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m&#233;dico indiano &#40;600 d&#46;C&#46;&#41;&#44; foi provavelmente o primeiro a estabelecer uma associa&#231;&#227;o entre TB e DM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#225;rios estudos t&#234;m mostrado que a preval&#234;ncia de TB nos diab&#233;ticos&#44; especialmente naqueles com reduzido controlo glic&#233;mico&#44; &#233; maior do que na popula&#231;&#227;o n&#227;o diab&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46; Em alguns estudos de caso-controlo&#44; os autores conclu&#237;ram que o risco relativo de desenvolver TB &#233; superior &#40;entre 2&#44;44 e 8&#44;33&#41; nos doentes diab&#233;ticos do que nos n&#227;o diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A DM &#233; respons&#225;vel por uma disfun&#231;&#227;o do sistema imunit&#225;rio&#44; que pode aumentar a suscetibilidade para a TB&#46; As principais altera&#231;&#245;es imunol&#243;gicas na DM s&#227;o&#58; disfun&#231;&#227;o das c&#233;lulas polimorfonucleares&#44; diminui&#231;&#227;o do n&#250;mero de mon&#243;citos perif&#233;ricos com altera&#231;&#227;o da fagocitose&#44; diminui&#231;&#227;o da transforma&#231;&#227;o bl&#225;stica dos linf&#243;citos e defeito na fun&#231;&#227;o de opsoniza&#231;&#227;o do complemento&#46; A fisiologia pulmonar est&#225; igualmente alterada nos doentes diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Simultaneamente&#44; a TB pode aumentar os n&#237;veis de glicemia e fazer despoletar uma &#171;DM latente&#187; ou ser um fator para a sua descompensa&#231;&#227;o&#46; A febre&#44; a inatividade e a desnutri&#231;&#227;o estimulam a produ&#231;&#227;o de hormonas de <span class="elsevierStyleItalic">stress</span> que s&#227;o respons&#225;veis por um aumento da glicemia&#46; Os n&#237;veis plasm&#225;ticos de interleucina-1 e de fator de necrose tumoral-alfa est&#227;o aumentados nas formas graves de TB&#44; o que pode estimular a produ&#231;&#227;o de hormonas anti-insulina&#46; Os antibacilares tamb&#233;m influenciam o controlo glic&#233;mico&#46; A rifampicina&#44; indutor do sistema enzim&#225;tico microssomal hep&#225;tico&#44; aumenta o metabolismo das sulfonilureias e das biguanidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46; Por outro lado&#44; a DM pode ter um efeito negativo no tratamento da TB&#44; uma vez que a hiperglicemia diminui a biodisponibilidade da rifampicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; A pirazinamida pode provocar hipoglicemia&#44; com dificuldade no controlo da glicemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; conhecido que a DM pode modificar a apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica da TB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; A DM tem sido associada a um risco aumentado de fal&#234;ncia do tratamento antibacilar&#44; de recidiva da TB e de mortalidade<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os padr&#245;es imagiol&#243;gicos da TB nos doentes diab&#233;ticos tamb&#233;m podem ser diferentes&#44; quest&#227;o reportada primeiramente por Sosman e Steidl&#46; Estes autores observaram uma maior frequ&#234;ncia de envolvimento isolado dos campos pulmonares inferiores nos doentes diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O objetivo deste estudo foi o de compreender a influ&#234;ncia da DM nos aspetos cl&#237;nicos&#44; imagiol&#243;gicos e de tratamento da TB nos doentes hospitalizados&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material e m&#233;todos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudo retrospetivo foi conduzido no Servi&#231;o de Pneumologia II do Centro Hospitalar Lisboa Norte &#8211; Hospital Pulido Valente&#46; Revimos todos os processos cl&#237;nicos &#40;123&#41; de doentes com diagn&#243;stico&#44; &#224; data da alta&#44; de TB pulmonar e DM&#44; internados entre 2000 e 2008&#46; Compar&#225;mos este grupo com um grupo controlo constitu&#237;do por 123 doentes com TB e sem DM&#44; selecionado de forma randomizada a partir de uma base de dados em que constavam todos os doentes com TB e sem DM&#44; internados no mesmo per&#237;odo&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os doentes com infe&#231;&#227;o por VIH foram exclu&#237;dos de ambos os grupos&#46; Os doentes oncol&#243;gicos n&#227;o foram exclu&#237;dos&#44; no entanto nenhum destes se encontrava sob quimioterapia ou radioterapia&#46; Nenhum doente estava sob outra terap&#234;utica imunossupressora antes do internamento&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram inclu&#237;dos no grupo dos diab&#233;ticos os doentes que apresentavam um dos seguintes crit&#233;rios&#58; hist&#243;ria pr&#233;via de DM sob terap&#234;utica com insulina e&#47;ou antidiab&#233;tico oral &#224; data da admiss&#227;o&#59; duas ou mais glicemias em jejum superiores a 126<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl durante o internamento&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Par&#226;metros revistos</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atrav&#233;s da consulta dos processos cl&#237;nicos dos doentes&#44; compararam-se os 2 grupos de doentes no que concerne aos seguintes par&#226;metros&#58; idade&#44; sexo&#44; imigra&#231;&#227;o&#44; localiza&#231;&#227;o das les&#245;es pulmonares&#44; cavita&#231;&#227;o&#44; manifesta&#231;&#245;es extrapulmonares da TB&#44; TB multirresistente &#40;MDR-TB&#41;&#44; efeitos adversos dos antibacilares&#44; dura&#231;&#227;o m&#233;dia do internamento e mortalidade intra-hospitalar&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Interpreta&#231;&#227;o radiogr&#225;fica</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os padr&#245;es radiogr&#225;ficos foram obtidos por telerradiografia de t&#243;rax postero-anterior efetuada em todos os doentes&#44; &#224; data do diagn&#243;stico e por tomografia