLD. Por outro lado, não termos um grupo controlo impediu-nos de avaliar o efeito da idade e de outros eventuais fatores sobre a prevalência das comorbilidades.

Este estudo confirma a elevada prevalência de comorbilidades em doentes com DPOC estádio IV do GOLD e a sua influência nas exacerbações e internamentos, justificando uma abordagem abrangente e integradora.

Verificou-se que os exacerbadores frequentes apresentavam um risco aumentado de ter pelo menos 2 comorbilidades e apresentavam maior frequência de refluxo gastro-esofágico e internamentos no último ano e 5 anos prévios. A presença de tosse e expetoração crónicas estiveram associadas com a ocorrência de exacerbações da DPOC.

A identificação das comorbilidades mais frequentes pode constituir uma ferramenta importante para melhorar o conhecimento da relação complexa entre hábitos tabágicos, DPOC e comorbilidades.

Vanda Areias colaborou na recolha de dados, realizou a análise estatística e elaborou a primeira versão do artigo.

Susana Carreira e Marisa Anciães colaboraram na recolha de dados, análise dos mesmos e revisão do artigo.

Professora Doutora Paula Pinto e Professora Doutora Cristina Bárbara conceberam o estudo, supervisionaram todos os aspetos relativos ao mesmo e reviram o artigo.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.