A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é definida como estado de doença passível de prevenção e tratamento, caracterizado por obstrução crônica ao fluxo aéreo, a qual não é totalmente reversível1,2 e por significantes manifestações sistêmicas, como: depleção nutricional, alterações estruturais e funcionais dos músculos respiratórios e esqueléticos periféricos e arritmias3. Modificações da função do sistema nervoso autônomo (SNA) também são observadas em indivíduos com DPOC4,5. Isso é um fator negativo, visto que o SNC regula as funções internas do organismo e, portanto, merece atenção.

Uma das formas de avaliar o comportamento autonómico é a variabilidade da frequência cardíaca (VFC), termo convencionalmente aceite para descrever as oscilações nos intervalos entre batimentos cardíacos consecutivos (intervalos RR), que estão relacionadas às influências do SNA sobre o nódulo sinusal6. Dentre os métodos utilizados para análise da VFC encontram-se os métodos geométricos – índice triangular (RRtri), interpolação triangular dos intervalos RR (TINN) e plot de Poincaré – os quais permitem apresentar os intervalos RR em padrões geométricos e usar aproximações para derivar as medidas de VFC7.

O índice triangular e o TINN são calculados a partir da construção de um histograma de densidade dos intervalos RR normais que contém no eixo x o comprimento dos intervalos RR e no eixo y a frequência com que eles ocorreram. A união dos pontos das colunas do histograma forma uma figura semelhante a um triângulo, do qual são extraídos esses índices6,8. O plot de Poincaré é uma representação gráfica bidimensional da correlação entre intervalos RR consecutivos, em que cada intervalo é plotado contra o próximo intervalo7,9,10. Sua análise pode ser feita de forma qualitativa, por meio da avaliação da figura formada pelo seu atrator, a qual mostra o grau de complexidade dos intervalos RR11,12, ou quantitativa, pelo ajuste da elipse da figura formada pelo atrator, de onde se obtém os índices: SD1, SD2 e a razão SD1/SD213,14. A análise do plot de Poincaré é considerada por alguns autores como baseada na dinâmica não linear7,15.

Estudos da VFC em pacientes com DPOC têm demonstrado que estes apresentam diminuição dos índices de VFC em condições de repouso, quando comparados a sujeitos controlos da mesma faixa etária16–18. Reduções de índices que refletem tanto a modulação parassimpática isoladamente18 quanto a modulação simpática e parassimpática, em conjunto5, estão descritas na literatura. Esses trabalhos versando sobre alterações da função autonômica na DPOC avaliaram os índices utilizando métodos lineares nos domínios do tempo e da frequência. Entretanto, para melhorar o nosso conhecimento, são escassos os trabalhos que avaliam a VFC em pacientes com DPOC por meio de índices geométricos. Após busca na literatura técnica pertinente, apenas um estudo foi encontrado, utilizando o índice geométrico TINN19. Nesse trabalho foram observados menores valores desse índice para sujeitos com DPOC, em comparação a indivíduos saudáveis.

Com intuito de acrescentar elementos à literatura acerca dessa temática, o objetivo é investigar índices geométricos de VFC de indivíduos com DPOC.

A tabela 1 apresenta as medidas antropométricas e espirométricas dos grupos DPOC e controle. Observaram-se valores de IMC, capacidade vital forçada (CVF), volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), relação entre volume expiratório forçado e capacidade vital forçada (VEF1/CVF) e pico de fluxo expiratório (PEF) significantemente menores para o grupo DPOC em comparação ao grupo controle.

A tabela 2 apresenta os valores obtidos para o índice triangular, TINN, SD1, SD2 e relação SD1/SD2 dos portadores de DPOC e indivíduos controlo. Foram observados valores reduzidos dos índices TINN, SD1, SD2 e índice triangular no grupo DPOC. Entretanto a relação SD1/SD2 não apresentou diferença estatisticamente significativa.

A figura 1 mostra um exemplo padrão do plot de Poincaré para um voluntário controle (A) e um portador de DPOC (B). Ela sugere atividade parassimpática reduzida em sujeitos com DPOC.

Figura 1.

Padrão visual do plot de Poincaré observado no grupo controle (voluntário A – SD1=15,5 e SD2=47,6) e no grupo DPOC (voluntário B – SD1=8,0 e SD2=30,3).

(0.1MB).

No presente estudo, foram avaliados índices geométricos de VFC de indivíduos com DPOC. Os resultados mostram que o SD1 está reduzido no grupo DPOC, assim como SD2, TINN e RRtri. A razão SD1/SD2, contudo, foi semelhante entre os grupos. Esses achados sugerem VFC reduzida em portadores de DPOC.

Observa-se que o índice SD1 é menor nos voluntários com DPOC em comparação aos voluntários sem a doença, o que sugere redução na atividade parassimpática nesses indivíduos. Tal índice que representa o eixo transverso do plot de Poincaré mostra o desvio-padrão da variabilidade instantânea da frequência cardíaca batimento a batimento13,32 e indica a influência parassimpática sobre o nódulo sinoatrial30,33. Redução da modulação vagal em indivíduos com DPOC, avaliada por índices tanto no domínio do tempo quanto no da frequência, também foi verificada por Pantoni et al5, os quais observaram redução dos índices square root of the mean squared differences of successive NN intervals (–RMSSD, ‘raiz quadrada da média das diferenças entre intervalos RR sucessivos’) e high frequency (– HF, ‘alta frequência’) nesses indivíduos.