computorizada &#40;TC&#41; de t&#243;rax&#44; realizada em 30&#37; dos doentes em cada grupo&#46; As telerradiografias de t&#243;rax e as TC de t&#243;rax foram interpretadas por 2 investigadores&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consider&#225;mos 3 poss&#237;veis distribui&#231;&#245;es das les&#245;es pulmonares&#58; envolvimento isolado dos campos pulmonares inferiores&#44; envolvimento isolado dos campos pulmonares superiores e envolvimento multilobar&#46; Na telerradiografia de t&#243;rax postero-anterior&#44; a &#225;rea correspondente aos campos pulmonares inferiores foi definida como aquela que se localizava abaixo de uma linha imagin&#225;ria tra&#231;ada entre os hilos e que inclu&#237;a a regi&#227;o para-hilar&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;lise estat&#237;stica</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A an&#225;lise estat&#237;stica foi realizada utilizando o programa <span class="elsevierStyleItalic">SPSS</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Statistical Package for the Social Sciences</span>&#41;&#44; vers&#227;o 15&#46;0&#46; As diferen&#231;as estat&#237;sticas entre os 2 grupos foram avaliadas atrav&#233;s dos testes <span class="elsevierStyleItalic">T de Student</span> e <span class="elsevierStyleItalic">Qui-Quadrado</span> e por regress&#227;o log&#237;stica bin&#225;ria &#40;n&#237;vel de signific&#226;ncia p &#60;0&#44;05&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o foi necess&#225;ria aprova&#231;&#227;o &#233;tica&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No grupo de estudo&#44; 99 doentes &#40;80&#44;5&#37;&#41; tinham diagn&#243;stico de DM pr&#233;vio &#224; admiss&#227;o e em 24 &#40;19&#44;5&#37;&#41; o diagn&#243;stico foi confirmado durante o internamento &#40;13 referiam ter DM&#44; mas n&#227;o realizavam terap&#234;utica antidiab&#233;tica &#224; admiss&#227;o e 11 desconheciam ter a doen&#231;a&#41;&#46; Dos 99 doentes que tinham diagn&#243;stico de DM previamente &#224; admiss&#227;o&#44; 74 realizavam terap&#234;utica com antidiab&#233;ticos orais e 25 com insulina&#46; Durante o internamento&#44; 78 doentes &#40;63&#44;4&#37;&#41; foram tratados com insulina&#44; 41 &#40;33&#44;3&#37;&#41; com antidiab&#233;ticos orais e 4 &#40;3&#44;3&#37;&#41; apenas com dieta&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A idade m&#233;dia dos doentes diab&#233;ticos foi de 59&#44;2 &#177; 14&#44;4 anos e a dos n&#227;o diab&#233;ticos de 41&#44;4 &#177; 13&#44;8 anos&#46; Apesar dos diab&#233;ticos serem tendencialmente mais velhos&#44; a diferen&#231;a n&#227;o foi estatisticamente significativa&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Verificou-se a exist&#234;ncia de 87 doentes do sexo masculino &#40;70&#44;7&#37;&#41; no grupo dos diab&#233;ticos e de 86 &#40;69&#44;9&#37;&#41; no grupo dos n&#227;o diab&#233;ticos&#46; A diferen&#231;a n&#227;o foi estatisticamente significativa&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O grupo dos n&#227;o diab&#233;ticos apresentava 38 imigrantes &#40;30&#44;9&#37;&#41; e o grupo dos n&#227;o diab&#233;ticos 19 &#40;15&#44;5&#37;&#41;&#46; A diferen&#231;a foi considerada estatisticamente significativa&#46; Os imigrantes provinham na maioria de pa&#237;ses africanos&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A distribui&#231;&#227;o radiol&#243;gica das les&#245;es pulmonares foi distinta nos 2 grupos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46; Em ambos os grupos predominou o envolvimento pulmonar multilobar&#44; no entanto registaram-se mais casos de envolvimento isolado dos campos pulmonares inferiores nos diab&#233;ticos do que nos n&#227;o diab&#233;ticos &#40;10&#44;6&#37; vs 3&#44;3&#37; p &#61; 0&#44;03&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram observadas les&#245;es cavitadas em 101 doentes &#40;82&#44;1&#37;&#41; do grupo dos n&#227;o diab&#233;ticos e em 78 &#40;63&#44;4&#37;&#41; do grupo dos diab&#233;ticos&#44; diferen&#231;a estatisticamente significativa &#40;p &#61; 0&#44;01&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Registaram-se manifesta&#231;&#245;es extrapulmonares em 35 diab&#233;ticos &#40;28&#44;5&#37;&#41; e em 20 n&#227;o diab&#233;ticos &#40;16&#44;3&#37;&#41;&#46; Esta diferen&#231;a tamb&#233;m foi estatisticamente significativa &#40;p &#61; 0&#44;02&#41;&#46; As manifesta&#231;&#245;es extrapulmonares s&#227;o apresentadas na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi diagnosticada MDR-TB em 5 doentes &#40;4&#44;1&#37;&#41; no grupo dos diab&#233;ticos e destes&#44; 2 corresponderam a casos de TB extensivamente resistente &#40;XDR-TB&#41;&#46; No grupo dos n&#227;o diab&#233;ticos&#44; registaram-se 6 casos &#40;4&#44;9&#37;&#41; de MDR-TB e destes&#44; 4 corresponderam a XDR-TB&#46; A diferen&#231;a entre os 2 grupos n&#227;o foi estatisticamente significativa&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Registaram-se 13 casos &#40;10&#44;6&#37;&#41; de rea&#231;&#245;es adversas aos antibacilares no grupo dos diab&#233;ticos e 15 &#40;12&#44;2&#37;&#41; no grupo dos n&#227;o diab&#233;ticos&#46; A diferen&#231;a n&#227;o foi estatisticamente significativa&#46; No grupo dos diab&#233;ticos&#44; as rea&#231;&#245;es adversas aos antibacilares foram hep&#225;ticas &#40;4 casos&#41;&#44; gastrointestinais &#40;4 casos&#41;&#44; renais &#40;2 casos&#41; e outras &#40;3 casos&#41;&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dura&#231;&#227;o do internamento foi semelhante nos 2 grupos &#40;diab&#233;ticos&#58; 25&#44;7 &#177; 20&#44;7 dias&#59; n&#227;o diab&#233;ticos&#58; 25&#44;6 &#177; 22&#44;5 dias&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A mortalidade intra-hospitalar foi de 8&#44;1&#37; &#40;10 doentes&#41; no grupo dos diab&#233;ticos e de 0&#44;8&#37; &#40;1 doente&#41; no grupo dos n&#227;o