A doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) foi a sexta causa de morte mais comum no mundo em 1990, prevendo-se que em 2030 seja a terceira1, estando já em quarto lugar nos países desenvolvidos2–5 com aproximadamente 2,75 milhões de mortes por ano, o que se traduz em 4,8% do total de mortes5.

A prevalência da DPOC na população geral aumenta substancialmente nos indivíduos com mais de 40 anos para valores acima de 10% e aumenta consideravelmente com a idade4.

Em Portugal, os últimos dados de prevalência publicados eram de 5,34%6 e baseavam-se num estudo de 2002. No entanto, este estudo apresentava algumas limitações metodológicas relacionadas não só com o diminuto intervalo etário estudado (35-69 anos), mas também com o critério utilizado para a definição de obstrução das vias aéreas (critério da relação fixa FEV1/FVC < 70% avaliada antes do broncodilatador) devido à ausência de teste de broncodilatação. Na realidade, os estudos epidemiológicos que excluem as faixas etárias mais elevadas (acima dos 70 anos) tornam-se limitados uma vez que a esperança média de vida em Portugal é superior a 70 anos (76 e 82 anos, respetivamente para o sexo masculino e feminino)7.

Por outro lado, a prevalência da DPOC no mundo varia consideravelmente devido não só a diferenças metodológicas amostrais e de critérios de diagnóstico, mas também devido a diferenças nos hábitos tabágicos.

A realização de estudos rigorosos de prevalência da DPOC é de extrema importância para que se obtenham novas projeções do impacto desta patologia em cada país, bem como para auxiliar os responsáveis de saúde pública no planeamento e na resposta à crescente utilização de recursos de saúde.

Através da iniciativa Burden of Obstructive Lung Disease (BOLD) desenvolveram-se métodos normalizados para estimar a prevalência da DPOC. Esta metodologia pode ser usada em países de todos os níveis de desenvolvimento para avaliar a prevalência da DPOC no mundo e os seus fatores de risco em adultos com 40 e mais anos de idade, bem como para investigar a variação na prevalência entre países por idade, género e hábitos tabágicos8. No total, 20 países já completaram a sua participação utilizando a metodologia BOLD, estando ainda em curso noutros tantos9.

O objetivo deste estudo foi o de estimar a prevalência da DPOC numa amostra representativa de adultos não institucionalizados, com 40 ou mais anos, habitantes na região de Lisboa, Portugal, utilizando a espirometria com prova de broncodilatação (pós-BD), de acordo com o protocolo BOLD.

Foi implementado um estudo populacional, com desenho transversal, aplicado de acordo com o protocolo BOLD, já publicado10.

Todos os intervenientes (entrevistadores, técnicos e médicos) envolvidos no trabalho de campo foram treinados e certificados na metodologia do estudo.

População de estudo

O estudo incidiu na região de Lisboa cuja população representa cerca de 27% do total da população portuguesa, de acordo com a informação disponível nos censos de 2007. A área a estudar foi dividida em 2 zonas distintas, no que diz respeito à estrutura demográfica, características socioeconómicas, densidade populacional e agressão ambiental: a zona urbana, com cerca de 800 000 residentes, e a zona suburbana, com cerca de 1 900 000 residentes.

A amostra foi estratificada de forma aleatória multifaseada selecionando-se, numa primeira fase, 8 concelhos suburbanos e 4 concelhos urbanos, de um total de 173 concelhos suburbanos e 53 concelhos urbanos da região de Lisboa. Numa segunda fase foram selecionados aleatoriamente, por amostragem telefónica (cobrindo mais de 90% dos habitantes), domicílios dos concelhos selecionados. Na terceira fase de amostragem, os indivíduos dos domicílios selecionados foram convidados a participar se tivessem 40 ou mais anos. Para os participantes que não quiseram responder ao protocolo completo (não respondedores) existia um questionário de recusa com informação mínima. Foi contratado um centro profissional especializado em inquéritos para efetuar os contactos e o convite para participação no estudo. A informação foi recolhida entre 16 de junho e 7 de novembro de 2008.