Índices característicos da modulação autonômica global (SD2, RRtri e TINN) também se apresentaram reduzidos neste trabalho, corroborando os achados de diversos estudos que apontam para um prejuízo autonômico geral na DPOC19,34,35. Também em repouso supino, Volterrani et al23 e Paschoal et al16 encontraram redução da modulação autonômica global em portadores de DPOC em comparação ao grupo controle por meio do índice standard deviation of normal to normal (– SDNN, ‘desvio-padrão dos intervalos RR normais’)obtido no domínio do tempo, confirmando resultados na mesma condição de repouso, porém utilizando o índice low frequency (–LF, ‘baixa frequência’)17,36.

Nota-se que o TINN também foi significantemente menor no grupo DPOC em comparação ao grupo controle. Esses achados estão de acordo com o trabalho de Sin et al19, os quais verificaram que o referido índice de portadores de DPOC esteve menor do que o de voluntários saudáveis (322 vs. 444ms). Ressalta-se ainda que o valor médio do TINN obtido neste trabalho é inferior aos encontrados por esses autores19, o que pode estar relacionado à maior média de idade da população deste estudo, em relação à média de idade do grupo estudado por Sin et al19.

Quanto à relação SD1/SD2, as análises mostram que não ocorrem diferenças significativas dessa relação entre os grupos, o que pode ser justificado pela redução observada tanto no índice SD1 quanto no SD2 nos voluntários com DPOC.

A análise visual (qualitativa) do plot de Poincaré permitiu também observar a redução da VFC em indivíduos com DPOC. Nesses indivíduos observa-se menor dispersão dos intervalos RR tanto batimento a batimento como em longo prazo, formando uma imagem característica de redução de VFC. Nos indivíduos controlos os intervalos entre os batimentos cardíacos são irregulares, fazendo com que se visualize, na plotagem de Poincaré, uma nuvem de pontos. Ainda não está bem estabelecido o mecanismo pelo qual a modulação autonômica está alterada na DPOC. Hipóteses são consideradas em relação ao tônus predominante nesses casos pois a hiperinsuflação característica do quadro poderia gerar impulsos vagais alterados17. Adicionalmente, pacientes hipoxêmicos poderiam sofrer de função autonômica anormal34 e a suplementação de oxigênio poderia reverter parcialmente essa disfunção4.

Está claro na literatura que a redução da VFC pode ser um indicativo de pior prognóstico em doenças cardiovasculares27 e estar relacionada ao aparecimento de arritmias37 e morte súbita38. Além disso, cardiopatias frequentemente coexistem com a doença pulmonar, influenciando na morbidade e mortalidade desses pacientes2,4,5. Da mesma maneira, são descritos na literatura os efeitos benéficos do exercício físico sobre a modulação autonômica cardíaca13,14,16. Assim, destaca-se a relevância dos programas de reabilitação pulmonar no tratamento da DPOC, sobretudo a prática supervisionada de atividade física.

Ressaltam-se limitações no presente estudo e, nesse sentido, as características antropométricas dos voluntários devem ser discutidas. Não foi possível manter o mesmo IMC entre o grupo DPOC e o grupo controle. Por se tratar de uma doença sistêmica, o aumento dos mediadores inflamatórios pode contribuir para a elevação do metabolismo e do desequilíbrio entre ingestão alimentar e gasto energético, levando à perda de peso observada nesses indivíduos1,3, refletida pelo menor IMC desse grupo. Embora seja reconhecido que a obesidade altera a modulação autonômica cardíaca30,39, seus efeitos sobre a VFC de pacientes com DPOC não são conhecidos. Estudos posteriores com esse objetivo são necessários entre DPOC e controles.

Outra limitação deste trabalho foi a ausência de testes clínicos específicos para avaliar a condição cardíaca dos voluntários. Entretanto, todos os sujeitos eram avaliados por médicos e entendeu-se que, se houvesse quaisquer cardiopatias, elas seriam relatadas pelos participantes. Como mencionado anteriormente, se alguma morbidade fosse relatada, o voluntário não seria incluído no estudo.

Em resumo, a análise por meio de índices geométricos sugere que indivíduos com DPOC apresentam disfunções autonômicas, caracterizadas por reduções na variabilidade da frequência cardíaca. Os resultados indicam que esses índices, obtidos por uma técnica não invasiva e de baixo custo, podem ser úteis tanto para avaliação clínica das manifestações sistêmicas da doença, quanto para a estratificação de risco e o acompanhamento de condutas terapêuticas realizadas com esses pacientes.

Conclui-se que os índices geométricos de variabilidade da frequência cardíaca de portadores de DPOC mostraram-se reduzidos em relação aos sujeitos controles, indicando que esses indivíduos apresentam redução da VFC.

Esta pesquisa recebeu suporte financeiro da FUNDUNESP (Processo n.° 00704/08 – DFP).

Os autores declaram não haver conflito de interesses.