diab&#233;ticos&#46; A diferen&#231;a entre os 2 grupos foi considerada estatisticamente significativa &#40;p&#61;0&#44;01&#41;&#46; No grupo dos diab&#233;ticos&#44; 6 dos 10 doentes morreram de causa diretamente relacionada com a TB&#46; As causas de morte nos restantes 4 doentes diab&#233;ticos foram cancro do pulm&#227;o em fase avan&#231;ada &#40;2 doentes&#41;&#44; tromboembolismo pulmonar &#40;1 doente&#41; e acidente vascular cerebral &#40;1 doente&#41;&#46; A causa de morte do doente n&#227;o diab&#233;tico esteve diretamente relacionada com a TB&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relativamente &#224; mortalidade&#44; efetu&#225;mos uma regress&#227;o log&#237;stica bin&#225;ria com as seguintes vari&#225;veis dependentes&#58; idade&#44; diagn&#243;stico de DM&#44; localiza&#231;&#227;o das les&#245;es pulmonares&#44; cavita&#231;&#227;o&#44; manifesta&#231;&#245;es extrapulmonares da TB&#44; MDR-TB e rea&#231;&#245;es adversas aos antibacilares&#46; Registou-se diferen&#231;a estatisticamente significativa na mortalidade apenas em rela&#231;&#227;o &#224; vari&#225;vel MDR-TB&#46; Os doentes com MDR-TB apresentaram um risco relativo de mortalidade de 9&#44;47 &#40;95&#37; CI 1&#44;48-60&#44;6&#41;&#44; comparativamente com os sem MDR-TB&#46; Assim&#44; morreram 18&#44;2&#37; dos doentes com MDR-TB&#44; comparativamente com 3&#44;8&#37; dos doentes sem MDR-TB &#40;p &#61; 0&#44;02&#41;&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Compar&#225;mos tamb&#233;m o grupo de 99 doentes que realizava terap&#234;utica antidiab&#233;tica previamente ao internamento com o grupo de 24 que n&#227;o efetuava terap&#234;utica&#44; no que concerne aos seguintes par&#226;metros&#58; localiza&#231;&#227;o das les&#245;es pulmonares&#44; cavita&#231;&#227;o&#44; manifesta&#231;&#245;es extrapulmonares da TB&#44; MDR-TB&#44; efeitos adversos dos antibacilares e mortalidade intra-hospitalar&#46; Verific&#225;mos que a &#250;nica diferen&#231;a estatisticamente significativa entre os 2 grupos foi a presen&#231;a de manifesta&#231;&#245;es extrapulmonares&#46; Os doentes que n&#227;o realizavam terap&#234;utica antidiab&#233;tica previamente ao internamento apresentaram&#44; com maior frequ&#234;ncia&#44; manifesta&#231;&#245;es extrapulmonares &#40;p &#61; 0&#44;037&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discuss&#227;o</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O principal aspeto verificado neste estudo foi o de que a DM alterou a forma de apresenta&#231;&#227;o da TB em doentes hospitalizados&#44; o que se traduziu numa maior frequ&#234;ncia de manifesta&#231;&#245;es extrapulmonares da TB e de envolvimento isolado dos campos pulmonares inferiores&#46; Os doentes diab&#233;ticos tamb&#233;m apresentaram uma taxa de mortalidade intra-hospitalar superior&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de ser retrospetivo&#44; as principais mais-valias deste estudo foram o tamanho da amostra&#44; a qualidade da recolha dos dados e a inclus&#227;o de um grupo controlo&#46; A maior limita&#231;&#227;o relacionou-se com o facto de o grupo de estudo e grupo controlo n&#227;o estarem equiparados em rela&#231;&#227;o &#224; idade e etnia&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A literatura descreve 3 categorias relativamente a doentes hospitalizados com hiperglicemia&#58; diagn&#243;stico pr&#233;vio de DM&#44; desconhecimento pr&#233;vio do diagn&#243;stico de DM e hiperglicemia associada ao internamento&#46; Ap&#243;s a alta&#44; &#233; importante distinguir o grupo 2 do grupo 3&#46; Tendo em conta que este estudo foi retrospetivo e que os doentes foram seguidos ap&#243;s a alta em outras institui&#231;&#245;es de sa&#250;de&#44; n&#227;o se teve acesso ao seu estado glic&#233;mico posterior&#46; Assim&#44; n&#227;o foi poss&#237;vel confirmar se os doentes que desconheciam ter DM &#224; admiss&#227;o eram realmente diab&#233;ticos ou tinham apresentado apenas hiperglicemia associada ao internamento&#46; De modo a minimizar esta quest&#227;o&#44; compar&#225;mos o grupo de 99 doentes que realizava terap&#234;utica antidiab&#233;tica previamente &#224; admiss&#227;o com o grupo de 24 que n&#227;o a efetuava&#44; relativamente a diversos par&#226;metros&#46; Verific&#225;mos que a &#250;nica diferen&#231;a estatisticamente significativa foi a presen&#231;a de manifesta&#231;&#245;es extrapulmonares&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal como em outras publica&#231;&#245;es&#44; o presente estudo revelou uma taxa superior de envolvimento isolado dos campos pulmonares inferiores no grupo dos diab&#233;ticos&#44; comparativamente com o dos n&#227;o diab&#233;ticos&#46; Numa das maiores s&#233;ries publicadas&#44; Akto&#287;u et al&#46; encontraram uma taxa superior de envolvimento dos campos pulmonares inferiores pela TB nos diab&#233;ticos&#44; comparativamente com os n&#227;o diab&#233;ticos &#40;11&#37; e 5&#44;3&#37; respetivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Singla et al&#46; observaram no seu estudo que o envolvimento isolado dos campos pulmonares inferiores era significativamente mais frequente nos doentes diab&#233;ticos do que nos n&#227;o diab&#233;ticos &#40;23&#44;5&#37; vs 2&#44;4&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; P&#233;rez-Guzm&#225;n et al&#46; tamb&#233;m mostraram no seu estudo que os diab&#233;ticos tinham uma taxa superior de les&#245;es dos campos pulmonares inferiores do que os n&#227;o diab&#233;ticos &#40;19&#37; vs 7&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contrariamente aos dados dos trabalhos de Singla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> e de P&#233;rez-Guzm&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; que mostraram uma frequ&#234;ncia significativamente superior de les&#245;es cavitadas no grupo dos diab&#233;ticos comparativamente com o dos n&#227;o