Dos 7 123 indivíduos contactados 2 776 aceitaram (telefonicamente) participar no estudo. Destes, 745 (27%) completaram o protocolo (questionário base e espirometria pós-BD), no entanto 35 participantes não cumpriam os critérios de qualidade da espirometria da American Thoracic Society (ATS). Deste modo, a amostra para análise foi constituída por 710 respondentes (331 do sexo masculino e 379 do sexo feminino) (fig. 1).

Figura 1.

Amostra final dos participantes no estudo.

(0.16MB).

Cada participante assinou um consentimento informado tendo o estudo sido aprovado pela Comissão de Ética do Hospital Pulido Valente e pela Comissão Nacional de Proteção de Dados (CNPD).

Na tabela 1 verifica-se que não houve diferenças entre os grupos de respondedores e os não respondedores que completaram o questionário de informação mínima, exceto para o género, em que os não respondedores eram predominantemente do sexo masculino.

A tabela 2 corresponde à caracterização da amostra final de participantes no estudo. Mais de metade dos participantes (63,0%) tinham 60 ou mais anos e 53,4% eram do sexo feminino. Os fumadores atuais e ex-fumadores foram mais frequentemente do sexo masculino, enquanto os não fumadores foram mais prevalentes no sexo feminino. Na tabela 3 apresentam-se as estimativas ajustadas de hábitos tabágicos por sexo e idade (os resultados não ajustados são apresentados no anexo eletrónico [tabela 1a]). A prevalência de fumadores atuais é de 17,9% (IC 95%: 12,5; 25,0). Neste grupo, os valores mais elevados de prevalência de hábitos tabágicos verificaram-se no sexo feminino, no grupo com idade entre 40 e 49 anos (33,1%; IC 95%: 21,0; 48,0), constatando-se uma diminuição com a idade. No sexo masculino, a prevalência mais elevada registou-se na faixa etária dos 50-59 anos. No grupo dos «alguma vez fumadores» a prevalência mais elevada registou-se no sexo masculino na faixa etária dos 70 ou mais anos.

Na tabela 2a (anexo eletrónico) apresentam-se as prevalências não ajustadas da DPOC por género e carga tabágica, com valores de 20,2% (IC 95%: 17,4; 23,3) e de 9,5% (IC 95%: 7,6; 11,9), respetivamente para os estadios i+ e ii+. Globalmente, a estimativa ajustada da prevalência da DPOC na população foi de 14,2% (IC 95%: 11,1; 18,1) para o estadio GOLD I+, com valores de 18,7% (IC 95%: 12,6; 26,8) no sexo masculino e de 10,5% (IC 95%: 7,5; 14,7) no sexo feminino (tabela 4). Nos indivíduos que reportaram sintomas respiratórios a prevalência estimada para a população para o estadio i+ foi superior, com valores de 19,9% (IC 95%: 8,7; 39,3) nos participantes com tosse crónica, de 21,7% (IC 95%: 13,1; 33,7) para a existência de expetoração crónica, de 23% (IC 95%: 17,3; 29,8) para pieira e de 22,7% (IC 95%: 11,5; 39,9) para dispneia (valores não apresentados). Para o estadio GOLD II+ a prevalência estimada da DPOC foi de 7,3% (IC 95%: 4,7; 11,3) e de 1,4% (IC 95%: 0,23; 2,47) para o estadio GOLD III+, com registo de valores mais elevados na população mais idosa (+ 70 anos: 5%) e ausente no grupo 40-49 anos (figs. 2 e 3).

Figura 2.

Prevalência de DPOC no estadio GOLD I+ por idade e sexo.

(0.11MB).

Figura 3.

Estimativa de prevalência da DPOC por idade e gravidade.

(0.11MB).