diab&#233;ticos&#44; o presente estudo revelou uma frequ&#234;ncia inferior de cavita&#231;&#227;o nos diab&#233;ticos&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outro aspeto cl&#237;nico relevante foi o da frequ&#234;ncia de manifesta&#231;&#245;es extrapulmonares ter sido superior nos doentes diab&#233;ticos do que nos n&#227;o diab&#233;ticos&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A explica&#231;&#227;o encontrada para os achados radiol&#243;gicos e para a frequ&#234;ncia de manifesta&#231;&#245;es extrapulmonares nos doentes diab&#233;ticos pode estar relacionada com o facto de a DM conferir algum grau de imunossupress&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; A forma de apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica e radiol&#243;gica da TB nos doentes diab&#233;ticos partilha alguns aspetos com aquela observada nos doentes infetados pelo VIH&#46; Neste grupo espec&#237;fico&#44; &#224; medida que a imunidade diminui&#44; os doentes t&#234;m maior probabilidade de apresentar manifesta&#231;&#245;es radiol&#243;gicas at&#237;picas&#44; como a presen&#231;a de infiltrados pulmonares sem cavita&#231;&#227;o e sem envolvimento preferencial dos campos pulmonares superiores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Convencionalmente&#44; &#233; referido que nos doentes diab&#233;ticos h&#225; maior incid&#234;ncia de resist&#234;ncia aos antibacilares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Zhang et al&#46; observaram uma taxa de MDR-TB superior nos doentes diab&#233;ticos do que nos n&#227;o diab&#233;ticos &#40;17&#44;7&#37; vs 8&#44;4&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; No entanto&#44; no presente estudo&#44; tal como no de Singla&#44; n&#227;o se registou diferen&#231;a significativa entre os doentes diab&#233;ticos e n&#227;o diab&#233;ticos quanto ao diagn&#243;stico de MDR-TB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; A disparidade de resultados obtidos n&#227;o encontra fundamenta&#231;&#227;o cient&#237;fica plaus&#237;vel&#44; pelo que se justifica a realiza&#231;&#227;o de mais estudos sobre a frequ&#234;ncia de MDR-TB em doentes diab&#233;ticos&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o se registaram tamb&#233;m diferen&#231;as significativas entre os 2 grupos&#44; relativamente &#224; presen&#231;a de rea&#231;&#245;es adversas aos antibacilares&#46; &#201; de salientar a escassez de dados publicados referentes a este aspeto&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Verific&#225;mos que a taxa de mortalidade intra-hospitalar foi significativamente superior no grupo de doentes diab&#233;ticos e que as suas causas foram maioritariamente relacionadas com a TB&#46; No entanto&#44; utilizando a regress&#227;o log&#237;stica bin&#225;ria&#44; registou-se diferen&#231;a estaticamente significativa na mortalidade apenas em rela&#231;&#227;o &#224; vari&#225;vel MDR-TB&#46; Dooley et al&#46; mostraram no seu estudo que os doentes com DM apresentavam um risco de mortalidade duas vezes superior aos n&#227;o diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclus&#227;o</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em conclus&#227;o&#44; este estudo mostrou que a DM pode alterar alguns aspetos cl&#237;nicos e imagiol&#243;gicos da forma de apresenta&#231;&#227;o da TB em doentes hospitalizados&#46; O envolvimento isolado dos campos pulmonares inferiores e as manifesta&#231;&#245;es extrapulmonares da TB foram mais frequentes nos diab&#233;ticos do que nos n&#227;o diab&#233;ticos&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflito de interesses</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores declaram n&#227;o haver conflito de interesses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Multilobar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">89 &#40;72&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">92 &#40;74&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Envolvimento isolado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21 &#40;17&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27 &#40;22&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dos campos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pulmonares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>superiores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Envolvimento isolado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13 &#40;10&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4 &#40;3&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dos campos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pulmonares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>inferiores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manifesta&#231;&#245;es extrapulmonares da TB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diab&#233;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#227;o diab&#233;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ganglionar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pleural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Br&#244;nquica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pleural e peric&#225;rdica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Suprarenal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lar&#237;ngea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Journal Information
Vol. 18. Issue 5.
Pages 239-243 (September - October 2012)
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12715
Vol. 18. Issue 5.
Pages 239-243 (September - October 2012)
Artigo Original
Open Access
Impacto da diabetes na forma de apresentação da tuberculose em doentes hospitalizados
Impact of Diabetes on the presenting features of tuberculosis in hospitalized patients
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S. Carreira
Corresponding author
sbcarreira@gmail.com

Autor para correspondência.
, J. Costeira, C. Gomes, J.M. André, N. Diogo
Serviço de Pneumologia II, Centro Hospitalar Lisboa Norte, Hospital Pulido Valente, Lisboa, Portugal
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Tabela 1. Distribuição radiográfica das lesões da TB nos doentes diabéticos e não diabéticos
Tabela 2. Manifestações extrapulmonares da TB nos doentes diabéticos e não diabéticos
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Resumo
Introdução

A diabetes mellitus (DM) é um fator de risco para a tuberculose (TB) e pode modificar a sua forma de apresentação. O objetivo deste estudo foi o de compreender a influência da DM nos aspetos clínicos, imagiológicos e de tratamento da TB em doentes hospitalizados.

Material e métodos

Num estudo retrospetivo, revimos os processos clínicos de 123 doentes com TB e DM, internados entre 2000 e 2008. Este grupo foi comparado com outro constituído por 123 doentes com TB e sem DM.

Resultados

Apesar de em ambos os grupos ter predominado o envolvimento pulmonar multilobar, registaram-se mais casos de envolvimento isolado dos campos pulmonares inferiores nos diabéticos do que nos não diabéticos (10,6% vs 3,3% p = 0,03). As lesões cavitadas foram menos frequentes (63,4% vs 82,1% p = 0,01) e as manifestações extrapulmonares da TB mais frequentes (28,5% vs 16,3% p = 0,02) nos diabéticos, comparativamente com os não diabéticos. Não se registaram diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos no que concerne ao diagnóstico de TB multirresistente (MDR-TB) e ao surgimento de efeitos adversos da terapêutica antibacilar. A mortalidade intra-hospitalar foi superior nos diabéticos (8,1% vs 0,8% p = 0,01). No entanto, utilizando a regressão logística binária, só houve diferença estatisticamente significativa na mortalidade em relação à variável MDR-TB.

Conclusão

Este estudo mostrou que a DM pode alterar alguns aspetos clínicos e imagiológicos da forma de apresentação da TB em doentes hospitalizados. O envolvimento isolado dos campos pulmonares inferiores e as manifestações extrapulmonares da TB foram mais frequentes nos diabéticos do que nos não diabéticos.

Palavras-chave:
Tuberculose
Diabetes mellitus
Padrão imagiológico
TB-MDR
Mortalidade
Abstract
Introduction

Diabetes mellitus (DM) is a risk factor for tuberculosis (TB) and may modify its presenting features. The aim of this study was to find out the influence of DM on clinical, radiological and treatment features of TB in hospitalized patients.

Material and methods

In a retrospective study we reviewed the records of 123 patients with TB and DM admitted from 2000 to 2008 and compared this group with another one of 123 patients with TB without DM.

Results

Although in both groups multilobar lung lesions predominated, there were more cases of isolated lower lung field (LLF) involvement in diabetics than in nondiabetics (10.6% vs 3.3% p=0.03). Cavitary lesions were less frequent (63.4% vs 82.1% p=0.01) and extra-pulmonary TB manifestations were more frequent (28.5% vs 16.3% p=0.02) in diabetics than in nondiabetics. There were no significant differences between groups regarding multidrug resistant - TB (MDR-TB) and adverse effects of anti-tuberculosis drugs. The in-hospital mortality was higher in diabetics (8.1% vs 0.8% p=0.01), but using a binary logistic regression there was significant difference in mortality only in respect to the variable MDR-TB.

Conclusions

This study showed that DM affected some clinical and radiological presenting features in hospitalized TB patients. LLF involvement and extra-pulmonary TB manifestations were more frequent in diabetic patients than in nondiabetic ones.