De acordo com os dados apresentados na tabela 4, a estimativa de prevalência da DPOC na população foi de 9,2% (IC 95%: 5,9; 14,0) para o estadio GOLD I+ nos não fumadores, verificando-se um aumento com a carga tabágica (UMA), atingindo 27,4% (IC 95%: 18,5; 38,5) nos indivíduos com hábitos tabágicos ≥ 20 UMA. Do mesmo modo, para o estadio GOLD II+ a estimativa de prevalência na população foi de 4,3% (IC 95%: 2,6; 7,1) nos não fumadores e de 15,4% (IC 95%; 7,9; 27,8) nos participantes com hábitos tabágicos ≥ 20 UMA.

A prevalência global estimada de diagnóstico médico prévio da DPOC na população foi muito mais baixa do que a detetada através da espirometria (6,3 versus 14,2%). A prevalência da DPOC com base no diagnóstico médico prévio não mostrou associação com o aumento da carga tabágica (tabela 4).

Do total de participantes com o diagnóstico de DPOC efetuado por espirometria, 86,8% não referiram ter diagnóstico médico prévio (subdiagnóstico). Por outro lado, no grupo de indivíduos que referiam ter diagnóstico médico prévio da DPOC, em 61,2% dos casos, o mesmo não foi confirmado pela espirometria (sobrediagnóstico).

A principal conclusão do nosso estudo é que a DPOC é uma doença muito prevalente na região de Lisboa (Portugal), com uma prevalência estimada de 14,2% em adultos com 40 ou mais anos.

A prevalência global da DPOC definida pelo GOLD foi superior no sexo masculino comparativamente ao sexo feminino. A prevalência da DPOC aumentou com a idade e hábitos tabágicos, sendo a prevalência estimada mais elevada no sexo masculino (47,2%) com 70 ou mais anos. Os nossos resultados confirmam níveis elevados de subdiagnóstico (86,8%) e valores inesperadamente elevados de prevalência nos não fumadores (9,2%).

A quantificação da prevalência da DPOC é importante para documentar os efeitos desta patologia na incapacidade, qualidade de vida e custos de saúde que lhe estão associados, mas também para alertar os governos e as autoridades de saúde pública de forma a que o seu planeamento se adeque à crescente procura de cuidados assistenciais8,10. A iniciativa BOLD desenvolveu métodos normalizados para estimar a prevalência da DPOC e obter informação sobre os fatores de risco. O primeiro estudo BOLD, reportando a prevalência mundial da DPOC, mostrou heterogeneidade entre os países e entre os géneros. Adicionalmente, os valores de prevalência encontrados revelaram-se superiores aos disponíveis anteriormente8.

O estudo BOLD na região de Lisboa é o primeiro estudo de prevalência português, implementado internacionalmente, com metodologia uniformizada, e que permite uma comparação entre países. O ponto forte do nosso estudo foi a utilização do protocolo BOLD, com o seu método rigoroso não só para obtenção da precisão máxima e completude do inquérito, mas também com uma elevada qualidade da espirometria pós-BD. Esta metodologia permite garantir que os resultados são comparáveis com outros estudos BOLD10.

Uma das limitações a apontar a este estudo é a sua baixa taxa de resposta (27%).

Este achado pode justificar-se por uma eventual atitude reativa dos participantes face ao elevado número de telefonemas usualmente efetuados pelas empresas de marketing em Portugal. No entanto, a nossa taxa de resposta foi semelhante à publicada por outros estudos BOLD (Vancouver e Kentucky)8 que também usaram como metodologia de recrutamento dos participantes a técnica de marcação aleatorizada de dígitos (Random-Digit-Dialling [RDD]).

Para garantir que a amostra estudada era representativa da população alvo foi recolhida informação mínima dos não respondedores, de forma a que ambos os grupos (respondedores e não respondedores) se pudessem comparar. Não se encontraram diferenças entre os grupos no que diz respeito a idade, fatores de risco e história clínica, excetuando quanto ao género. Assim, de forma a ultrapassar a elevada taxa de não resposta e as diferenças entre géneros, foram efetuados mais telefonemas para se obter uma resposta de pelo menos 300 homens e 300 mulheres. Por último, e a fim de ultrapassar o possível viés de resposta, os resultados de prevalência foram ajustados à população alvo10.