Keywords:
Tuberculosis
Diabetes mellitus
Radiological features
MDR-TB
Mortality
Full Text
Introdução

Nas últimas décadas, a incidência da tuberculose (TB) diminuiu em alguns países desenvolvidos, mas aumentou em países com elevada taxa de infeção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH)1.

A diabetes mellitus (DM) é atualmente uma doença crónica importante sobretudo nos países desenvolvidos. Nos países em desenvolvimento, a sua prevalência também tem aumentado1.

Susruta, médico indiano (600 d.C.), foi provavelmente o primeiro a estabelecer uma associação entre TB e DM2.

Vários estudos têm mostrado que a prevalência de TB nos diabéticos, especialmente naqueles com reduzido controlo glicémico, é maior do que na população não diabética1,3. Em alguns estudos de caso-controlo, os autores concluíram que o risco relativo de desenvolver TB é superior (entre 2,44 e 8,33) nos doentes diabéticos do que nos não diabéticos1.

A DM é responsável por uma disfunção do sistema imunitário, que pode aumentar a suscetibilidade para a TB. As principais alterações imunológicas na DM são: disfunção das células polimorfonucleares, diminuição do número de monócitos periféricos com alteração da fagocitose, diminuição da transformação blástica dos linfócitos e defeito na função de opsonização do complemento. A fisiologia pulmonar está igualmente alterada nos doentes diabéticos2.

Simultaneamente, a TB pode aumentar os níveis de glicemia e fazer despoletar uma «DM latente» ou ser um fator para a sua descompensação. A febre, a inatividade e a desnutrição estimulam a produção de hormonas de stress que são responsáveis por um aumento da glicemia. Os níveis plasmáticos de interleucina-1 e de fator de necrose tumoral-alfa estão aumentados nas formas graves de TB, o que pode estimular a produção de hormonas anti-insulina. Os antibacilares também influenciam o controlo glicémico. A rifampicina, indutor do sistema enzimático microssomal hepático, aumenta o metabolismo das sulfonilureias e das biguanidas2,4. Por outro lado, a DM pode ter um efeito negativo no tratamento da TB, uma vez que a hiperglicemia diminui a biodisponibilidade da rifampicina4. A pirazinamida pode provocar hipoglicemia, com dificuldade no controlo da glicemia2,5.

É conhecido que a DM pode modificar a apresentação clínica da TB6. A DM tem sido associada a um risco aumentado de falência do tratamento antibacilar, de recidiva da TB e de mortalidade1.

Os padrões imagiológicos da TB nos doentes diabéticos também podem ser diferentes, questão reportada primeiramente por Sosman e Steidl. Estes autores observaram uma maior frequência de envolvimento isolado dos campos pulmonares inferiores nos doentes diabéticos7.

O objetivo deste estudo foi o de compreender a influência da DM nos aspetos clínicos, imagiológicos e de tratamento da TB nos doentes hospitalizados.

Material e métodos

Este estudo retrospetivo foi conduzido no Serviço de Pneumologia II do Centro Hospitalar Lisboa Norte – Hospital Pulido Valente. Revimos todos os processos clínicos (123) de doentes com diagnóstico, à data da alta, de TB pulmonar e DM, internados entre 2000 e 2008. Comparámos este grupo com um grupo controlo constituído por 123 doentes com TB e sem DM, selecionado de forma randomizada a partir de uma base de dados em que constavam todos os doentes com TB e sem DM, internados no mesmo período.

Os doentes com infeção por VIH foram excluídos de ambos os grupos. Os doentes oncológicos não foram excluídos, no entanto nenhum destes se encontrava sob quimioterapia ou radioterapia. Nenhum doente estava sob outra terapêutica imunossupressora antes do internamento.

Foram incluídos no grupo dos diabéticos os doentes que apresentavam um dos seguintes critérios: história prévia de DM sob terapêutica com insulina e/ou antidiabético oral à data da admissão; duas ou mais glicemias em jejum superiores a 126mg/dl durante o internamento.

Parâmetros revistos

Através da consulta dos processos clínicos dos doentes, compararam-se os 2 grupos de doentes no que concerne aos seguintes parâmetros: idade, sexo, imigração, localização das lesões pulmonares, cavitação, manifestações extrapulmonares da TB, TB multirresistente (MDR-TB), efeitos adversos dos antibacilares, duração média do internamento e mortalidade intra-hospitalar.

Interpretação radiográfica

Os padrões radiográficos foram obtidos por telerradiografia de tórax postero-anterior efetuada em todos os doentes, à data do diagnóstico e por tomografia computorizada (TC) de tórax, realizada em 30% dos doentes em cada grupo. As telerradiografias de tórax e as TC de tórax foram interpretadas por 2 investigadores.

Considerámos 3 possíveis distribuições das lesões pulmonares: envolvimento isolado dos campos pulmonares inferiores, envolvimento isolado dos campos pulmonares superiores e envolvimento multilobar. Na telerradiografia de tórax postero-anterior, a área correspondente aos campos pulmonares inferiores foi definida como aquela que se localizava abaixo de uma linha imaginária traçada entre os hilos e que incluía a região para-hilar.

Análise estatística

A análise estatística foi realizada utilizando o programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), versão 15.0. As diferenças estatísticas entre os 2 grupos foram avaliadas através dos testes T de Student e Qui-Quadrado e por regressão logística binária (nível de significância p <0,05).

Não foi necessária aprovação ética.

Resultados

No grupo de estudo, 99 doentes (80,5%) tinham diagnóstico de DM prévio à admissão e em 24 (19,5%) o diagnóstico foi confirmado durante o internamento (13 referiam ter DM, mas não realizavam terapêutica antidiabética à admissão e 11 desconheciam ter a doença). Dos 99 doentes que tinham diagnóstico de DM previamente à admissão, 74 realizavam terapêutica com antidiabéticos orais e 25 com insulina. Durante o internamento, 78 doentes (63,4%) foram tratados com insulina, 41 (33,3%) com antidiabéticos orais e 4 (3,3%) apenas com dieta.

A idade média dos doentes diabéticos foi de 59,2 ± 14,4 anos e a dos não diabéticos de 41,4 ± 13,8 anos. Apesar dos diabéticos serem tendencialmente mais velhos, a diferença não foi estatisticamente significativa.

Verificou-se a existência de 87 doentes do sexo masculino (70,7%) no grupo dos diabéticos e de 86 (69,9%) no grupo dos não diabéticos. A diferença não foi estatisticamente significativa.

O grupo dos não diabéticos apresentava 38 imigrantes (30,9%) e o grupo dos não diabéticos 19 (15,5%). A diferença foi considerada estatisticamente significativa. Os imigrantes provinham na maioria de países africanos.

A distribuição radiológica das lesões pulmonares foi distinta nos 2 grupos (tabela 1). Em ambos os grupos predominou o envolvimento pulmonar multilobar, no entanto registaram-se mais casos de envolvimento isolado dos campos pulmonares inferiores nos diabéticos do que nos não diabéticos (10,6% vs 3,3% p = 0,03).

Tabela 1.

Distribuição radiográfica das lesões da TB nos doentes diabéticos e não diabéticos

Distribuição das lesões  Diabéticos  Não diabéticos 
Multilobar  89 (72,3%)  92 (74,8%)   
Envolvimento isolado  21 (17,1%)  27 (22,0%)   
dos campos       
pulmonares       
superiores       
Envolvimento isolado  13 (10,6%)  4 (3,2%)  p=0,03* 
dos campos       
pulmonares       
inferiores       
*

Diferença entre os três tipos de distribuições das lesões, comparando o grupo dos diabéticos com o dos não diabéticos.

Foram observadas lesões cavitadas em 101 doentes (82,1%) do grupo dos não diabéticos e em 78 (63,4%) do grupo dos diabéticos, diferença estatisticamente significativa (p = 0,01).

Registaram-se manifestações extrapulmonares em 35 diabéticos (28,5%) e em 20 não diabéticos (16,3%). Esta diferença também foi estatisticamente significativa (p = 0,02). As manifestações extrapulmonares são apresentadas na tabela 2.

Tabela 2.

Manifestações extrapulmonares da TB nos doentes diabéticos e não diabéticos

Manifestações extrapulmonares da TB  Diabéticos  Não diabéticos 
Total  35  20  p=0,02 
Ganglionar  15  14   
Pleural  14   
Brônquica   
Pleural e pericárdica   
Suprarenal   
Laríngea   

Foi diagnosticada MDR-TB em 5 doentes (4,1%) no grupo dos diabéticos e destes, 2 corresponderam a casos de TB extensivamente resistente (XDR-TB). No grupo dos não diabéticos, registaram-se 6 casos (4,9%) de MDR-TB e destes, 4 corresponderam a XDR-TB. A diferença entre os 2 grupos não foi estatisticamente significativa.

Registaram-se 13 casos (10,6%) de reações adversas aos antibacilares no grupo dos diabéticos e 15 (12,2%) no grupo dos não diabéticos. A diferença não foi estatisticamente significativa. No grupo dos diabéticos, as reações adversas aos antibacilares foram hepáticas (4 casos), gastrointestinais (4 casos), renais (2 casos) e outras (3 casos).

A duração do internamento foi semelhante nos 2 grupos (diabéticos: 25,7 ± 20,7 dias; não diabéticos: 25,6 ± 22,5 dias).

A mortalidade intra-hospitalar foi de 8,1% (10 doentes) no grupo dos diabéticos e de 0,8% (1 doente) no grupo dos não diabéticos. A diferença entre os 2 grupos foi considerada estatisticamente significativa (p=0,01). No grupo dos diabéticos, 6 dos 10 doentes morreram de causa diretamente relacionada com a TB. As causas de morte nos restantes 4 doentes diabéticos foram cancro do pulmão em fase avançada (2 doentes), tromboembolismo pulmonar (1 doente) e acidente vascular cerebral (1 doente). A causa de morte do doente não diabético esteve diretamente relacionada com a TB.

Relativamente à mortalidade, efetuámos uma regressão logística binária com as seguintes variáveis dependentes: idade, diagnóstico de DM, localização das lesões pulmonares, cavitação, manifestações extrapulmonares da TB, MDR-TB e reações adversas aos antibacilares. Registou-se diferença estatisticamente significativa na mortalidade apenas em relação à variável MDR-TB. Os doentes com MDR-TB apresentaram um risco relativo de mortalidade de 9,47 (95% CI 1,48-60,6), comparativamente com os sem MDR-TB. Assim, morreram 18,2% dos doentes com MDR-TB, comparativamente com 3,8% dos doentes sem MDR-TB (p = 0,02).