Antes de os resultados deste estudo BOLD estarem disponíveis, a prevalência oficial da DPOC em Portugal era de 5,34%, com base num estudo efetuado em 20026. Os dados do BOLD para Lisboa (Portugal) mostraram valores de prevalência da DPOC mais elevados (14,2%). Até esta data, todos os projetos e planos de ação relacionados com a DPOC tiveram por base os valores de prevalência anteriores, traduzindo portanto uma subestimação do real impacto desta doença.

Uma vez que as metodologias utilizadas nos 2 estudos (estudo de 2002 e estudo atual) foram diferentes, os seus resultados não são comparáveis14. No que diz respeito ao estudo de 2002, alguns aspetos metodológicos inviabilizam esta comparação. Efetivamente, neste estudo a população abordada foi diferente, tendo sido restritiva relativamente ao intervalo etário, ao critério de diagnóstico usado para diagnosticar e estadiar a DPOC (sem realização de espirometria pós-BD) e também no que diz respeito às equações de referência utilizadas.

Comparando os nossos resultados com outros estudos BOLD internacionais concluímos que a prevalência portuguesa da DPOC foi inferior à de alguns países2,8,16–19, ainda que semelhante à prevalência noutros países da Europa como a Alemanha (13,2%)20 e a Suécia (16,2%)21. Estas diferenças podem ser atribuídas a diferentes hábitos tabágicos das populações estudadas ou possivelmente a outros fatores de risco, não analisados neste manuscrito e que necessitam de investigação adicional (p. ex. exposição ocupacional a biomassas ou poluição do ar).

Neste estudo foram usadas as equações NHANES III para estimar a prevalência da DPOC estadio ii+ de forma a permitir comparações com outros países. No entanto, convém salientar que a escolha adequada das equações é uma questão controversa e pode influenciar as estimativas obtidas.

Nos nossos resultados verificou-se que a prevalência da DPOC aumenta com a idade, mostrando-se mais elevada acima dos 70 anos. De notar que com o aumento da idade a prevalência no sexo masculino é 2 vezes o valor da prevalência no sexo feminino para o mesmo grupo etário, refletindo provavelmente a prevalência de fumadores e o efeito cumulativo do tabaco ao longo dos anos. Tendo em conta que o estadio i+ da DPOC foi definido pelo critério fixo de uma razão FEV1/FVC < 0,7% e que esta razão diminui com a idade em indivíduos saudáveis22, os elevados valores de prevalência registados nos indivíduos mais velhos poderão significar que existe um sobrediagnóstico desta patologia, nos escalões etários mais elevados (47,2% no estadio i+ versus 17,2% no estadio ii+). Contudo, contra esta análise temos a apontar a constatação da mesma tendência de prevalência elevada da DPOC no estadio ii+ nos indivíduos mais velhos, ainda que menos pronunciada.

No sexo feminino e para uma carga tabágica de 10-20 UMA, a prevalência da DPOC encontrada para os estadios GOLD I+ e II+ foi exatamente a mesma (tabela 4), o que significa que na amostra em estudo não houve participantes do sexo feminino com FEV1/FVC < 0,7 e FEV1 > 80% do valor previsto. Apesar de pouco prováveis, estes dados foram os encontrados, tendo sido verificados e reconfirmados.

Conforme constatado noutros estudos8,15,18–20, verificou-se também uma associação positiva de prevalência crescente com o aumento da carga tabágica, sugerindo que os hábitos tabágicos são um importante fator de risco para o desenvolvimento da doença12. Acima de 20 UMA a prevalência da DPOC duplicou (27,4 versus 14,2%), o que representará certamente um maior impacto na utilização de recursos de saúde e custos associados23.

Outro ponto importante deste estudo foi a estimativa da prevalência de 17,9% de fumadores atuais em adultos portugueses com mais de 40 anos. Estes resultados estão em concordância com a prevalência oficial (17,2%) obtida através do Inquérito Nacional de Saúde 2005/200624. Os valores mais elevados de prevalência de hábitos tabágicos registaram-se no grupo etário (40-49 anos) das mulheres mais novas, o que, no que diz respeito a projeções para o futuro aponta para um aumento da DPOC no sexo feminino, e também para a necessidade crescente de abordar os adolescentes e as mulheres jovens nas campanhas de cessação tabágica. Relativamente aos não fumadores, registaram-se valores inesperadamente elevados de prevalência da DPOC (9,2%), o que pode sugerir um sobrediagnóstico associado ao diagnóstico espirométrico. Ainda assim, uma prevalência da DPOC de 4,3% no estadio ii+ parece apontar para a existência de outros fatores de risco que devem vir a ser investigados (p. ex. exposição a biomassas em zonas rurais, infeções do trato respiratório na infância, história de tuberculose). Por outro lado, para alguns indivíduos, estes valores elevados de prevalência podem também estar associados a asma com remodelação das pequenas vias aéreas8. Resultados semelhantes foram descritos noutros países5.

O achado de valores mais elevados de prevalência da DPOC em indivíduos sintomáticos comparativamente à prevalência da DPOC na população geral era esperado12, devendo alertar os médicos dos cuidados de saúde primários para a necessidade de realizar espirometrias em doentes sintomáticos.

Neste estudo encontrou-se uma grande discrepância entre a presença de obstrução das vias aéreas definida pelos critérios GOLD e a prevalência de diagnósticos médicos prévios à realização da espirometria. No total, apenas 6,3% dos participantes referiram diagnóstico médico prévio de DPOC, tendo-se registado 14,2% de casos com DPOC estadio GOLD I+. Esta diferença mostra-se de maior dimensão se tivermos por base o nível de concordância entre o diagnóstico médico prévio de DPOC e o diagnóstico obtido por espirometria. Na realidade apenas 13,2% dos diagnósticos efetuados com base na espirometria coincidiam com a referência ao diagnóstico prévio (subdiagnóstico). Estes resultados estão de acordo com os resultados de Espanha em que apesar de uma eventual diminuição da prevalência da DPOC se continuam a verificar elevados níveis de subdiagnóstico25–27. Além disso, no nosso estudo, 61,2% dos casos reportados pelos participantes como tendo diagnóstico prévio de DPOC o mesmo não se veio a confirmar após a realização da espirometria (sobrediagnóstico). Estes dados revelam, claramente, um elevado nível de erro no diagnóstico e a urgência em aumentar o conhecimento dos médicos sobre o diagnóstico da DPOC e a necessidade de aumentar o recurso à espirometria, particularmente em indivíduos sintomáticos.

A prevalência estimada de 14,2% demonstra que a DPOC é uma doença comum na região de Lisboa. Os elevados valores de prevalência da DPOC encontrados, associados a uma elevada proporção de doença subdiagnosticada, salientam não só a importância da sensibilização para a DPOC que deve ser dirigida aos profissionais de saúde, mas também a necessidade de aumentar a utilização da espirometria no âmbito dos cuidados de saúde primários.

Apesar de a idade e os hábitos tabágicos permanecerem como os fatores de maior risco para a DPOC, deverão ser investigados, em estudos futuros, outros fatores de risco que possam contribuir para a presença desta patologia em não fumadores.

O projeto BOLD em Portugal foi conduzido pela Sociedade Portuguesa de Pneumologia em colaboração com o Centro de Coordenação sediado no Imperial College, Reino Unido, e foi patrocinado pela Boehringer Ingelheim e pela Pfizer.

O projeto BOLD em Portugal foi conduzido pela Sociedade Portuguesa de Pneumologia em colaboração com o Centro de Coordenação sediado no Imperial College, Reino Unido, e foi patrocinado pela Boehringer Ingelheim e pela Pfizer.