Comparámos também o grupo de 99 doentes que realizava terapêutica antidiabética previamente ao internamento com o grupo de 24 que não efetuava terapêutica, no que concerne aos seguintes parâmetros: localização das lesões pulmonares, cavitação, manifestações extrapulmonares da TB, MDR-TB, efeitos adversos dos antibacilares e mortalidade intra-hospitalar. Verificámos que a única diferença estatisticamente significativa entre os 2 grupos foi a presença de manifestações extrapulmonares. Os doentes que não realizavam terapêutica antidiabética previamente ao internamento apresentaram, com maior frequência, manifestações extrapulmonares (p = 0,037).

Discussão

O principal aspeto verificado neste estudo foi o de que a DM alterou a forma de apresentação da TB em doentes hospitalizados, o que se traduziu numa maior frequência de manifestações extrapulmonares da TB e de envolvimento isolado dos campos pulmonares inferiores. Os doentes diabéticos também apresentaram uma taxa de mortalidade intra-hospitalar superior.

Apesar de ser retrospetivo, as principais mais-valias deste estudo foram o tamanho da amostra, a qualidade da recolha dos dados e a inclusão de um grupo controlo. A maior limitação relacionou-se com o facto de o grupo de estudo e grupo controlo não estarem equiparados em relação à idade e etnia.

A literatura descreve 3 categorias relativamente a doentes hospitalizados com hiperglicemia: diagnóstico prévio de DM, desconhecimento prévio do diagnóstico de DM e hiperglicemia associada ao internamento. Após a alta, é importante distinguir o grupo 2 do grupo 3. Tendo em conta que este estudo foi retrospetivo e que os doentes foram seguidos após a alta em outras instituições de saúde, não se teve acesso ao seu estado glicémico posterior. Assim, não foi possível confirmar se os doentes que desconheciam ter DM à admissão eram realmente diabéticos ou tinham apresentado apenas hiperglicemia associada ao internamento. De modo a minimizar esta questão, comparámos o grupo de 99 doentes que realizava terapêutica antidiabética previamente à admissão com o grupo de 24 que não a efetuava, relativamente a diversos parâmetros. Verificámos que a única diferença estatisticamente significativa foi a presença de manifestações extrapulmonares.

Tal como em outras publicações, o presente estudo revelou uma taxa superior de envolvimento isolado dos campos pulmonares inferiores no grupo dos diabéticos, comparativamente com o dos não diabéticos. Numa das maiores séries publicadas, Aktoğu et al. encontraram uma taxa superior de envolvimento dos campos pulmonares inferiores pela TB nos diabéticos, comparativamente com os não diabéticos (11% e 5,3% respetivamente)8. Singla et al. observaram no seu estudo que o envolvimento isolado dos campos pulmonares inferiores era significativamente mais frequente nos doentes diabéticos do que nos não diabéticos (23,5% vs 2,4%)6. Pérez-Guzmán et al. também mostraram no seu estudo que os diabéticos tinham uma taxa superior de lesões dos campos pulmonares inferiores do que os não diabéticos (19% vs 7%)9.

Contrariamente aos dados dos trabalhos de Singla6 e de Pérez-Guzmán9, que mostraram uma frequência significativamente superior de lesões cavitadas no grupo dos diabéticos comparativamente com o dos não diabéticos, o presente estudo revelou uma frequência inferior de cavitação nos diabéticos.

Outro aspeto clínico relevante foi o da frequência de manifestações extrapulmonares ter sido superior nos doentes diabéticos do que nos não diabéticos.

A explicação encontrada para os achados radiológicos e para a frequência de manifestações extrapulmonares nos doentes diabéticos pode estar relacionada com o facto de a DM conferir algum grau de imunossupressão2. A forma de apresentação clínica e radiológica da TB nos doentes diabéticos partilha alguns aspetos com aquela observada nos doentes infetados pelo VIH. Neste grupo específico, à medida que a imunidade diminui, os doentes têm maior probabilidade de apresentar manifestações radiológicas atípicas, como a presença de infiltrados pulmonares sem cavitação e sem envolvimento preferencial dos campos pulmonares superiores10,11.

Convencionalmente, é referido que nos doentes diabéticos há maior incidência de resistência aos antibacilares12. Zhang et al. observaram uma taxa de MDR-TB superior nos doentes diabéticos do que nos não diabéticos (17,7% vs 8,4%)13. No entanto, no presente estudo, tal como no de Singla, não se registou diferença significativa entre os doentes diabéticos e não diabéticos quanto ao diagnóstico de MDR-TB6. A disparidade de resultados obtidos não encontra fundamentação científica plausível, pelo que se justifica a realização de mais estudos sobre a frequência de MDR-TB em doentes diabéticos.

Não se registaram também diferenças significativas entre os 2 grupos, relativamente à presença de reações adversas aos antibacilares. É de salientar a escassez de dados publicados referentes a este aspeto.

Verificámos que a taxa de mortalidade intra-hospitalar foi significativamente superior no grupo de doentes diabéticos e que as suas causas foram maioritariamente relacionadas com a TB. No entanto, utilizando a regressão logística binária, registou-se diferença estaticamente significativa na mortalidade apenas em relação à variável MDR-TB. Dooley et al. mostraram no seu estudo que os doentes com DM apresentavam um risco de mortalidade duas vezes superior aos não diabéticos1.

Conclusão

Em conclusão, este estudo mostrou que a DM pode alterar alguns aspetos clínicos e imagiológicos da forma de apresentação da TB em doentes hospitalizados. O envolvimento isolado dos campos pulmonares inferiores e as manifestações extrapulmonares da TB foram mais frequentes nos diabéticos do que nos não diabéticos.

Conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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